Como en la mayoría de los departamentos de radioterapia, la del Instituto Oncológico Nacional

utiliza un Sistema de Planeamiento de Tratamiento (SPT) para calcular la distribución de dosis

resultantes y determinar el tiempo del tratamiento. Los datos para cada bloque escudo deben
ser introducidos al SPT separadamente. El SPT permite un máximo de cuatro bloques escudo
por campo para ser tomados en cuenta cuando se calculan los tiempos de tratamiento y
distribución de dosis. Los Bloques escudos son usados para proteger los tejidos sanos de
pacientes que son sometidos a radioterapia en el Instituto, como una práctica normal.
Para satisfacer la petición de un oncólogo de radiación de incluir cinco bloques en el campo,
en agosto del 2000 el método de digitalización de bloques escudos fue cambiada. Se encontró
que era posible introducir los datos al SPT para múltiples bloques escudos juntos como si
fueran un solo bloque, así superando aparentemente las limitaciones de cuatro bloques por
campo.
Como fue descubierto más tarde, aunque el SPT aceptó la introducción de los datos para
múltiples bloques escudos como si fuera un bloque sencillo, al menos en una de los métodos
en que fueron introducidos los datos a la computadora dio un resultado que indicó un tiempo
de tratamiento sustancialmente más largo del que debiera. El resultado fue que los pacientes
recibieron una dosis proporcionalmente más alta que la prescrita. El protocolo del tratamiento
modificado fue utilizado por 28 pacientes que fueron tratados entre agosto del 2000 y marzo
de 2001 por cáncer de próstata y cáncer cérvico.
El protocolo modificado fue utilizado sin una prueba de verificación, por ejemplo un cálculo
manual del tiempo de tratamiento en comparación con el tiempo de tratamiento calculado por
la computadora, o la simulación de tratamiento por irradiación de agua fantasma y midiendo la
dosis alcanzada. Al ser los tiempos de tratamiento el doble de los requeridos para un
tratamiento correcto, el error no fue notado. Algunos síntomas tempranos por exposición
excesiva fueron notados en algunos de los pacientes irradiados. Sin embargo, no se dieron
cuenta de la seriedad con la consecuencia de que la exposición accidental pasó desapercibida
por varios meses. La continua aparición de estos síntomas, sin embargo, llevaron
eventualmente a que la exposición accidental fuera detectada. Esto fue en marzo de 2001.
En mayo del 2001, el gobierno de Panamá solicitó ayuda bajo los términos de la Convención
sobre asistencia en el caso de un accidente nuclear o emergencia radiológica. Como
respuesta, la Agencia Internacional de Energía Atómica envió un equipo compuesto de cinco
médicos y dos físicos a Panamá para realizar una evaluación médica y dosimétrica de la
exposición accidental y una evaluación médica del pronóstico de los pacientes afectados y su
tratamiento. El equipo fue complementado con un físico de la Organización Panamericana de
la Salud (OPS), también a solicitud del gobierno de Panamá.
Las exposiciones accidentales en el Instituto Oncológico Nacional en Panamá fueron muy
serias. Muchos pacientes sufrieron de efectos de radiación severa debido a una dosis
excesiva. Tanto la morbilidad como la mortalidad han incrementado significativamente. Esta
series de exposiciones accidentales son únicas. En terapias de radiación previas,
exposiciones accidentales que resultaban en mortalidad implicaban dosis excesivas de 30-
50% más de lo prescrito. No hay informes previos de exposiciones accidentales donde la
dosis utilizada sea de 50-100% por encima de la dosis de radioterapia prescrita en todos los
pacientes afectados tratados en la región pélvica.
El informe de la Agencia Internacional de Energía Atómica fue consistente con el informe
realizado por investigadores locales. Se encontró que el equipo de radioterapia estaba bien
calibrado y trabajaba correctamente. El error estaba en la entrada de los datos, utilizando un
protocolo no validado para introducir más bloques escudos, lo que resultó en el incremento de
la dosis en el tratamiento. La mayoría de los pacientes expuestos han muerto, algunos debido
a la radiación, otros por el estado avanzado del cáncer. El gobierno de Panamá acordó
compartir urgentemente las conclusiones del informe para ayudar a prevenir accidentes
similares. Los físicos del Instituto Oncológico Nacional involucrados fueron llevados a juicio
por los familiares de los pacientes.