ANEXO 3

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE

SISTEMA DE GESTIÓN SST CVA.SST.FOR.009
PROYECTO: "MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA OYÓN - AMBO, SECTOR I: Versión: 01
OYÓN - DESVÍO CERRO DE PASCO" Fecha: 01.04.2019
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE Página: 1 de 5

Incidente N° Potencial de pérdidas Accidente incapacitante

Supervisor que genera el reporte Teodoro Manuel Huamancusi Quispe
"Mejoramiento De La Carretera Oyón - Ambo, Sector I: Oyón - Desvío
Proyecto
Cerro De Pasco"
Área Seguridad y salud ocupacional
Fecha 28/09/2019
Hora 14:30 p.m.
Lugar Km 168+500.
Nombre y apellido accidentado/operador/involucrado
ANDRES RAFAEL AVILA
Empresa CLJ

Ocupación OPERADOR DE CARGADOR FRONTAL

DNI 001410312 (NACIONALIDAD VENEZOLANA)

Experiencia en el Proyecto 2 meses
Experiencia total 2 años
En el área de trabajo del botadero DM9 el colaborador Andrea Rafael
En el área de trabajo (botadero DME9 PROG 168+500) Al promediar
las 2:30 PM, el mencionado colaborador se procedía a realizar los
trabajos de Movimiento de tierra (zarandeo) con el equipo cargador
frontal- en la cual al estar aparentemente estar retrocediendo luego de
realizar el vaceado del lampón a la zaranda, es que se vuelca el equipo
en mención, y el colaborador sale de expulsado de forma abrupta
despedido por la cabina e impacta en el suelo, ocasionándole la fractura
Descripción del evento
expuesta de la pierna seguido de hemorragia.
Un compañero que se encontraba aproximadamente a 50 metros
procede a auxiliarlo y realizar las llamadas respectivas al área médica.
El colaborador en mención es evacuado a la unidad de emergencia de
la mina (uchuchacua) recibiendo la atención y siendo evacuado a la
ciudad de huacho por la complejidad del accidente.
Se realizará el reporte de investigación en el plazo establecido según
procedimientos.
Descripción de la pérdida Seccionamiento de la extremidad inferior derecho (pierna)
Días de descanso médico probables
Costo probable de la pérdida
Probables causas inmediatas En proceso de investigación
Probables causas básicas En proceso de investigación
Primeros auxilios, evacuación a la unidad medica de la Mina Uchucchaccua y de
allí en una ambulancia al Hospital Regional de Huacho.
Acciones inmediatas

Comentarios :En investigación.

CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO

CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO