DIRECCION DE DESARROLLO DE Elaborado por: Equipo de Vigilancia y

SERVICIOS DE SALUD Control de la Oferta

VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA Revisado por: Isabel Cristina
CONTROL DOCUMENTAL Artunduaga
Formato SO1 Aprobado por: Herman Redondo
Pág. 1/4 Gómez
Código: 114 VYC - FT 84 V.02 Control Documental:
Julio de 2009 Dirección Planeación-Calidad

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL

PERSONA NATURAL

R 2318/96

Fecha de la Solicitud _____ _____ _____

Día Mes Año

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Modificación y/o Ampliación **Renovación

___________________________ _____________________________ __________________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C C.E No. ______________________________

Dirección Residencia _______________________________________________________________________________

Teléfono Fijo y/o Celular ____________________________________________________________________________

Ciudad ___________________________________________

Correo Electrónico: ______________________________________________________________________________

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa: _________________________________________________________________________________

Dirección_____________________________________________________ Barrio _____________________________

Teléfono_________________________________

Firma: ________________________________

Espacio para Verificación por S. D. S. Cumple NO Cumple

Diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo.

Diploma Especialización

Profesional de la Salud Registrado ante Secretaría Distrital de Salud

Fotocopia de la Cedula

**Fotocopia Legible Licencia Anterior (Si es Renovación y/o Modificación)

Observaciones:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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CARPETA No________________________________ RES. No _____________________________

RESPONSABLE_____________________________ FECHA VERIF._______________________
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Julio de 2009 Dirección Planeación-Calidad

REQUISITOS SOLICITUD DE LICENCIAS PARA PRESTACION DE SERVICIOS DE

SALUD OCUPACIONAL PERSONA NATURAL

Acercarse a las ventanillas de la Oficina de Registros, ubicada en el primero piso de la Secretaría

Distrital de Salud - Carrera 32 No. 12 – 81, con la siguiente documentación, las copias deben ir
legajadas en una CARPETA:

 **Solicitud escrita dirigida a la Dra. Isabel Cristina Artunduaga P. - Profesional Especializado

Vigilancia y Control de la Oferta. (Por duplicado)

 **Formato solicitud SO1 (Diligenciado completamente, con letra legible)

 Original y Fotocopia del diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo.

 Original y Fotocopia del diploma de ESPECIALISTA.

 Original y Fotocopia de la cédula de ciudadanía AMPLIADA al 150%

 **Si solicita RENOVACION y/o MODIFICACIÓN y/o AMPLIACIÓN, Fotocopia Legible de la

Licencia anterior

Si es profesional de la salud debe estar registrado ante esta Secretaría

NOTA: La Verificación de los documentos en la Oficina de Registros no garantiza la

expedición de la Licencia de Salud Ocupacional, debido al análisis y concepto que
emitirá el Comité de Salud Ocupacional

 Por favor presentar las copias nítidas, que registren la información completa
que contiene el original.
 El título debe ser obtenido en una institución de Educación Formal

Para cualquier inquietud o información adicional, por favor comunicarse al

3649090 Ext. 9731
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