CONSULTORIOS DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

H.C.N°: _______________ CONSECUTIVO N°: ___________ FECHA: 14-08-2020

NOMBRE DEL CONSULTANTE: __Gloria_______________________
NOMBRE DEL CLIENTE: No refiere_______________________________________
TIENE SEGURIDAD SOCIAL ___No refiere ___ CUAL
__________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIAS LLAMAR A: __________________________________________________
TELÉFONOS: No refiere__________________________________________________________________
TERAPEUTA: Geraldine Gomez, Nataly Galindo e Ingrid Urrego PREGRADO_X_ POSGRADO__
SEMESTRE 5
SUPERVISOR: _Eyde Frank Sanchez________________________________________________________

1. MOTIVO DE CONSULTA: Versión inicial del cliente o consultante.

*Problemas de tipo: Personal __x_ Conyugal ___ Parental ___ Fraternal ___ Familia extensa ___ Otro ___
¿Cuál? ________________________________________________________________________________
Descripción del motivo de consulta en palabras del cliente o consultante:
Gloria no “encaja” con las otras personas del hogar y ha presentado ‘’conductas problemáticas,
especialmente autoagresiones’’ y en algunas ocasiones se mostró ‘’agresiva’’ hacia los demás.
Gloria tiende a “encerrarse en sí misma” y le cuesta relacionarse con los demás. ________

2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA SIGNIFICATIVOS

PARA LA COMPRENSIÓN DEL CASO (Colocar un * al lado de los datos del consultante identificado).

NOMBRE Y APELLIDO ROL CON EDAD ESTUDIOS OCUPACIÓN ESTADO CIVIL LUGAR DE CONVIVE
C.I NACIMIENTO CON C.I
AÑOS

Gloria * 15 SEC IN No refiere Soltera No refiere *

No refiere Hermano No No No refiere No refiere No refiere NO

refie refiere
re

ROL: Relación de esta persona con el consultante identificado.

ESTUDIOS: MNE: menor no escolar. AN: analfabeta. PREESC: preescolar. PR: primarios.
SEC. IN: secundarios incompletos. SEC COM: secundarios completos.
UNI. IN: universitarios intermedios o incompletos. UNI. COM: universitarios
completos.
OCUPACIÓN: HOGAR. EMP. EST: empleado estable. EMP. INES: empleado inestable (sin
contrato). TRA. IND: trabajador independiente. ESTUD: estudiante. JUB: jubilado
 o retirado. DES: desempleado o sin ocupación definida. MNT: menor
no trabajador.
ESTADO CIVIL: Soltero, casado, viudo, SEP: separado. UL: unión libre. MS: madre soltera.
LUGAR DE NACIMIENTO: Anotar nombre de la ciudad, si es capital del departamento; si nació en Municipio
o en zona rural; o del país si es extranjero.
CONVIVE: Anotar SI convive o NO con el consultante identificado.

3. GENOGRAMA:

4. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO

4.1 Estado actual (Análisis sincrónico):

Gloria pasa mucho tiempo leyendo un libro infantil que encontró en la sala de espera. Su voz es
plana y monótona. No es capaz de responder a preguntas sobre el libro y cuando se le interrumpe
empieza a darse golpes en las piernas con sus puños. Se mueve de un lado para otro. Al principio
mantiene contacto visual con el examinador, pero no presta atención a todo lo que pasa a su
alrededor. No hace absolutamente nada, no responde a los intentos de hacerla jugar con otros
juguetes, como por ejemplo, muñecas. Algunas veces repite una frase concreta en un tono
monótono, “blum, blum”._________________________________________________________________
4.2 Historia (Análisis diacrónico):
El embarazo y el parto de Gloria fueron totalmente normales. Sus padres empezaron a preocuparse
cuando vieron que a los dos años de edad la niña no hablaba; el desarrollo motor se retrasó.
Pensaron que a lo mejor era sorda, pero estaba claro que no podía serlo porque se atemorizaba
cuando oía el ruido de una lavadora. Desde muy pequeña, Gloria ha vivido ensimismada y siempre
reaccionaba con desagrado cuando se hacían algunas restauraciones y mejoras en la casa. No ha
tenido lazos estrechos con sus padres. A la edad de 4 años Gloria continuaba sin hablar pero poco
tiempo después empezó a hacerlo, solo que no empleaba el lenguaje para comunicarse, sino que
repetía frases una y otra vez, a pesar de que daba la sensación de que no entendía nada. Mostraba
algunas conductas repetitivas como mover el cuerpo y la
cabeza_____________________________________________________________________
5. FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA ACTUAL:
Desde muy pequeña, Gloria ha vivido ensimismada y siempre reaccionaba con desagrado cuando se
hacían algunas restauraciones y mejoras en la
 casa_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________

6. EXAMEN MENTAL
6.1 Aspecto general y conducta Coopera Sí ___ No _X_
Atuendo __________________________________ Sincero Sí _X_ No ___
Higiene corporal ____________________________ Hostil Sí X_ No ___
Mirada y expresión La sostiene al inicio de la terapia Reticente Sí ___ No _X_
Posturas __________________________________ Abierto Sí ___ No _X_
Temeroso Sí _X_ No ___

6.2 Lenguaje
Lenguaje incoherente __X__ Prolijidad ___ Auto referencia ___
Lenguaje claro – coherente ______ Perseverancia ____ Inconsecuencia ___
Lenguaje escaso __X__ Inconsecuente ____ Incoherente __X__
Observaciones: ________________________ Neologismos _____ Balbuceo __X__
_____________________________________ Tartamudeo _____
_____________________________________

