GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN
CIE 10: OI98.0

Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio.

I DEFINICIÓN
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crónica, que generalmente compromete
el aparato respiratorio, pero que puede afectar cualquier otro tejido u órgano del cuerpo humano.1
II ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Perú.2 La elevada
tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio3 explican
la frecuente asociación entre tuberculosis y gestación en mujeres jóvenes.4
La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisión
de la enfermedad al recién nacido y para resultados adversos, obstétricos y perinatales.
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infección de la
placenta o del aparato genital materno. Esta infección puede ser transmitida al feto.23
FRECUENCIA
Incidencia mundial: amplia distribución, se estima que un tercio de la población mundial está infec-
tada por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Perú, la asociación VIH/SIDA-TB notificada en el año 2005 representa el 1,9 % de la
morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probable-
mente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico tardío de tuberculosis.
III ETIOLOGÍA
Los agentes causales más comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y My-
cobacterium Boris (formas extrapulmonares).1
IV FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo o de protección están relacionados con las características de la persona:
su estilo de vida, el ambiente socioeconómico y político que la rodea y la respuesta social (acceso
a los servicios de salud).5
V CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO (CRITERIOS DX Y DE SEVERIDAD)
La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47 %), pérdida de peso (41 %)
y síntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30 %), aunque 20 % pueden ser asin-
tomáticas y tener estudios radiológicos anormales.23
Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopía (2 muestras seriadas de BK en esputo),
cultivo de secreciones.
La prueba radiológica estándar es la radiografía de tórax; con el empleo de un protector apropia-
do sobre la superficie del abdomen, la exposición del feto a la radiación es menor de 0,3 mrads.11, 12, 13
Los antecedentes epidemiológicos son referidos a contactos con pacientes o sospechosos
de TBC.
El PPD positivo en una gestante indica infección (exposición al germen).
Signos de alarma
Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.

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Complicaciones
TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis.
Diagnóstico diferencial
Neumonía aguda, infecciones sistémicas, asma, cardiopatías.
VI EXÁMENES AUXILIARES
PATOLOGÍA CLÍNICA
Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopías (BK) de DIAGNÓSTICO.
Cultivo de secreciones.
DE IMÁGENES
Radiografía de tórax.
DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS
La lectura del PPD por medio de la técnica de mantoux es el método más apropiado para estable-
cer la condición de infección tuberculosa, no produce efectos secundarios en la madre o el feto y
no está demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere durante la gestación.6-9, 10
VII MANEJO
PLAN TRABAJO
Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis son mu-
cho mayores que los derivados de la terapia.15, 16, 18 Con adecuado tratamiento, la mujer gestante
tiene un excelente pronóstico, al igual que la no gestante.16, 19, 20, 21 El Perú, por recomendación de
la OMS, ha incorporado la estrategia DOTS PLUS para el manejo de pacientes con TB MDR, con
el uso de fármacos de segunda línea.
LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN
El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En caso se presen-
te alguna complicación del bienestar materno fetal, la paciente deberá ser internada y contar con
tratamiento multidisciplinario.
TRATAMIENTO
Se aplican los siguientes esquemas de tratamiento:
Esquema uno: 2RHEZ/4R2 H2
Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida.
Duración: 6 meses. El tratamiento está dividido en dos fases; la primera de dos meses, con admi-
nistración diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados; y la segunda
de 4 meses, que se administra dos veces por semana solo con Rifampicina e Isoniacida. Está
indicado para:
–– Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
–– Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado
a infección VIH/SIDA.
Esquema dos: 2RHEZS - 1RHEZ / 5R2 H2 E2
Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recaídas o abandonos
recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se administran son: Estreptomi-
cina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duración: 8 meses. En la primera fase,
que es de 3 meses, el paciente recibirá todos los fármacos antes señalados de manera diaria, a
excepción de los domingos y feriados, durante los primeros dos meses de tratamiento; al tercero

