Reg-Ad-Acl-001 Reglamento Del Comite de Mortalidad v.002

CÓDIGO:
ÁREA ASISTENCIAL REG-AD-ACL-001

AUDITORIA CLÍNICA
FECHA DE APROBACIÓN
15/01/2014
REGLAMENTO DEL COMITÉ DE MORTALIDAD VERSIÓN: PÁGINA
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1. CAPITULO PRIMERO.
REFERENCIA NORMATIVA.
El comité de mortalidad está sujeto a las consideraciones organizacionales y legales las cuales
se mencionan a continuación:
RESOLUCIÓN 1445 DEL 2006 Sistema único de acreditación.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013.
Sistema único de habilitación. Se define que en las entidades de salud se realice el análisis de la
mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obstétrica, quirúrgica, perinatal y de urgencias
como elemento de control de riesgo de atención en salud aplicando una metodología uniforme
que permita determinar las causas que originan el fallecimiento de los pacientes, así como
proponer planes de mejoramiento que permitan evaluar los procesos al interior de la institución.
De igual forma se alinea con las directrices institucionales de análisis de morbi-mortalidad y

vigilancia epidemiologia.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
En IMAT ONCOMEDICA S.A. nos comprometemos con la seguridad de nuestros usuarios a

partir de la aplicación de prácticas seguras, barreras y controles, que minimicen la posibilidad de
ocurrencia de sucesos adversos durante la atención al igual que la intervención de los mismos.
2. CAPITULO SEGUNDO.
DEFINICIONES.
MORTALIDAD.
Mortalidad: Tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o
por una causa determinada.
MORBI-MORTALIDAD.
Morbilidad: es la proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.
Mortalidad: Tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o
por una causa determinada.)
¡SERVIMOS CON AMOR!

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.
Vigilancia es la recopilación, análisis, interpretación y difusión, en forma sistemática y constante,

de datos específicos sobre eventos de salud-enfermedad en una población para utilizarlos en la
planificación, ejecución y evaluación de la salud pública.
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en

evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
EFICACIA.
Es hacer lo necesario para alcanzar o lograr los objetivos deseados o propuestos.
TASA BRUTA DE MORTALIDAD HOSPITALARIA.
Es el total de defunciones en pacientes hospitalizados en un periodo determinado, su valor

esperado es del 5 por cada 100 egresos con un rango aceptable del 3 al 6 y permite conocer el
total de defunciones en pacientes hospitalizados en un periodo determinado.
TASA AJUSTADA DE MORTALIDAD HOSPITALARIA.
Se refiere a los fallecimientos que suceden después de 48 horas del ingreso de los pacientes a
la institución. Este indicador se considera más preciso que el anterior para valorar la calidad de
la atención.
MUERTE MATERNA.
Defunción de una mujer durante el embarazo, parto o durante los 42 días siguientes a la
terminación del embarazo, independiente del sitio (localización anatomo- fisiológica) y del tiempo
de duración de este, relacionada o agravada por el proceso mismo del embarazo, parto,
puerperio o la atención recibida durante estos procesos.
MUERTE MATERNA DIRECTA.

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Son la que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de

intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o de una cadena de acontecimientos
originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. Algunos ejemplos son
la eclampsia, el parto obstruido, el aborto séptico y la atonía uterina.
MUERTE MATERNA INDIRECTA.
Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una
enfermedad que surge durante el mismo, no debida a causas obstétricas directas pero si
agravada por los cambios fisiológicos del embarazo. Algunos ejemplos son las enfermedades
cardiovasculares, el VIH/SIDA, la anemia y el paludismo.
MUERTE MATERNA TARDIA.
E define como la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de
los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo.
MUERTE PERINATAL
Es la muerte del producto de la concepción entre la semana 22 de gestación o 500 gramos o

más de peso hasta los siete días de nacido.
MUERTE ASOCIADA A INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
Muerte ocurrida en un paciente que al momento del fallecimiento cursa con una infección
intrahospitalaria.
3. CAPITULO TERCERO.
OBJETIVOS.
Evaluar la calidad de la prestación del servicio a los usuarios, mediante el seguimiento, análisis y
evaluación de la causalidad de la mortalidad y establecer estrategias específicas para la
reducción, previsibilidad y evitabilidad como herramienta de mejora continua y de control del
riesgo.
Analizar la morbilidad en sus grados de severidad hacia la mortalidad, se relaciona con el tipo de
evento, los factores sociodemográficos, las características del prestador de servicios y la actitud
del paciente hacia la atención recibida.