7. ANTECEDENTES PERSONALES:
7.1. Antecedentes Somáticos:
Gloria a los 2 años de edad no hablaba, desarrollo motor retrasado. A la edad de 4 años empieza a hablar
pero sin emplear lenguaje para poder comunicarse, mostraba algunas conductas repetitivas al mover el
cuerpo y la cabeza________________________________________________________________________

7.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

Gloria tiende a "encerrarse en si misma", presentando una conducta agresiva y autolesiva, la cual consiste en
golpearse repetidamente las piernas y morderse las manos. Presenta anomalías en su registro
encefalográfico___________________________________________________________________________

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:

7.1. Trastornos somáticos relevantes:

No refiere.
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7.2. Antecedentes de trastornos psíquicos:

No refiere.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

8.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual:
 No tiene lazos con sus padres debido a que fallecieron, y no tiene comunicación con
su único hermano. Actualmente convive con los cuidadores de su hogar comunitario.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

8.2. Cantidad y calidad de relaciones sociales:

Gloria no encaja con las otras personas del hogar, presenta conductas problemáticas y agresivas hacia los
demás.__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja:

No refiere __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios:

No refiere_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

9. OTRAS OBSERVACIONES:
Gloria no juega con las muñecas y no presta atención de lo que hay a su alrededor_____________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. RESUMEN MOLTIMODAL DE ÁREAS IMPLICADAS:

10.1. ÁREA COGNITIVA

Preocupaciones más frecuentes que generan molestias:

Ausencia de sus padres y hermano.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Conciencia y modelo de enfermedad del consultante y/o familia (Locus de control):

Sus cuidadores del hogar comunitario son conscientes de que la consultante identificada necesita un
tratamiento acorde a sus necesidades y por ese motivo deciden traerla a consulta.
____________________________________________________________________________________

Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razón de ello.

Presenta autolesiones no suicidas (morderse, golpear sus piernas), su actitud ante la vida es ser una persona
ensimismada y que tiene poca relación con los demás integrantes del grupo por lo que denota una baja
confianza y seguridad en sí
misma.__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (terrores nocturnos, pesadillas,

alucinaciones, delirios…):

No refiere
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 Autovaloración y satisfacción personal: aspectos más positivos y negativos de sí mismo (físicos y
psicológicos):

No refiere ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sueños y/o metas a futuro:

No refiere
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a
desarrollar y el papel que le corresponde):

No refiere
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

10.2. ÁREA AFECTIVA:

Estado de ánimo más frecuente y principales desencadenantes de ira:

Su estado de ánimo más frecuente es la ira ya que constantemente la exterioriza consigo misma y con las
demás personas de su círculo._________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado:

Su conducta autolesiva y agresiva generalmente aparecía cuando se producían cambios en sus actividades
rutinarias________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cómo suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira…) y a quién:

Presenta conductas problemáticas, especialmente autoagresiones y en algunas ocasiones se mostró agresiva

hacia los demás integrantes del hogar comunitario.
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10.3. ÁREA SOMÁTICA:

Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses:

No refiere
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas:

No refiere
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 Enfermedades actuales: diagnóstico y tratamientos en curso:
No refiere
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Sensaciones y molestias corporales:

No refiere
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Satisfacción y problemas sexuales:

No refiere
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10.4. ÁREA CONDUCTUAL:

Cómo suele afrontar sus dificultades (estilo de afrontamiento):

Afrontamiento improductivo ya que busca autoagredirse mordiéndose o con golpes en sus piernas, por lo
tanto es impulsivo lo que refiere una disregulación conducta y disregulación emocional (ira). Tiene
interacciones sociales difíciles ya que prefiere evitar tener contacto con otras personas y cuando lo tiene los
ha agredido en algunas ocasiones.

Hábitos que desearía aumentar o disminuir:

No refiere.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Actividades más gratificantes y desagradables para el paciente:

Entre los cambios más desagradables están los cambios en su rutina, escuchar sonidos muy fuertes como
por ejemplo el sonido de la lavadora puesto que este tipo de sonidos la indisponen desde su infancia.
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

11. ESPIRITUALIDAD:

Creencias religiosas:

No refiere
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Significado de la vida:

No refiere
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. DIAGNÓSTICO INICIAL:

12.1 DSM IV:
 Eje I
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Eje II
____________________________________________________________________________________

Eje III
____________________________________________________________________________________

Eje IV
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Eje V
____________________________________________________________________________________

12.2 DSM V:

Trastorno Mental
____________________________________________________________________________________

Código
CIE -9- MC________ CIE-10- MC ____
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Especificación de gravedad actual

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

13. PROCESO TERAPEÚTICO

13.1. PRIMERA SESIÓN

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA SEGÚN CONCEPTO DEL TERAPEUTA
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

13.2. HIPÓTESIS ACERCA DE CÓMO SE MANTIENE EL PROBLEMA, en relación con el

funcionamiento familiar y/o del C.I:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 13.3. ESTRATEGIA GENERAL PARA EL MANEJO DEL CASO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________

13.4. PRONÓSTICO
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

SUPERVISOR___________________________ TERAPEUTA ________________________________

T.P. _________________

Geraldin Gomez 3220161081

Ingrid Urrego 3220141107
Nataly Galindo 3220172066