FORMATO HISTORIA CLINICA PSICQUIATRICA

Clase de Psicopatología

Docente Msc. Dra. Romana I. Perdomo

1. Datos generales del paciente

a. Nombre completo: incluir nombres con apellidos.
b. Edad en años y meses
c. Lugar y fecha de nacimiento
d. Nivel de escolaridad
e. Estado civil
f. Religión
g. Profesión y/o oficio
h. Lugar de residencia
i. Persona que acompaña al paciente
j. Persona que brinda la información.
k. Fecha de elaboración de la historia clínica.
2. Síntoma principal: este dato se escribe entre comillas. Ejemplo:
¨dolor de cabeza¨, aquí se coloca entre comillas porque es
exactamente como lo dice le paciente.
3. Historia de la enfermedad actual (HEA): se describe cada
síntoma expresado anteriormente, con términos médicos
(técnicos).
Ejemplo: refiere cefalea frontal de 2 meses de evolución localizado
en región parietal derecha sin irradiación, sin exacervantes, cede
con analgésicos.
4. Funciones orgánicas generales (FOG). Aquí se realiza un cuadro
comparativo : antes – actual- correlación; para poder establecer
una diferencia o cambio en los hábitos. Y se coloca aumentado-
disminuido.
Apetito
Sueño
 Micción
Sed
Defecación

5. Revisión por órganos aparatos y sistemas (ROAS)

Cabeza: niega exostosis, niega hundimiento, ectoparásitos
Cuello: niega adenopatía, niega masas, niega deformidad
Tórax: niega trauma, niega dolor, niega deformidad
Cardiaco: niega soplos, niega dolor precordial, niega deformidad
Mamas: niega asimetría, niega dolor, niega masas.
Pulmonar: niega disnea, niega fatiga, niega ruidos patológicos
Abdomen: niega dolor, niega masas, niega visceromegalia
Pelvis: niega dolor, niega trauma, niega asimetría
Miembros superiores e inferiores: niega deformidad, niega trauma,
niega equimosis, petequias, hematomas.
6. Antecedentes personales
Historia pre- postnatal
a. Embarazo: investigar si fue hijo deseado, enfermedades sufridas
durante gestación.
b. Parto: condiciones del parto, normal, inducido, cesárea, fórceps
c. Datos del recién nacido: lloro al nacer, si necesito maniobras de
resucitación.
d. Lactancia: si recibió pecho materno o de otro tipo ejemplo:
formula lácteas u otro. Tiempo que recibió lactancia materna.
e. Desarrollo psicomotor: investigar a que edad sostuvo la cabeza,
se sentó, gateo, camino, empezó a decir las primeras palabras
f. Rasgos del desarrollo del niño: edad de control de esfínter
vesical, anal, actitud de los padres sobre estos hechos. Consultar
sobre chuparse los dedos, onicofagia, pesadillas, tics.

Antecedentes de abuso, violencia y problemas con la justicia

a. Abuso y violencia: investigar por maltrato recibido por parte de sus
padres u otras personas, seducciones, caricias y posible violación.
b. Problemas con la justicia: preguntar si él o familiares han sido
acusados, detenidos, o presos.
c. Personalidad previa: en síntesis cuál es su conducta habitual.
(depresivo, irritable, alegre, estable)

