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Fecha de Radicación
NIT. 800.251.440-6 D
0 D
4 M
2M0 A
2 A
0 A
2 A
0
CÓDIGO 005, República de Colombia - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
I - DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite A. Afiliación 2. Tipo de Afiliación - Cotizante o Cabeza de Familia B. Colectiva D. De Oficio 3. Régimen A. Contributivo
A. Individual X
B. Reporte de Novedades - Beneficiario o Afiliado adicional C. Institucional B. Subsidiado
X X
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Código
A. Cotizante X B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente X B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)
A. AFILIACIÓN
II - DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
perez lopez oscar eduardo
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7. Tipo de documento de identidad 8. Número del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de
X nacimiento
CC 16848230
Femenino Masculino D
0 D
5 M
0 M
1 A
1A9 A
8 A
4
III - D ATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Tipo F N M Condición T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso Base de Cotización - IBC
sura porvenir
18. Residencia Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
transversal 29 # 25-57 apto 301 3777742 3194075099 ospe25@hotmail.com
Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento
Urbana Rural
Cali X valle del cauca
IV - DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de identificación 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de Aportante o Pagador
(A registrar por la E.P.S.)
indra colombia ltda N I T 830013774-1
39. Ubicación Dirección Teléfono Fijo Correo Electrónico Municipio / Distrito Departamento
X 7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16. Reporte del trámite de protección al cesante
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 18. Reporte de la calidad de Pensionado
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando
VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El Empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio
Tipo de documento de identidad Número del documento de identidad 71. Firma del funcionario
Observaciones:
Nombre y documento de identidad del ejecutivo comercial Sello de radicación Sticker procesamiento
C.C. No.