AUTORIZACION DE TRABAJO NOCTURNO,DOMINICAL, FERIADO Y HORARIO

DM.SSOMA.RG.09
EXTENDIDO

Proyecto: UTP -HUANCAYO Rev. 00 10/1/2019

TRABAJO NOCTURNO TRABAJO DOMINICAL FERIADO HORARIO EXTENDIDO

EMPRESA: FECHA:
AREA: HORA DE INICIO HORA DE TERMINO
UBICACIÓN DEL TRABAJO:
TRABAJO A REALIZAR:

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA
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LISTA DE CONTROL SI NO N/A

1 Se encuentra con iluminacion adecuada en el area de trabajo
2 Se tienen permisos correspondientes para tareas especificas
3 Esta elaborado el AST de acuerdo a la actividad a realizar
4 Cuenta con los telefonos de sus jefes inmediatos
5 Se cuenta con sistema de comunicación en caso de emergencia

VEHICULO PLACA NOMBRE DEL CHOFER NUMERO DE TELEFONO

Ing. Responsable Contratista /Sub

contratista
Apellidos y Nombres Firma N° Telefono

Maestro o capataz Contratista /Sub

contratista
Apellidos y Nombres Firma N° Telefono

SSOMA Contratista/Subcontratista
Apellidos y Nombres Firma N° Telefono