7. Historia sexual: se recomienda hacerlo al final de la historia

clínica, se toma en cuenta la edad del paciente, situación cultural.
investigar a que edad inicio su actividad sexual, si han sido
satisfactoria, número de parejas sexuales a la fecha de la
entrevista.
8. Antecedentes familiares: describir al padre, madre, hermanos,
hijos, cónyuge sobre los siguientes puntos; ocupaciones,
escolaridad, hábitos, enfermedades
9. Familiograma: es la descripción de la dinámica familiar es decir
las relaciones entre ellos por medio de símbolos. Ver esquema.
10.Examen mental general. Para realizarlo de manera óptima es
necesario que le paciente colabore y comprenda las pruebas.
Este examen incluye:
a. Aspecto y actitud del paciente: describir género, edad aparente
y cronológica, raza, estado nutricional, estado de salud,
vestuario, e higiene personal.
b. Actitud general: señale si es llevado a la fuerza a la entrevista, si
es cooperador, indiferente, evasivo, jocoso, servicial, dinámico,
hostil, retraído, dramático.
11.Conciencia. Se evalúa mediante la escala de Glasgow; se debe
escribir cada uno de sus ítems. Escala completa.
12.Atención. Su funcionamiento depende del estado de conciencia,
los posibles trastornos son: inatención, distractibilidad,
perseveracion, inatención unilateral, extinción sensorial. Esta se
puede aplicar al solicitarle al paciente que dibuje un círculo, o un
triángulo.
Pruebas : 12.1 prueba de los días de la semana. Valor normal de 1
minuto. Igualmente se evalúa el esfuerzo mental
 12.2 prueba de los meses dela año, valor normal de 1
minuto y esfuerzo mental. Es importante medir el
tiempo, en el que realiza la prueba en segundos.
13.Orientación. se evalúa en tres esferas: tiempo, lugar, persona y
espacio.
Orientación en tiempo : ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué
fecha estamos? ¿En qué año estamos?
Orientación en lugar: ¿Dónde estamos en este momento?
¿Cómo se llama este lugar? ¿En qué ciudad estamos?
Orientación en persona : alopsiquica: ¿Quién soy yo? ¿Quién es la
persona que esta aca? Autopsiquica: ¿cuál es su nombre? ¿Cuántos
años tiene? ¿Qué religión tiene?
Orientación en espacio corporal. ¿Cuál es su mano izquierda? ¿Cuál
es su mano derecha?
Orientación en espacio geográfico: preséntele al paciente un
croquis del mapa de Honduras y que le localice los siguientes
departamentos: Choluteca, Cortes, Islas de la Bahía.
En estas pruebas se evalúa el esfuerzo mental.
14.Memoria: se evalúa memoria inmediata o a corto plazo así
como la memoria antigua, remota o a largo plazo.
Pruebas para evaluar la memoria a corto plazo
a. Prueba de dígitos. Posibles errores: omisión, transposición,
inserción. Se le aplica batería de dígitos, con calificación
máxima de 15 al final de la prueba.
b. Prueba de pares de palabras, ejemplo:
Casa………………………………………..florero
Camisa……………………………………sombrero
Árbol………………………………………naranja
Rio………………………………………….nube. Una vez terminada de leer
las 4 palabras de la columna de la izquierda espera 5 segundos
para cada respuesta
 Pruebas para evaluar memoria a largo plazo, se le realiza
pregunta sobre hechos o sucesos que involucra un aprendizaje
previo y temas que sean de conocimiento general.
a. Enumere los departamentos del país
b. Describa los límites del lago de yojoa
c. Mencione los ríos de Honduras
d. Mencione los nombres de algunos periódicos de Honduras
Se considera importante medir el esfuerzo mental del paciente
15.Percepción. Es la elaboración psíquica que se hace de las
sensaciones por lo tanto son sometidas a interpretación y
análisis.
Trastornos que pueden presentarse con la percepción:
alucinaciones, ilusiones, hiperpercepcion, hipo percepción.
16.Conducta Motora. Trastornos que se pueden encontrar son:
ecolalia, tics, obediencia automática, ecopraxia, manierismo, hipo
actividad, hiperactividad, entre otros.
17.Afectividad: se evalúa y describe si el paciente presenta:
depresión, ansiedad, euforia, irritabilidad, eutimia, distimia.
18.Pensamiento: evalúa trastorno como: taquilalia, bradilalia,
bloqueo del pensamiento, verbigeracion, disgregación,
neologismo, incoherencia, fuga de ideas, ideas sobrevaloradas,
ideas delirantes.
19.Lenguaje: la comprensión del lenguaje oral se evalúa pidiéndole
al paciente que señale objetos ejecute actos o que conteste
preguntas que solo requieran respuestas de * si* * no *.
20.Escritura: esto depende mucho del nivel educativo y de la
demanda ocupacional. Le dicta una frase o una oración.
21.Nomia. Que es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer
sus nombres. Se evalúa pidiendo al paciente ¿cómo se llama
esto?, y ¿Su uso? mientras le señala objetos. Mínimo 3
22. Examen neurológico- Valoración de los pares craneales.
23. Fotos del paciente con el entrevistador (usted) realizando las
diferentes pruebas; como evidencia de su trabajo.
 24.Anexos. Aquí se agrega los dibujos o pruebas aplicadas al
paciente, con puño y letra del mismo.

Consideraciones:
 Con la anterior historia clínica no se pretende establecer un
diagnóstico clínico presuntivo, sino el poder conocer el abordaje de
una historia clínica psiquiátrica completa.
 Es importante seleccionar una persona, con quien pueda tener la
libertad de realizar esta entrevista, y que de manera espontánea
colabore con usted en la realización de la misma hasta el final.
 La historia clínica debe ser manuscrita.
 Se califica presentación física: orden, aseo, secuencia lógica, y letra
legible.