VERIFICACION ESTADO DE SALUD

Lugar: __________________________ Nombre:______________________________________________ Semana DD MM AA AL DD MM AA

Trabajo a realizar: __________________________________________________________________________________________________________________

Fecha:
Iten LISTA DE VERIFICACION SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 Dispone de permiso de trabajo para realizar la actividad

2 Cuenta con los EPP adecuados para la Actividad

3 Cuenta con Certificado de Competencias para trabajo en espacio Confinado/Alturas

4 Cuenta con examen de Aptitud medica con énfasis en la actividad a desarrollar

Se encuentra con alguna dolencia física, si la respuesta es si favor especificar en

5
observaciones

6 Tiene algún problema de tipo emocional el día de hoy

7 Presenta alguna situación que le genere estrés

8 La noche anterior descanso cómodamente

9 Su alimentación es adecuada

10 Padece de Hipertensión Arterial NO Controlada

11 Padece de Diabetes o hipoglicemia No controlada

12 Padece de Claustrofobia (fobia a los espacios cerrados)

13 Padece de Fobia a las Alturas

14 Padece de Enfermedades Neurológicas (Convulsiones, Vértigo, Epilepsia)

Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastornos de salud relacionados con el calor

15
(calambres, síncope)

Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastorno Osteomuscular activo (Calambres,

16
Lumbagos)

17 Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastornos del equilibrio (Mareo, Vértigo)

18 Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastornos del sueño (Insomnio, hipersomnia)

19 Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastorno auditivo (Hipoacusia, sordera)

20 Antes de iniciar la actividad ha tenido Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda

Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastorno Visual (Miopía, astigmatismo,

21
hipermetropía)

Antes de iniciar la actividad ha tenido Trastorno respiratorio (Asma , Dificultad

22
respiratoria)

23 Antes de iniciar la actividad ha tenido Nauseas vómito

Antes de iniciar la actividad ha consumido de medicamentos, alcohol y/o droga

24 Psicoactiva que afectan los órganos de los sentidos, capacidad de reacción vigilado
función neuromuscular hasta
Firma Ejecutor:
Nota: Si alguna de las preguntas de la 10 a la 24 anteriormente nombrada es marcada como SI, no se autoriza dar inicio a la actividad

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA ACTIVIDAD

Yo ___________________________________________ identificado con Cedula de Ciudadanía _________________________, Manifiesto que desarrolle el cuestionario anterior
a conciencia y estoy en adecuadas condiciones físicas, emocionales y con capacidad para desarrollar la actividad de:_________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:

Ejecutor de la Actividad:_____________________________________________ Supervisor HSE:________________________________________