MUNICIPALIDAD DE

CAÑADA DE GOMEZ

PLANILLA DE REGISTRO DE TEMPERATURA CORPORAL

Resolución Nº 41/2020 – Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
DNU Nº 297/2020 – Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio

Método: a distancia, sin contacto corporal

Elemento de Medición: Termómetro Digital Infrarrojo

SECTOR DE TRABAJO: ………………………………………………………………………..

PUESTO DE TRABAJO: ………………………………………………………………………..

CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL

Fecha Hora Agente Temperatura Corporal (ºC) Observaciones

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Firma y sello de Responsable
MUNICIPALIDAD DE
CAÑADA DE GOMEZ

DECLARACION JURADA
Resolución Nº 41/2020 – Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
DNU Nº 297/2020 – Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio

APELLIDO:
NOMBRE:
DNI:
LUGAR DE RESIDENCIA:
TELEFONO DE CONTACTO:
CORREO ELECTRONICO:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DONDE TRABAJA

RAZON SOCIAL:
DOMICILIO:
TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:

CUESTIONARIO DE INTERES
¿Ha viajado al exterior en los últimos 14 días? SI NO
¿A qué lugar ha viajado?
¿Ha estado en contacto con viajeros? SI NO
¿Cuándo ha estado en contacto con viajero En caso que la respuesta anterior sea afirmativa
¿Actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas?
Fiebre SI NO Perdida de gusto y/u olfato SI NO
Tos SI NO Presenta manchas en el SI NO
cuerpo
Dolor de garganta SI NO Síntomas gastrointestinales SI NO
Problemas para respirar SI NO ¿Cuáles
?
¿En su familia hubo personas que han tenido alguno de éstos síntomas en los
SI NO
últimos 14 días?

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Firma del trabajador/a
ACLARACION: ……………………………….
DNI: ……………………………………………