EDICIÓ N: FECHA:

1
REVISIÓ N:
0
ASUNTO: Protocolo del Servicio de Cirugía de
CODIGO: CCSC-SAP-R-02
Corta Estancia.

Fecha (s): ___________________/____________________________

Nombre(s) y Apellido(s) del Paciente: ______________________ C.I:___________________________

Dirección: _____________________________ _____ Teléfono (s):_____________________________

Correo Electrónico: ____________________________________________________________________

Médico Tratante: ___________________________________________

Protocolo de Cesaría Precio

Cesaría Tipo 1.
Cesaría Tipo 2.
Cesaría Tipo 3.
Cesaría + Esterilización.

Monto a Monto Monto

Forma de Monto
Fecha Cancelar Tasa Equivalent Restante Observaciones
Pago recibido
(USD) e (USD)