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FICHA DE MATRÍCULA

I. DATOS DEL ESTUDIANTE


APELLIDO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
PATERNO
DSFSDF DFSF DSFDFSD CC M F

NACIMIENTO
DÍA MES AÑ LUGAR DPTO.
O
FGD DFGD
F F
EDA DSFSDF DISTRITO PAÍS
D
DNI NIVEL GRADO SECCIÓN
FDGDFGDFGDFGDFGDFGDGDFGD
FGDFGDFGDF
CONDICIÓN NO ( )
MÉDICA ESPECIAL SÍ ( ) Especifique:
_______________________________________
_____

DOMICILIO
LUGAR DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMEN
TO

II. DATOS DEL PADRE, MADRE O APODERADO


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
M F
NACIMIENTO
DÍA MES AÑO LUGAR DPTO.

EDAD DISTRIT PAÍS


O
DNI GRADO DE INSTRUCCIÓN

CONDICIÓN MÉDICA ESPECIAL NO ( )


SÍ ( ) Especifique: ____________________________________________

ACTIVIDAD ECONÓMICA
DOMICILIO
LUGAR DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NÚMERO DE CONTACTO FIRMA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO


M F
NACIMIENTO
DÍA MES AÑO LUGAR DPTO.

EDAD DISTRIT PAÍS


O
DNI GRADO DE INSTRUCCIÓN

CONDICIÓN MÉDICA ESPECIAL NO ( )


SÍ ( ) Especifique: ____________________________________________

ACTIVIDAD ECONÓMICA
DOMICILIO
LUGAR DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NÚMERO DE CONTACTO FIRMA

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