INFORME

PSICOPEDAGOGICO

I. DATOS PERSONALES

Nombre (s) :
Edad :
Sexo :
Fecha de nacimiento :
Escolaridad :
Nombre de la madre :
Nombre del padre :
Centro Educativo :
Referido por :
Fecha de la Evaluación :
Evaluador (a) :

II. MOTIVOS DE CONSULTA:

III. BREVE HISTORIA DE LA SITUACION O CASO PARTICULAR:

III. CURVA VITAL:

IV. PRUEBA (S) APLICADA (S):

V. CONDUCTA DE (LA) ENTREVISTADO (A) DURANTE EL PROCESO DE

EVALUACIÓN:
VI. DATOS ARROJADOS POR LA (S) PRUEBA (S) ADMINISTRADA (S):

Área física

Area Mental/Psicológica/Emocional:

 Personalidad
 Psicoemocional

Área socio familiar

 Dinámica familiar
 Socialización

Área escolar
 Historia escolar
 Interacción con sus maestros(as)
 Interacción con Directores
 Interacción con sus pares/compañeros (as) de clase

Área de aprendizaje
 Adaptación a la curricular de formación
 Competencias curriculares
 Estilo de aprendizaje
 Dificultades de aprendizaje:
 Intereses y aptitudes
 Orientación vocacional
 Capacidades motrices
 Capacidades cognitivas
 Necesidades educativas
 Motivación y hábitos de estudio
 Nivel de Inteligencia

VII. ANALISIS DE LOS DATOS:

VIII. CONCLUSIONES
IX. RECOMENDACIONES:
Para la familia:
Para el centro escolar:
 Para el (la) maestro (a):

Nota:
Los datos contenidos en el presente informe son de estricta confidencialidad. Dicha información solo deberá
ser utilizada por personas debidamente entrenadas en el ejercicio de la Psicología y solo podrá ser revelada
cuando exista un consentimiento por escrito de la persona evaluada. Es un documento exclusivo para
manejo del (la) profesional de la conducta asignado (a) al mismo y conocimiento del (la) paciente sobre
los resultados de su proceso de evaluación. La divulgación del contenido del mismo es penada por la ley,
por lo que no tienen autorización de conocerlo familiares, profesionales o autoridades competentes, solo
cuando exista un peligro inminente para la persona evaluada o para terceros. Art. 15 y 16, cap. 111 del
Código de Ética y Disciplina del CODOPSI y conforme a la Ley No. 22-01.