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se excluirá la Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces
por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
Tratamiento de tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR)
La mejor opción para manejar la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero las personas con
TB no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión tera-
péutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, deno-
minado en el país esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento.
Esquemas de retratamiento individualizado TB MDR
Esquema aprobado por el CERI sobre la base de los resultados de la prueba de sensibilidad. Dicho
esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o
CERN para su decisión final. Tiene una duración aproximada de 24 meses.
Indicado en:
Personas con TB que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituber-
culosis de primera y/o segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.
Esquemas de retratamiento empírico para TB MDR
Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que la persona con tuberculosis recibirá hasta que
cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI
y/o CERN para su decisión final.
Todo paciente con indicación de retratamiento empírico para TB MDR debe ser evaluado directa-
mente por el Médico Consultor Intermedio, quien remitirá el caso al CERI del ámbito de la juris-
dicción correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para CULTIVO y
Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.
Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente:
–– El antecedente de fármacos previamente recibidos.
–– La prueba de sensibilidad del caso índice (TB MDR documentado).
–– El esquema de retratamiento recibido por el caso índice.
–– El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional.
Indicado en:
–– Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado.
–– Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas de
sensibilidad.
–– Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de
prueba de sensibilidad.
–– Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por
enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad.
–– Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso índice que recibió o recibe
retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con Prueba de Sensibilidad).
El esquema de retratamiento empírico se debe reajustar según el resultado de la Prueba de Sen-
sibilidad (PS) con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa presentación al CERI y CERN.
Esquemas de retratamiento estandarizado para tb mdr
Es un esquema de tratamiento transitorio, normalizado, que la persona con tuberculosis recibirá
hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Toda persona con tuberculosis con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR
debe ser evaluada directamente por el Médico Consultor Intermedio, quien remitirá el caso al CERI

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del ámbito de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para
cultivo y prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina, PAS.
Los aminoglucósidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y luego de manera
intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 6 cultivos mensuales
negativos consecutivos u ocho meses de tratamiento cronológico, a partir de la conversión.
Indicaciones:
Persona con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos y que no
cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia.
RECOMENDACIONES PARA CASOS DE TB MDR
Toda persona con tuberculosis que inicie un tratamiento para TB MDR debe seguir las siguientes
recomendaciones:
–– Pedir dos Cultivos de M. Tuberculosis (Cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar
el esquema de retratamiento.
–– Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del Caso Índice.
–– Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informa-
ción al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento.
–– El equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud será el responsable del segui-
miento de la Prueba de Sensibilidad.
–– Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso
al tratamiento.
–– Las personas con tuberculosis que concluyeron cualquier esquema de retratamiento para TB
MDR deberán ser seguidas por la estrategia (con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo
de 2 años: el primer año por lo menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
–– Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deberá ser presentado nueva-
mente al CERI o CERN, según corresponda.
–– Los expedientes de las personas con tuberculosis declarados de alta de retratamiento en
condición de fracaso por el consultor, deberán ser presentados al CERI y/o CERN.
–– Toda persona con tuberculosis en la que se decida prolongar el tratamiento individualizado por
más de 24 meses debe ser evaluada por el CERI y CERN.25
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Para prevenir la enfermedad se administra Quimioprofilaxis (administración de Isoniacida por 6
meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis pulmonar menor de 19 años sin evidencia de
la enfermedad. Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo.
EDUCACIÓN SANITARIA
La medida preventiva más eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presen-
tes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los
casos de Tuberculosis Pulmonar.
CRITERIOS DE ALTA
Adecuado bienestar materno fetal.
VIII REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
La paciente será contrarreferida al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el
motivo de referencia y se evidencie adecuado bienestar materno fetal.

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IX FLUXOGRAMA

Gestante
Sintomática Respiratoria

Criterios
• Clínicos
• Laboratorio
• Radiológico
• Epidemiológicos

BK NO
Seguimiento
Positivo

SI

Tramiento según
espera

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XI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1988; 35-109.
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XII ANEXOS
Tabla 1: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo
Ritmo de administración
Fármaco Categoría
Diaria Bisemanal
10-20 mg/kg/día 11-20 mg/kg/día
Isoniazida C
(Máximo: 300 mg ) (Máximo: 900 mg)
10-20 mg/kg/día* 10-20 mg/kg/día*
Rifampicina C
(Máximo: 600 mg) (Máximo: 600 mg)
15-30 mg/kg/día 50-70 mg/kg/día
Pirazinamida C
(Máximo: 2-2.5 g) (Máximo: 3 g)
Etambutol 15-25 mg/kg/día** 50 mg/kg/día B

Tabla 2: Dosificación de los fármacos de segunda línea

Fármaco Dosis diaria

Protionamida (Pt) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Ca)
Kanamicina (k) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Viomicina (V)
Ofloxazino 400 mg/12 horas
Ciprofloxacino 750 mg/12 horas
Clofazimina 100-200-300 mg/día
PAS 200-300 mg/día
Etionamida (Et) 15 mg/kg/día
Terizona (Tz) 15 mg/kg/día
Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/día
Tiacetazona 1,5 mg/kg/día

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