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Reducir los índices de mortalidad general de la institución, determinando los factores causantes
o concurrentes en el hecho, que contribuyan a explicar la naturaleza de las muertes, si es posible
su previsibilidad y evitabilidad en la forma más objetiva posible; así como, contar con estadísticas
confiables y comparables de mortalidad hospitalaria ocurrida en la institución.
Estudiar la tasa de mortalidad NO esperada por servicios, en ningún caso ser un tribunal
sancionador ni tener finalidad punitiva. El análisis de una muerte tiene un enfoque proactivo, que
busca evitar que una situación similar tenga el mismo desenlace.
4. CAPITULO CUARTO.
INTEGRANTES DEL COMITÉ DE MORTALIDAD
Quedará integrado por los siguientes funcionarios y/o colaboradores que realicen las siguientes
actividades:
1. Director Médico.
2. Coordinador de Hospitalización, quien hace de secretario.
3. Coordinador de Cirugía
4. Coordinador de Urgencias
5. Coordinador de laboratorio
6. Coordinador de UCI
7. Coordinador Atención Cardiovascular.
8. Auditor Medico de Concurrencia.
9. Auditor Medico de Calidad.
10. Referente en Medicina Critica
11. Referente en Medicina Interna
12. Referente en Estadísticas Vitales.
Parágrafo primero: Podrán asistir como invitados, con voz, pero sin voto, profesionales médicos
o de otras especialidades de salud, o los asesores necesarios para dilucidar los temas
pertinentes, según el caso analizado.
Parágrafo segundo: Cada servicio está en la obligación de realizar análisis de la mortalidad
presentada, reportando la evaluación al Comité, según la metodología establecida por este.
El análisis de la muerte debe realizarse por un grupo interdisciplinario y preferiblemente con los
funcionarios que participaron en la atención del paciente y del responsable del programa, si la
causa de la muerte era objeto de un programa específico.

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5. CAPITULO QUINTO
FUNCIONES DEL COMITÉ.
Las funciones del comité de mortalidad de IMAT ONCOMEDICA S.A. son:

1. Analizar los casos dentro del marco en la cultura y los principios de la seguridad clínica
del paciente, como parte del conjunto de herramientas gerenciales para la búsqueda del
mejoramiento continuo de la calidad de la atención, con el enfoque integral de las
acciones seguras para la provisión de la atención, destacando los incidentes o eventos
adversos como oportunidades para el cambio.
2. Analizar en el contexto de no culpabilidad, de ningún modo la información y conclusiones
obtenidas en este comité serán sustento de procesos legales o disciplinarios, pues estas
son competencias de otras instancias o comités del sistema de garantía de calidad,
auditoria médica y las entidades de control del sistema.
3. Determinar una metodología homogénea de análisis de la información.
4. Evaluar, analizar y establecer recomendación relacionada con la mortalidad hospitalaria
y por servicios presentada en la institución de acuerdo con los protocolos existentes.
5. Evaluar las tasas de mortalidad hospitalaria y por servicios determinando cuales
eventos fueron posiblemente evitables y estudiar los factores desencadenantes.
6. Generar las estrategias de mejora orientadas a disminuir la mortalidad hospitalaria en
coordinación con las áreas misionales y administrativas.
7. Establecer recomendaciones para la toma de decisiones y ejecutar acciones inmediatas
que mejoren la atención hospitalaria, la referencia de los pacientes y con ello contribuir a
las tasas de mortalidad del país.
8. Disponer de un archivo donde se guarde con responsabilidad los expedientes con
numeración progresiva de cada caso de muerte hospitalaria.
9. Valorar la calidad del proceso asistencial que intervino con el fin de determinar las
posibles fallas que influyen en el análisis de mortalidad por servicios.
10. Participar de las actividades externas que sean a fin con la vigilancia epidemiológica de
las muertes con patologías de interés público.
11. Realizar seguimiento a todas los planes de mejoramiento implementados con el fin de
evaluar la eficacia de las acciones implantadas.

