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ANEXO ODONTOPEDIATRIA

PACIENTE Nº AFIL

O. Social: …………………………………………………………..…………..………………...……….…………F.Nac……..…………...…………..……………………….….
Nacionalidad.......................................................................Nº de Doc…………………………………..……………….. Tel………………………………..…...…………..
Domicilio (calle, núm., barrio, localidad): ………...................................................................................................................................................................................
Peso:..........................................................Talla:..........................................................Edad:..........................................años...........................meses……………….
Grado escolar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motivo de la consulta:…………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Actitud del niño: ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Actitud de los padres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Médico actuante: …………………………………………………………………………………………Tel.: ……...………………………………………………………………
Domicilio: ……………………….…………………………………………………………………Centro Asistencial:…………………………..…………………………………

GENOGRAMA IRN (insuficiente respiración nasal) SI  NO 

Fonación Correcta  Incorrecta 

EXAMEN BUCAL
TEJIDOS BLANDOS
LABIOS: Competentes: ……………………………………………
Incompetentes: ……………………...…………………
Lesiones: …………..………………..……………………
FRENILLOS: ………………………………..Normal  Anormal 
MUCOSA: Lesiones: ………………………………………………..
EMBARAZO Normal SI  NO  …….…………………... TEJIDO GINGIVAL: ………...………………………………………….
NACIMIENTO A término Prematuro  Post-término  LENGUA: Normal  ……..…………………….………………..
PARTO Normal Césarea  Fórceps  Macroglosia ……………………….…………………
Geográfica……………………….……………………
ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO Escrotal ……………………….………………………..
Natural  hasta cuando?………............................……….......... Glositis ……………………….………………………..
Artificial  hasta cuando?………............................……….......... Observaciones: …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
NUTRICION Y DIETA
Comienzo de la alimentación mixta: ………………………………… TEJIDOS DUROS
Dieta actual del niño TIPO DE DENTICION: Primaria  Mixta  Permanente 
Completa  Incompleta  por qué?........................................ Anomalías de Número
………………………………………………………………………….. Supernumerarios …………………………………………….
Momentos de azúcar...................................................................... Agenesias ………………………………………….
Qué tipo de azúcar consume?........................................................
Anomalías de Tamaño
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS Macrodoncia ………………………………………….
Tuvo experiencia odontológica previa? SI  NO  Microdoncia ………………………………………….
Recibió información de medidas preventivas? SI  NO 
Han seguido las instrucciones y medidas impartidas Anomalías de la Estructura
por su odontólogo? SI  NO  Hipoplasia ………………………………………….
Por qué?………..………….............................................................. Hipocalcificación ………………………………………….
Usa pasta dentífrica? SI  NO  cuál?................................... Pigment. Endógena ………………………………………….
Cuántas veces se cepilla al día? 1 2 3 4 Pigment. Exógena ………………………………………….
Usa otro elemento de higiene oral? SI  NO 
cuál?.......................................................................................... Anomalías de Forma
Recibió baño de flúor? SI  NO  frecuencia?.................... Dientes Fusionados ………………………………………….
Dientes Germinados ………………………………………….
HABITOS Dientes Conoides ……………………………………….
Succión: chupete SI  NO  Otros ………………………………………….
cuándo?.....................................hasta qué edad? …………….
Digital SI  NO  hasta qué edad? ………………… LESIONES ADQUIRIDAS DE LOS TEJIDOS DUROS:
Mamadera SI  NO  hasta qué edad? ………………… traumatismos dentarios SI  NO  cuál?...................................
Otros objetos SI  NO  cuáles? ……………………………… …………………………………………………………………………...
Deglución atípica SI  NO 
Interposición lingual SI  NO 
 02
Temporarios
REFERENCIAS
ROJO: Trabajos realizados
AZUL: Trabajos a realizar

: SELLADOR

: CORONAS

Permanentes X : elemento a extraer, extraído

ó ausente
T : elemento traumatizado

DIAGNOSTICO*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
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* El diagnóstico incluye derivación a: ……………………………………………………………………………………………….

PLAN DE TRATAMIENTO PRESUNTIVO:

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Aparatología requerida: ……………………….……………………………………………………………………………………...
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Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………..
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Firma del representante legal Aclaración DNI Firma y sello del Profesional