SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD CONSULTA EXTERNA
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN, TRATO ADECUADO Y DIGNO CONCENTRADO
Sección I Datos del Establecimiento. For mato FI/II CE-C
Nombre del Establecimiento: _________________________________________
CLUES del Establecimiento: ___________________________
Institución: _________________________

Estado: _________________________ Municipio: _____________________________________ Localidad:_________________________________

Fecha: _________________ Periodo a reportar: □ Enero - Abril □ Mayo - Agosto □ Septiembre - Diciembre Area: □ Rural □ Urbano

En este formato se va a completar la información de los usuarios encuestados por: □ El Aval Ciudadano (AC) □ El Monitor Institucional (MI) Establecimiento Acreditado Si □ No □

1. Ingrese el total de cada hoja que haya utilizado para el levantamiento de las encuestas en la columna correspondiente.
INSTRUCCIONES:
2. En la columna "Gran Total" realice la sumatoria de los totales de cada fila.
CONCENTRADO DE INFORMACIÓN
Total Total Total Total Total Total Total Total
Sección II Entr ev istados Respuestas Gr an Total
Hoja 1 Hoja 2 Hoja 3 Hoja 4 Hoja 5 Hoja 6 Hoja 7 Hoja 8

a) Matutino

b) Vespertino
Turno de atención
c) Nocturno

d) Jornada Especial

a) Mujer
Sexo
b) Hombre

a) Seguro Popular

b) IMSS

c) IMSS Prospera

d) ISSSTE
Tipo de Seguridad Social: e) SEDENA

f) SEMAR

g) PEMEX

h) DIF

i) Otro

a) Paciente
El entrevistado es:
b) Acompañante

a) Menor a 16 años

b) Entre 16 y 24 años
Edad del entrevistado: c) Entre 25 y 44 años

d) Entre 45 y 65 años

e) Mayor a 65 años
Respuestas
Sección III P r eguntas
entr ev istados

a) Sí
¿Durante su visita a la unidad lo
1
atendieron con respeto?
b) No

a) Personal Médico

b) Personal de Enfermería

c) Personal de Recepción
d) Personal de Archivo
Clínico
e) Personal de Trabajo
Social
f) Personal de Laboratorio
Seleccione el personal que no lo
1.1 g) Personal de Rayos X
atendió con respeto
h) Personal de Farmacia

i) Personal de la Caja

j) Personal de Vigilancia
k) Personal del Módulo del
Seguro Popular
l) Personal de Vigencia de
Derechos
m) Personal del Módulo
de Incapacidades
(Solo aplica para hospitales) a) Sí

2 ¿El tiempo de espera para conseguir b) No

una cita con el especialista fue de
c) No aplica
cuatro semanas o más?

CE - C Versión 23/Nov/2017
 CONCENTRADO DE INFORMACIÓN

Total Total Total Total Total Total Total Total

Sección III P r eguntas Respuestas Gr an Total
Hoja 1 Hoja 2 Hoja 3 Hoja 4 Hoja 5 Hoja 6 Hoja 7 Hoja 8

a) Sí
¿El médico le dio la oportunidad de
hacer preguntas o comentar sus
3 b) No
preocupaciones respecto al motivo
por el que acudió a la consulta? c) No acudio a consulta
(pasar a la pregunta 13)

a) Sí
¿El médico le dio explicaciones fáciles
4
de entender?
b) No

a) Sí

¿Entendió usted cómo deberá tomar

5 b) No
los medicamentos?
c) No le recetaron
medicamentos

a) Sí

¿Entendió usted los cuidados que

6 b) No
deberá seguir en su casa?
c) No le mandaron
cuidados

El médico al decidir su tratamiento, a) Sí

7 ¿tomó en cuenta sus necesidades y
preocupaciones? b) No

a) Si

¿Dejó de asistir a alguna consulta por

8 b) No
no poder pagarla?
c) No cobran

¿En algún momento dejó de realizarse a) Sí

estudios o cumplir con su tratamiento
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(cirugía, rehabilitación) por no poder
b) No
pagarlo?

a) Sí
¿Dejó de tomar algún medicamento
10
por no poder pagarlo?
b) No

¿Considera que el médico pasó a) Sí

11 suficiente tiempo con usted durante
la consulta? b) No

a) Sí
Durante su visita a esta unidad
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médica, ¿tuvo dolor?
b) No

a) Sí
12.1 ¿Su dolor fue atendido?
b) No

a) Le dieron todos los que

le recetaron
b) Le falto alguno(s) de
En relación a los medicamentos que le los que le recetaron
13
recetaron: c) No se los dieron

d) No le recetaron
e) Tendrá que comprar
alguno(s)

a) Mucho (Satisfecho)
¿Qué tan contento (satisfecho) está
b) Regular (más o
14 con la calidad de la Atención Médica
menos satisfecho)
recibida?
c) Nada (Insatisfecho)

Sección IV Fir mas

Nombre y firma del Aval Ciudadano o Monitor Institucional Nombre y firma del Responsable del Establecimiento