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6. CAPITULO SEXTO.
FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ.
FUNCIONES DEL PRESIDENTE:
1. Dirigir, controlar y evaluar el desempeño de las labores encomendadas al Comité.
2. Garantizar la asistencia de los miembros del Comité a las reuniones ordinarias y

extraordinarias.
3. Dar seguimiento a los planes de mejores que se definen en el comité.
4. Promover la elaboración de estadística para la determinación de los fenómenos y

tendencias de dicha mortalidad, así como de sus variaciones.
5. Preparar las recomendaciones y sugerencias técnicas decididas por el comité para la

corrección de los problemas detectados, en especial las muertes prevenibles.
FUNCIONES DEL SECRETARIO (A):
1. Citar por escrito a las reuniones a los miembros del Comité para reuniones ordinarias y
extraordinarias.
2. Recabar la información sobre la totalidad de los casos de las muertes que ocurran en la
institución para el análisis.
3. Elaborar las actas de todas las reuniones registrando las decisiones tomadas, tareas
asignadas e informes en general, debidamente aprobadas y suscritas por los miembros
del Comité, debiéndose procurar el archivo de las mismas.
4. Dar lectura de las conclusiones y recomendaciones que surgen en el comité anterior.
FUNCIONES DE LOS MIEMBROS:
1. Por la naturaleza de este Comité, se debe manejar una completa discrecionalidad, no

está autorizado divulgar datos en relación a un caso estudiado, ni puede formular

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responsabilidades personales, ni dar a conocer a personas ajenas los nombres de las

personas que intervinieron; su papel es estrictamente científico y confidencial.
2. Asistir mensualmente a las reuniones ordinarias o extraordinarias de trabajo para
analizar la información recibida de mortalidad.
3. Fomentar las buenas prácticas médicas a través de medicina basada en la evidencia y
las guías y protocolos de la institución.
7. CAPITULO SÉPTIMO.
DE LAS SESIONES DEL COMITÉ.
METODOLOGÍA A UTILIZAR en el Comité será la siguiente:
1. El análisis individual pretende evaluar puntos críticos específicos como oportunidades

para el mejoramiento a través de la historia clínica.
2. Se analizarán casos mensuales o semanales según la necesidad institucional,
realizando revisión de historias clínicas en presencia de los invitados y los integrantes
del comité.
3. Determinar las variables que provocaron las fallas en las barreras de seguridad y
establecer si el caso fue evitable o no.
4. Formular las oportunidades de mejora que resultan después de analizar los casos y
realizar seguimiento a las mismas con el fin de evitar que pueda presentar nuevamente
el evento, fortaleciendo las barreras de seguridad.
5. Seguimiento de estas acciones implementadas por el coordinador del servicio y por el
auditor clínico de calidad.
6. Evaluación de la efectividad de las mismas.
7. Criterios de priorización y selección de casos :
Se necesita identificar los servicios que presentan una mayor mortalidad de la esperada.
Las muertes intrahospitalarias de carácter judicial.
Los casos que generan reclamaciones.
En algunos casos, a propuesta individual de un servicio o institucional.
Mortalidad materna y perinatal. (Todas)
Menor de edad (< 15 años) muerte por leucemias. (Todos)
Muertes por infecciones intrahospitalarias.

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Metodología para el análisis:
1. Resumen cronológico de historia clínica y las atenciones relevantes, recibidas en todos

los servicios y niveles si se tiene documentación pertinente. Evitar las repeticiones, tratar
de resolver las incongruencias. Los resúmenes de las historias que se van analizar en el
comité deben llegar previamente a los integrantes mínimo 24 horas antes de la
evaluación de caso. La persona designada para presentar el caso, debe haberlo
estudiado previamente y tener la historia física para resolver inquietudes que surjan
durante la reunión.
Responsable: Referente de Estadísticas Vitales y Auditor Medico de Calidad.
2. Se integran todos los datos y se analizan en primer lugar las causas médicas básicas y
directa de muerte.
3. Analizar el caso por servicios y niveles si aplica, teniendo en cuentas las deficiencias en
la atención aunque algunas de ellas no hayan influido en la muerte.
Análisis con las metodologías de ¿Por qué? ¿Por qué? y ¿Cómo? ¿Cómo? Ver anexo 1;
la causa directa de la muerte, las causas relacionadas, y los antecedentes.
Responsable: Comité de Mortalidad Institucional.
4. Análisis de retrasos o demoras adaptado del método el camino para la supervivencia a

