ESC. ART. 123 PROFR.

LAURO AGUIRRE
TURNO MATUTINO FOLIO: _______
CLAVE: 28DPR0276Q
CICLO ESCOLAR 20 ______ - 20 _______
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO (A) COMO APARECE EN EL ACTA DE NACIMIENTO
_______________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________ CURP: _______________________________________

AÑO QUE CURSARÁ: ______ GRUPO: _______ REPETIDOR_____ CURSO KINDER: ______ CUANTOS AÑOS? ________
TACHE LA LINEA QUE SEÑALE CON QUE MANO ESCRIBE EL NIÑO DERECHA___________ IZQUIERDA________
¿CUENTA CON SERVICIO MEDICO? _____________ ¿CUAL?__________________________________________________
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD FRECUENTE? _______ ¿CUAL? _____________________________________________
A QUE MEDICAMENTO ES ALERGICO? _____________________________________________________________________
TIPO DE SANGRE _________________ ALTURA ____________________ PESO ____________________________________
¿SU HIJO(A) REQUIERE ATENCION DE USAER? SI _________ NO ________
EN CASO DE HABER RESPONDIDO QUE SI PODRIA EXPLICAR BREVEMENTE LA SITUACION DE SU HIJO?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

¿A QUE FAMILIAR SE LE PUEDE LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA?

_________________________________________________________________TEL:__________________________________
DATOS DEL PADRE O TUTOR
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: _________________________________________________TEL: ______________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _______________________CURP DEL PADRE: _________________________________
ESCOLARIDAD ___________________________ CORREO ELECTRONICO ________________________________________
OCUPACIÓN: ____________________ LUGAR DE TRABAJO: __________________FICHA DE PEMEX: _________________
DATOS DE LA MAMA
NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________________ TEL.: ____________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO____________________________CURP DE LA MADRE: ___________________________
OCUPACIÓN:_____________________ LUGAR DE TRABAJO____________________ FICHA PEMEX:___________________
ESCOLARIDAD ___________________________ CORREO ELECTRONICO ________________________________________
DOMICILIO DONDE VIVE EL NIÑO:
______________________________________________________________________________________________________
CALLE NUMERO COLONIA CIUDAD C.P.
ENTRE QUE CALLES ESTA EL DOMICILIO DEL NIÑO: _________________________________________________________
ANOTE NOMBRE DE LA CALLE QUE ESTA POR DETRÁS DE SU CASA___________________________________________

OBSERVACIONES _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
 ESCRIBA EN EL SIGUIENTE CROQUIS LAS CALLES QUE ESTAN
ALREDEDOR DE SU CASA

DATOS DE SUS HERMANOS SI ESTÁN INSCRITOS EN ESTA ESCUELA:

GRADO_____ GRUPO: ______ NOMBRE______________________________________________

GRADO_____ GRUPO: ______ NOMBRE______________________________________________

RESPONSIVA

POR MEDIO DE LA PRESENTE HACEMOS CONSTAR QUE:

CONOCEMOS LA EDUCACIÓN QUE SE IMPARTE EN LA ESCUELA Y ACEPTAMOS LAS
EXIGENCIAS ACADÉMICAS, DISCIPLINARIAS Y ADMINISTRATIVAS QUE DETERMINEN
LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES Y ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DE
DICHA ESCUELA PARA LA FORMACIÓN DE NUESTRO (A ) HIJO (A).

NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR: ______________________________________

__________________________________________
FIRMA

CD. MADERO, TAM. A ________ DE _______________ DE 20 ______