FICHA DE EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL

PRE EMPLEO - PERIODICA - DE RETIRO

1. DATOS PERONALES
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA NACIMIENTO
LATERALIDAD
EDAD
GENERO
ESTADO CIVIL

3. ANTECEDENTES GENERALES DE EXPOSICION LABORAL

No. EMPRESA PUESTO DE TRABAJO
1
2
3
4
5

EXPOSICION A CONTAMINANTES FISICOS

TRABAJO 1 TRABAJO 2 TRABAJO 3
No. CONTAMINANTE EPP CONTAMINANTE EPP CONTAMINANTE
1 TEMPERATURA TEMPERATURA TEMPERATURA
2 RUIDO RUIDO RUIDO
3 RADIACION IONIZANTE RADIACION IONIZANTE RADIACION IONIZANTE
4 RADIACION NO IONIZANTE RADIACION NO IONIZANTE RADIACION NO IONIZANTE
5 VIBRACION VIBRACION VIBRACION
EXPOSICION A CONTAMINANTES QUIMIOS EXPOSICION A PELIGROS ERG
SI / NO EPP PELIGRO
1 MOVIMIENTOS REPETITIVOS M. SUPERIOR
2 LEVANTAMIENTO MANUAL DE CARGAS
3 TRANSPORTE DE CARGAS
4 EMPUJE Y TRACCION DE CARGAS
5 POSTURA FORZADA

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1 QUIRURGICOS
2 MEDICOS
3 TRAUMATOLOGICO
4 GINECOLOGICO
5 ALERGICOS

6. EXAMEN MEDICO
1 CRANEO
2 OJOS
3 OIDOS
4 CUELLO
5 PARRILLA COSTAL
 6 CORAZON
7 PULMON
8 ABDOMEN
9 COLUMNA
10 MIEMBRO SUP. E INF.
11 PIEL

7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ESPIROMETRIA
AUDIOMETRIA
HEMATOLOGIA
PERFIL DE LIPIDOS
HECES
ORINA

8. OBSERVACIONES

9. CERTIFICADO APTITUD LABORAL

APTO PARA LABORAL NO APTO PARA LABORAL APTO CON RESTRICCIONES

X
ION MEDICA OCUPACIONAL REVISION
PERIODICA - DE RETIRO ULTIMA REVISION
2. DATOS DE LA EMPRESA
CODIGO
EMPRESA
SECTOR PRODUCTIVO
AREA / PROCESO
PUESTO DE TRABAJO
FECHA EVALUACION

ES GENERALES DE EXPOSICION LABORAL

DE TRABAJO AÑO INGRESO AÑO EGRESO ACTIVIDADES

CION A CONTAMINANTES FISICOS

TRABAJO 3 TRABAJO 4 TRABAJO 5
EPP CONTAMINANTE EPP CONTAMINANTE EPP
TEMPERATURA TEMPERATURA
RUIDO RUIDO
RADIACION IONIZANTE RADIACION IONIZANTE
RADIACION NO IONIZANTE RADIACION NO IONIZANTE
VIBRACION VIBRACION
EXPOSICION A PELIGROS ERGONOMICOS
TRABAJO 1 TRABAJO 2 TRABAJO 3 TRABAJO 4 TRABAJO 5

5. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
SI / NO TIEMPO
FUMA
BEBE ALCOHOL
DROGAS

6. EXAMEN MEDICO
XAMENES COMPLEMENTARIOS
TEST ISHIHARA
ELECTROCARDIO
RADIOGRAFIA
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ELECTROLITOS

8. OBSERVACIONES

RTIFICADO APTITUD LABORAL

DESCRIPCION
RESTRICCIONES