la muerte materna, descrito por la doctora Deborah Maine, de la Universidad de
Columbia, y adoptado por la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas . Ver
Anexo 2.
5. Definidas las causas médicas básicas y directas de muerte se definen las causas no
médicas de la muerte a partir de los factores determinantes identificados durante el
análisis y se determina su evitabilidad. Este es uno de los puntos más importantes del
análisis pues involucra un concepto proactivo y que debe entenderse en el contexto de
responder la pregunta: ¿Qué se puede hacer para prevenir que ocurran nuevas muertes
en circunstancias similares? Ver Anexo 3.
6. Revisar el diligenciamiento del Certificado de Defunción. Luego de analizar causa

directa (Fisiopatológicamente). Causa Básica (Patología base) Causa antecedentes.
Otros estados patológicos importantes. Evitabilidad.Ver Anexo 3.
Responsable: Referente de Estadísticas Vitales.

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7. Diseñar el plan de mejoramiento, seguimiento y cumplimiento del mismo, incluyendo la

evaluación y las consecuencias en caso de no obtenerse la mejoría. (Si Aplica)
8. CAPITULO OCHO.
DE LOS REGISTROS DEL COMITÉ.
Certificado de defunción. Formato de Metodología ¿Por qué, Porque? ¿Cómo, Cómo?. Formato
de Metodología de la ruta de la vida (4 Demoras). Metodología Análisis certificado defunción y
evitabilidad. Metodología Análisis muerte asociada a infección intrahospitalaria.
Acta de reunión del comité.
Lista de asistencia a reuniones.
Estos registros serán custodiados por el secretario o secretario del comité, serán de libre
consulta para los miembros del comité.
9. CAPÍTULO NUEVE.
DE LAS MODIFICACIONES.
El presente reglamento será modificado según el criterio de los integrantes del comité de
mortalidad, quienes propondrán sus puntos de vista, estas modificaciones serán concertadas con
el comité el pleno en una reunión dispuesta para ello.
10. CAPÍTULO DIEZ.
APROBACIÓN
En conocimiento del presente reglamento se avala lo dispuesto para el funcionamiento del

comité de Mortalidad de IMAT ONCOMEDICA S.A., en función de alta dirección se autoriza la
difusión y publicación del presente documento.

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Aprobado en la ciudad de Montería Enero de 2014.
Elaborado por:
_________________________
CLAUDIA GARCÍA RUÍZ.
Auditor Clínico de Calidad.
Aprobado Por:
_________________________
HUGO HERNÁNDEZ PRADO.
Director Médico.
Bibliografía:
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. Guías Integrales de Atención IV Edición. Dirección

Seccional de Salud de Antioquia. Oficina de Epidemiologia 1996. Páginas 290.
Modelos para el análisis de la mortalidad materna y perinatal: Camino para la supervivencia.

Secretaria de Salud. Municipio de Medellín. Octubre 2005. Páginas 133.
Lineamientos para el informe y análisis de muertes maternas y perinatales. Coordinación

Nacional de P y P Susalud EPS. 2006. Páginas 9.
Organización Panamericana de la Salud. Guías para la Vigilancia Epidemiológica de mortalidad

Materna. 1996
Secretaria Distrital de Salud. Alcaldía Mayor Bogotá D.C.Boletín Epidemiológico de las

infecciones intrahospitalarias del año 2007.
Secretaria de Salud. Alcaldía Mayor Bogotá D. C. Boletín Epidemiológico Distrital. 2004, 9(1-4):
Pág. 54- 56.
Metodología para análisis de mortalidad asociada a infección intrahospitalaria. Secretaria Distrital

de Salud Dirección de Salud Pública, Bogotá, febrero 2010.

