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Formato Entrevista Clinica
Formato Entrevista Clinica
Px: __________________
PRIMERA ENTREVISTA
FECHA: _________________________
2. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________
MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .
TELEFONO: __________________________
3. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA
3
4. MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?
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______________________________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________ .
5. CUADRO CLINICO
4
5.1 FACTORES DESENCADENANTES:
FACTOR
DESCRIPCION
ASOCIADO
FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD FISICA
5
5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)
Autovaloración:
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Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
MARTES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
MIERCOLES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
JUEVES_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
VIERNES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
SABADO______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
DOMINGO_____________________________________________________________________________________________________
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7. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA ADULTEZ
ADOLESCENCIA 13
INFANCIA NIÑEZ 35
a 18
ASPEC 0-6 6-12
JUVENTUD 18-35
TOS
Salud Física
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Rasgos de
personalidad
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8. CONCLUSIONES
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCION
Dimensión principal ¿Por qué se genero? ¿Por qué se
Relación entre los Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, antecedentes mantiene?
diferentes Técnicas,
históricos. Factores
problemas sugerencias, etc.
involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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8.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIÓN ¿Por qué se
Dimensión principal genero? ¿Por qué se
Relación entre Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene?
los diferentes Técnicas,
antecedentes Factores
problemas sugerencias, etc.
históricos. involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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9.1 PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)
PLAZO PLAZO
ESCENARIO 1
FACTORES TENDENCIAS -CORTO ESCENARIO 2 -CORTO
(LO MAS
RELEVANTES -MEDIANO (EN EL MEJOR -MEDIANO
PROBABLE)
-LARGO DE LOS CASOS) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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9. 2 PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)
PLAZO
ESCENARIO 3 ESCENARIO 4 PLAZO
FACTORES RECURSOS -CORTO
(Lo ideal a lograr con (lo mínimo que -CORTO
RELEVANTES POSITIVOS -MEDIANO
psicoterapia) se espera lograr -MEDIANO
-LARGO
con psicoterapia) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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10. ANALISIS SEMIOTICO
o ASPECTO CORPORAL:
Complexión, edad que corresponde al aspecto físico, gesticulación, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uñas
limpias, etc.
o ARREGLO PERSONAL:
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo,
conversador, contacto visual, expresión facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura
cómoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de
manos, forma de sentarse
o DESCRIPCION GENERAL:
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o NIVEL DE EMPATIA:
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ASPECTO CORPORAL ANALISIS SEMIOTICO.
ESTILO DE VESTIR
BIEN REGULAR MAL
DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL
ALIÑO NIVEL DE EMPATIA
EXCELENTE
ARREGLO PERSONAL MUY BUENO
BUENO
CUIDADO DESCUIDADO REGULAR
CABELLO
MALO
UÑAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR AGRADABLE DESAGRADALE
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LENGUAJE
Precipita en sus
Contacto visual
respuestas
Expresión facial
Silencios concuerda con
mensaje verbal
Palabras
Aumento de voz
rebuscadas
Calo Voz baja
Gesticulación Conversador
Bostezo
INTERPRETACION GENERAL:
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ENTREVISTO:
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