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Anexo-Odontopediatria JLM PDF
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ANEXO ODONTOPEDIATRIA
PACIENTE Nº AFIL
O. Social: …………………………………………………………..…………..………………...……….…………F.Nac……..…………...…………..……………………….….
Nacionalidad.......................................................................Nº de Doc…………………………………..……………….. Tel………………………………..…...…………..
Domicilio (calle, núm., barrio, localidad): ………...................................................................................................................................................................................
Peso:..........................................................Talla:..........................................................Edad:..........................................años...........................meses……………….
Grado escolar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motivo de la consulta:…………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Actitud del niño: ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Actitud de los padres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Médico actuante: …………………………………………………………………………………………Tel.: ……...………………………………………………………………
Domicilio: ……………………….…………………………………………………………………Centro Asistencial:…………………………..…………………………………
EXAMEN BUCAL
TEJIDOS BLANDOS
LABIOS: Competentes: ……………………………………………
Incompetentes: ……………………...…………………
Lesiones: …………..………………..……………………
FRENILLOS: ………………………………..Normal Anormal
MUCOSA: Lesiones: ………………………………………………..
EMBARAZO Normal SI NO …….…………………... TEJIDO GINGIVAL: ………...………………………………………….
NACIMIENTO A término Prematuro Post-término LENGUA: Normal ……..…………………….………………..
PARTO Normal Césarea Fórceps Macroglosia ……………………….…………………
Geográfica……………………….……………………
ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO Escrotal ……………………….………………………..
Natural hasta cuando?………............................……….......... Glositis ……………………….………………………..
Artificial hasta cuando?………............................……….......... Observaciones: …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
NUTRICION Y DIETA
Comienzo de la alimentación mixta: ………………………………… TEJIDOS DUROS
Dieta actual del niño TIPO DE DENTICION: Primaria Mixta Permanente
Completa Incompleta por qué?........................................ Anomalías de Número
………………………………………………………………………….. Supernumerarios …………………………………………….
Momentos de azúcar...................................................................... Agenesias ………………………………………….
Qué tipo de azúcar consume?........................................................
Anomalías de Tamaño
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS Macrodoncia ………………………………………….
Tuvo experiencia odontológica previa? SI NO Microdoncia ………………………………………….
Recibió información de medidas preventivas? SI NO
Han seguido las instrucciones y medidas impartidas Anomalías de la Estructura
por su odontólogo? SI NO Hipoplasia ………………………………………….
Por qué?………..………….............................................................. Hipocalcificación ………………………………………….
Usa pasta dentífrica? SI NO cuál?................................... Pigment. Endógena ………………………………………….
Cuántas veces se cepilla al día? 1 2 3 4 Pigment. Exógena ………………………………………….
Usa otro elemento de higiene oral? SI NO
cuál?.......................................................................................... Anomalías de Forma
Recibió baño de flúor? SI NO frecuencia?.................... Dientes Fusionados ………………………………………….
Dientes Germinados ………………………………………….
HABITOS Dientes Conoides ……………………………………….
Succión: chupete SI NO Otros ………………………………………….
cuándo?.....................................hasta qué edad? …………….
Digital SI NO hasta qué edad? ………………… LESIONES ADQUIRIDAS DE LOS TEJIDOS DUROS:
Mamadera SI NO hasta qué edad? ………………… traumatismos dentarios SI NO cuál?...................................
Otros objetos SI NO cuáles? ……………………………… …………………………………………………………………………...
Deglución atípica SI NO
Interposición lingual SI NO
02
Temporarios
REFERENCIAS
ROJO: Trabajos realizados
AZUL: Trabajos a realizar
: SELLADOR
: CORONAS
DIAGNOSTICO*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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* El diagnóstico incluye derivación a: ……………………………………………………………………………………………….
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………..
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Firma del representante legal Aclaración DNI Firma y sello del Profesional