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ANEXO 1
METODOLOGIA ¿ PORQUE, PORQUE? ¿ C OMO, COMO?
La metodología del ¿Por qué, por qué? y ¿Cómo, cómo?, permite analizar los
factores causantes de la muerte, no solo los relacionados con el proceso de
atención al momento de producirse la muerte. La idea básica es que se genere un
análisis ordenado del proceso que condujo a esa muerte.
A través de esta metodología s e establece:
• Red causal de la muerte.

• No sólo causas directas
• Causas relacionadas-factores contribuyentes
Cuando la muerte no ocurre a nivel institucional tendrá una gran importancia los
datos generados en la investigación de campo, certificado de defunción,
interrogatorio a familiares, etc. y a pesar de que no se evalúan aspectos de
atención, sí deben analizarse los factores relacionados con el acceso no solo de la
materna hacia la IPS (logística, vías de acceso) sino en términos de actividades
realizadas por las aseguradoras y las IPS en inducción a la demanda, promoción
y prevención, red de referencia y contrarreferencia, entre otros.
El procedimiento de esta metodología incluye cuatro fases:
• Primera fase. Se realiza una breve discusión sobre el problema, y debe

formularse mediante consenso y escribirse en forma clara y concreta.
• Segunda fase. El ¿por qué? ¿Por qué? Comienza con las causas
fisiopatológicas que se consignan en el certificado de defunción. Se identifican
las causas que generaron el problema, respondiendo la pregunta ¿por
qué se produjo el problema?, siguiendo una secuencia hasta agotar los
¿por qué?.
• Tercera fase. Por cada ¿por qué? debe elaborarse un ¿cómo? Lo que
constituye el análisis de alternativas o soluciones, las cuales deben
enunciarse como expresiones descriptivas.

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• Cuarta fase. En la última fase a través de los ¿cómo? se obtiene una

imagen objetiva del problema, cómo se transformó en un evento positivo,
es decir, que debe lograr un impacto para la modificación de problemas.
EJEMPLO CASO (EN MUERTE MATERNA)
Mujer de 22 años, en unión libre, desemplea da , residente en una localidad del

norte de la ciudad, con 2 hijos .
Consulta e l 28 y 2 9 de Diciembre en un hospital de primer nivel por dolor en mus lo

izquierdo, obteniendo manejo con analgésicos, el dolor no cede.
Consulta nuevamente el 3 de enero. Presenta fiebre y signos de infección localizada e

n pierna izquierda, siendo remitida al hospital de II Nivel con diagnóstico
presuntivo de gangrena gaseosa.
En el hospital de II nivel se confirma el diagnóstico y es remitida e l m ismo día al

hospital de III nivel.
El mismo 3 de enero, al examen general y ginecológico, se encuentra paciente con

frecuencia cardiaca y respiratoria aumentadas. Laceración de cuello uterino y
características de útero compatible con embarazo de 6 semanas. La paciente
confiesa maniobras abortivas con tallo de cebolla.
Impresión diagnóstica: aborto séptico, embolismo séptico , gangrena ga

seosa, s e inicia trata miento con antibióticos, tetanol y se programa para
cirugía exploratoria y decisión de conducta, La paciente entra en S hoc k y muer e a
las 6 h ora s de post- operatorio .
Diagnósticos finales: A b orto séptico, gangrena gaseosa, shock séptico y

anemia aguda.

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ANEXO 2
METODOLOGÍA DE LA RUTA DE LA VIDA- CAMINO A LA

SUPERVIVENCIA
Aunque esta metodología se aplica más en los servicios de atención obstétrica se

incorpora en el análisis institucional ya que permite revisar una variedad de barreras
para poder utilizarlas. Algunas de las cuales son económicas –por ejemplo, falta de
dinero para pagar el transporte o los servicios. Algunas son geográficas –por ejemplo,
distancias largas y vías en mal estado. Algunas son culturales. Cualquier cosa que
cause demora en una atención para recibir un tratamiento adecuado le puede costar la
vida.

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DEMORA 1. Reconocimiento del problema.

