PERMISO PARA TRABAJO SEGURO DE ALTURAS EN OBRA Código: 262-SSTA-PG-02-F-01

SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE Versión: 1

GESTIÓN DE RIESGOS Y MEJORA CONTINUA Fecha: 25/09/2018

OBRA: AREA ESPECIFICA DEL TRABAJO:

FECHA DE INICIO: HORA: ACTIVIDAD:

FECHA DE CIERRE: HORA: ALTURA APROXIMADA (M):

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

VERIFICACIÓN ENTRENAMIENTO, ESTADO DE SALUD Y PLAN DE RESCATE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DESCRIPCION
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El personal que va a realizar el trabajo cuenta con el certificado de aptitud para
trabajo en alturas vigente?
Todo el personal que va a realizar el trabajo cuenta con afiliación vigente al sistema
de seguridad social?
Los Trabajadores Afirman no estar consumiendo actualmente medicamentos que
causen sueño, ejemplo: antigripales?
Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud y
condiciones físicas aptas?

Los Trabajadores aseguran no sufrir de epilepsia, mareos o vértigo?

Los trabajadores manifiestan no sufrir de miedo a las alturas (acrofobia)?

Las personas que van a realizar el trabajo están entrenadas en trabajo en alturas?

Se tiene definido y divulgado el Análisis de Trabajo Seguro (ATS)?

Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y

precauciones a seguir en la realización de la tarea?

Fue comunicado el plan de rescate de alturas a los ejecutantes del trabajo?

EPP Y EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS (Marcar con X solo los que apliquen)
EPP MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
1. CASCO CON BARBUQUEJO 10. ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

2. GAFAS DE SEGURIDAD 11. ARNES CUERPO COMPLETO

3. GUANTES ANTIDESLIZANTES 12 FRENO MECANICO COMPATIBLE

4. PROTECCION RESPIRATORIA 13. ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO

5. PROTECCION AUDITIVA 14. TIE OFF

6. CAMISA MANGA LARGA 15. ANCLAJE FIJO
7. BOTAS DE SEGURIDAD 16. ANCLAJE PORTATIL
17. GANCHOS Y MOSQUETONES (BLOQUEO
8. LINEA DE VIDA
AUTOMATICO)
9. ESLINGA EN Y 18. LINEA DE TRABAJO

OTROS: 19. LINEA DE RESCATE

RECOMENDACIÓN: Las herramientas y materiales deben ser izadas por medio de cajas de herramientas con cuerdas, evite lanzar objetos, mantenga las herramientas aseguradas, no se exceda
con equipo innecesarios, suba única y estrictamente lo que necesite

Se requiere de permisos adicionales? Trabajo en espacios confinados Trabajos con energías peligrosas Trabajo en caliente

De ser así, diligenciar el formato que aplique para el trabajo seleccionado.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
INSPECCIÒN DEL AREA DE TRABAJO Y EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Antes del trabajo se efectuó la charla diaria, Se inspeccionaron los equipos de
protección personal antes de ser usados?
El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados
del trabajo a realizar?
Todos los elementos de protección personal estan certificados?
Se dispone de portaherramientas o manilas diferentes a la línea de vida, para subir o
bajar los elementos de trabajo?
Las condiciones atmosféricas (lluvia, tormenta eléctrica, vientos fuertes) permiten
realizar este trabajo?
Se demarcó y se señalizo el área de trabajo con cintas, avisos, conos u otros
elementos para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas?
De ser requerido el sitio donde se realizará el trabajo tiene instalada línea de vida
vertical - horizontal y se verifica que esta no presente desgaste, uniones ni nudos?

El área de trabajo se encuentra debidamente iluminada?

Se verifico el lugar donde se realizaran los trabajos y existe una distancia segura
entre las líneas eléctricas energizadas y los equipos o herramientas a utilizar de
acuerdo con lo establecido en las normas RETIE?
Se cuenta con un sistema de comunicación y equipo necesarios para actuar en caso
de emergencia?
Los colaboradores conocen y verifican los posibles puntos de anclaje y estos
cumplen con la resistencia requerida para cada uno?
 SISTEMAS DE ACCESO, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA LA TAREA
Extintores Escalera tipo tijera Andamio certificado Otros, Cuales?:

Elementos para delimitación Escalera extensibles Gruas con Canasta

Elementos de Señalización Escaleras Fijas Kit Lava Ojos

Equipos de Comunicacón Elevadores Kit Ambiental
Botiquin Canasta Detector de gases

1. 4.

HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA ACTIVIDAD 2. 5.

3. 6.
APROBACIÓN EJECUTORES (Certifico que he entendido las condiciones y acepto la responsabilidad sobre este trabajo, así mismo no ejecutare otra actividad diferente a la aquí
especificada)

FIRMA DIARIA DE LOS EJECUTORES

NOMBRE DEL PERSONAL EJECUTOR

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APROBACIÓN EMISORES : Confirmo que el área de trabajo ha sido planeada y revisada, y se encuentra en optimas condiciones de seguridad para la ejecución de la labor.

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS CARGO: SUPERVISOR / RESIDENTE DE OBRA

CEDULA: CEDULA:

FIRMA: FIRMA:

Si durante la vigencia del presente permiso, se desmejoran las condiciones de seguridad de cualquier elemento o de los ítems verificados, el permiso carecerá de validez y el
colaborador deberá solicitar uno nuevo y será responsabilidad del mismo, notificar sobre cualquier situación que desmejore las condiciones anteriormente descritas.