(Demora para conocer la necesidad de atención de salud), dentro de este aspecto
tiene mucha importancia el nivel de escolaridad del paciente y/o su familia.
• Reconocimiento del problema con prontitud por parte del paciente.

• Desconocimiento de los factores de riesgo de su enfermedad (signos y
síntomas de peligro o alarma)
• Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos.(Si Aplica)
• Desconocimiento de derechos y deberes en salud.
DEMORA 2. Oportunidad de decisión y la acción

(Demora en las decisiones para procurar atención)
• Se presentaron inconvenientes familiares, culturales, económicos para

tomar decisión oportuna de solicitar atención médica.
• Experiencias negativas en los servicios de salud demoraron la decisión de
solicitar atención.
DEMORA 3. Acceso a la atención / Logística de referencia. (Demora en la selección

de una institución de salud que ofrezca la atención necesaria y llegar a la misma.
Demora para lograr la atención una vez decidió solicitarla)
• Inaccesibilidad geográfica o por orden público

• Falta de estructura vial y de comunicaciones
• Factores económicos dificultaban el traslado
• No hubo el acceso a la atención en salud debido a que se solicitó el
pago por algún servicio.
• Remisión oportuna?
DEMORA 4. Calidad de la atención. (Una vez que logro tener acceso al servicio.
Demora para recibir un tratamiento adecuado)
Dificultades administrativas para acceder el servicio.

No identificación adecuada del riesgo.
• Tratamiento médico adecuado y oportuno?
• Calidad de la atención en cuanto a identificación del riesgo.

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• Personal suficiente y capacitado para la atención?

• Evaluación y cumplimiento de guías de atención, protocolos?
Deficiencia en recursos tales como medicamentos, hemoderivados etc.
• Programas de promoción y prevención ineficientes o inexistentes.
• Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender al
paciente.
• Atención en niveles no acordes con la gravedad del cuadro clínico.
• Calidad de los apoyos diagnósticos (ecografías, t o mog ra f í a s,
exámenes de laboratorio etc.).
• Deficiente calidad de la historia clínica.
• Niveles de atención que no garantizan en forma permanente lo s servicios
que se habilitan o acreditan.
ANEXO 3
METODOLOGIA ANALISIS CERTIFICADO DEFUNCION Y EVITABILIDAD:
CAUSA DIRECTA DE MUERTE.
(Es el mecanismo o estado fisiopatológico que produjo la muerte directamente. Se coloca en el

numeral a) del certificado de defunción del DANE. Opciones de causas directas: choque
hipovolémico, choque cardiogenico, choque séptico, choque traumático, choque anafiláctico,
anoxia anoxica (Ej.: edema pulmonar), anoxia por estancamiento (Ej.: insuficiencia cardiaca
congestiva), anoxia mecánica (Ej.: ahorcamiento), anoxia histotoxica (Ej.: intoxicación por
cianuro), laceración encefálica, hipertensión endocraneana, falla orgánica multisitemica,
desequilibrio hidroelectrolítico.)
CAUSAS ANTECEDENTES.
(Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que
contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas
lesiones consignadas como causa directa.)
CAUSA BASICA DE LA DEFUNCION.
(Enfermedad o lesión que inicio la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron

directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión

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fatal. La causa básica es la más importante para establecer los perfiles epidemiológicos y las
intervenciones para prevenir nuevas muertes)
OTROS ESTADOS PATOLOGICOS IMPORTANTES.
Son otras causas que contribuyen a la muerte pero no relacionadas con la enfermedad o estado
morboso que la produjo.
EVITABILIDAD
(Es la relación del proceso salud – enfermedad – muerte con la potencialidad que tiene la
sociedad para transformarlo).
Evaluación de muertes por causas evitables, intervenibles, prevenibles o reducibles.
Es un indicador que no se puede construir categóricamente, no obedece a una teoría infalible
sino que por definición requiere reconstruir la circunstancia, y en este sentido, se reconoce su
transitoriedad y dinamismo; requiere necesariamente la valoración del contexto en que sucede el
evento señalado para su clasificación de evitable o no. Por esto no es posible construir un listado
irrefutable de causas evitables de muerte.
¿Considera que esta fue una muerte evitable? ¿Sí o no y porque?
¿Al corregir los problemas identificados en las áreas y niveles se puede prevenir la
ocurrencia futura de otra muerte de este tipo?
¿Qué intervenciones propone para controlar los factores determinantes identificados?.
ANEXO 4.
METODOLOGIA ANALISIS MUERTE ASOCIADA A INFECCION INTRAHOSPITALARIA.
Las fuentes para identificar los casos de muerte asociada a infección intrahospitalaria son los
certificados de defunción y las fichas de notificación individual de casos de IIH. Se deben revisar
los certificados de defunción de la institución para identificar los que aparecen como muerte
asociada a infección intrahospitalaria.
El resultado del análisis deberá presentarse en el comité de infecciones institucional, con las
respectivas medidas de intervención según el plan de mejoramiento.
PREGUNTAR POR FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN.
Realizar identificación de factores de riesgo endógenos y exógenos según el tipo de infección

que pudieron contribuir con el desarrollo del proceso infeccioso.

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Si se considera pertinente evaluar otros factores deben ser incluidos, de igual forma si se trata
de otro tipo de infección asociada al cuidado de la salud.
INFECCION ASOCIADA A CATETER.
Catéter central.
Higiene de manos.
Técnica aséptica paso de catéter central (lavado quirúrgico de manos, uso de gorro, mascarilla,
blusa y guantes estériles).
Solución antiséptica utilizada (reenvase).
Método de inserción.
Cuidados locales por enfermería.
Manejo de elementos de fijación, intervalo de cambio de apósitos.
Manejo de la técnica aséptica en la utilización de puertos.
Retiro de catéter cuando no se requiere.
Catéter periférico.
Frecuencia de cambio del catéter.

Frecuencia de cambio de soluciones (parenterales, sangre, lípidos, propofol).
Frecuencia de cambio de equipos.
Manejo de la técnica aséptica en la utilización de puertos.
NEUMONIA NOSOCOMIAL.
Higiene de manos.
Manejo de secreciones (técnica de aspirado, manejo equipos de aspiración, uso de agua estéril
en humidificadores).
Desinfección y esterilización de equipos (terapia respiratoria, circuitos de ventilación y otros).
Fecha de cambio de circuitos de ventilación mecánica.
Almacenamiento de dispositivos médicos.
Factores del individuo (EPOC, tabaquismo, uso crónico de esteroides, pérdida de peso, consumo
de alcohol).
Extubación accidental y reintubacion.
Factores del huésped: (Posición decúbito dorsal, bronco aspiración, intubación nasofaríngea.
Intervenciones farmacológicas: (uso de profilaxis de sangrado, antiácidos).

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INFECCION SITIO OPERATORIO.
Fuentes exógenas (manejo del cabello del personal en salas de cirugía, colonización en nariz y
oro faringe).
Recambios de aire en el quirófano.
Factores de riesgo relacionados con la cirugía (Higiene de manos, rasurado preoperatorio,
tiempo de duración de la cirugía, Técnica quirúrgica, trauma de tejidos, Presencia de infecciones
a distancia, presencia de drenes abdominales, focos de infección).
Factores del individuo (ASA, diabetes, obesidad, albúmina baja, desnutrición, pérdida de peso,
cáncer, fumador, estancia preoperatoria).
Clasificación de la herida (limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia).
Inserción de material protésico.
Manejo de la herida en el post operatorio.
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER VESICAL.
Requerimiento del catéter.

Higiene de manos.
Técnica de inserción.
Manejo del sistema de drenaje cerrado.
Utilización de catéter adecuado.
Fijación del catéter.
INFECCION PUERPERAL.
Condiciones del embarazo (control prenatal, tratamiento de infecciones).

Condiciones de la paciente (obesidad, desnutrición, anemia, edad materna menor de 21 años).
Factores de riesgo intraparto (ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado,
numero de tactos vaginales, alumbramiento incompleto, uso de monitoreo fetal interno, parto
instrumentado).
Profilaxis (tipo, dosis, tiempo de aplicación).
Higiene de manos.
Preparación de la piel (rasurado, uso de antisépticos).
Técnica quirúrgica (Incisión, complicaciones, situación de emergencia).
Manejo de equipo de atención de parto (guantes estériles, campos y equipo estéril).

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Reg-Ad-Acl-001 Reglamento Del Comite de Mortalidad v.002

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CÓDIGO:

ÁREA ASISTENCIAL REG-AD-ACL-001

RESOLUCIÓN 1445 DEL 2006 Sistema único de acreditación.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013.

De igual forma se alinea con las directrices institucionales de análisis de morbi-mortalidad y

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

En IMAT ONCOMEDICA S.A. nos comprometemos con la seguridad de nuestros usuarios a

¡SERVIMOS CON AMOR!

Vigilancia es la recopilación, análisis, interpretación y difusión, en forma sistemática y constante,

SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en

Es hacer lo necesario para alcanzar o lograr los objetivos deseados o propuestos.

TASA BRUTA DE MORTALIDAD HOSPITALARIA.

Es el total de defunciones en pacientes hospitalizados en un periodo determinado, su valor

TASA AJUSTADA DE MORTALIDAD HOSPITALARIA.

MUERTE MATERNA DIRECTA.

¡SERVIMOS CON AMOR!

Son la que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de

MUERTE MATERNA INDIRECTA.

MUERTE MATERNA TARDIA.

Es la muerte del producto de la concepción entre la semana 22 de gestación o 500 gramos o

MUERTE ASOCIADA A INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.

¡SERVIMOS CON AMOR!

INTEGRANTES DEL COMITÉ DE MORTALIDAD

¡SERVIMOS CON AMOR!

FUNCIONES DEL COMITÉ.

Las funciones del comité de mortalidad de IMAT ONCOMEDICA S.A. son:

¡SERVIMOS CON AMOR!

FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ.

FUNCIONES DEL PRESIDENTE:

1. Dirigir, controlar y evaluar el desempeño de las labores encomendadas al Comité.

2. Garantizar la asistencia de los miembros del Comité a las reuniones ordinarias y

3. Dar seguimiento a los planes de mejores que se definen en el comité.

4. Promover la elaboración de estadística para la determinación de los fenómenos y

5. Preparar las recomendaciones y sugerencias técnicas decididas por el comité para la

FUNCIONES DEL SECRETARIO (A):

4. Dar lectura de las conclusiones y recomendaciones que surgen en el comité anterior.

FUNCIONES DE LOS MIEMBROS:

1. Por la naturaleza de este Comité, se debe manejar una completa discrecionalidad, no

¡SERVIMOS CON AMOR!

responsabilidades personales, ni dar a conocer a personas ajenas los nombres de las

DE LAS SESIONES DEL COMITÉ.

METODOLOGÍA A UTILIZAR en el Comité será la siguiente:

1. El análisis individual pretende evaluar puntos críticos específicos como oportunidades

¡SERVIMOS CON AMOR!

Metodología para el análisis:

1. Resumen cronológico de historia clínica y las atenciones relevantes, recibidas en todos

4. Análisis de retrasos o demoras adaptado del método el camino para la supervivencia a

6. Revisar el diligenciamiento del Certificado de Defunción. Luego de analizar causa

¡SERVIMOS CON AMOR!

7. Diseñar el plan de mejoramiento, seguimiento y cumplimiento del mismo, incluyendo la

DE LOS REGISTROS DEL COMITÉ.

10. CAPÍTULO DIEZ.

En conocimiento del presente reglamento se avala lo dispuesto para el funcionamiento del

¡SERVIMOS CON AMOR!

Aprobado en la ciudad de Montería Enero de 2014.

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. Guías Integrales de Atención IV Edición. Dirección

Modelos para el análisis de la mortalidad materna y perinatal: Camino para la supervivencia.

Lineamientos para el informe y análisis de muertes maternas y perinatales. Coordinación

Organización Panamericana de la Salud. Guías para la Vigilancia Epidemiológica de mortalidad

Secretaria Distrital de Salud. Alcaldía Mayor Bogotá D.C.Boletín Epidemiológico de las

Metodología para análisis de mortalidad asociada a infección intrahospitalaria. Secretaria Distrital

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