MÓDULO 4 | SEPSIS Y EMERGENCIAS INFECCIOSAS

Clase 3: Infecciones del sistema nervioso central.

ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Meningitis 1
• Etiología 2
• Presentación clínica 4
• Evaluación diagnóstica 4
• Tratamiento 6
--Meningitis bacteriana 6
--Meningitis viral 7
--Meningitis fúngica 7
Meningitis tuberculosa 8
• Fisiopatología 8
• Formas de tuberculosis del SNC 8
--Meningitis tuberculosa 9
--Tuberculoma 10
--Aracnoiditis tuberculosa espinal 11
• Tratamiento 12
Encefalitis 13
• Etiología 14
• Presentación clínica 14
• Diagnóstico 15
• Tratamiento 16
Absceso cerebral 17
• Patogénesis y epidemiología 17
• Etiología 17
• Presentación clínica 18
ÍNDICE

• Diagnóstico 18
• Tratamiento 19
--Manejo neuroquirúrgico 19
--Terapia antimicrobiana 20
Conclusiones 21
Bibliografía 22
OBJETIVOS

La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:

• Reconocer el tratamiento para los casos de meningitis bacteriana, viral y fúngica.
• Identificar las diversas formas de presentación de la meningitis tuberculosa.
• Realizar un correcto diagnóstico de encefalitis.
• Reconocer en qué casos de absceso cerebral corresponde un manejo neuroquirúrgico o una terapia antimicro-
biana.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de este material teórico se desarrollarán las principales infecciones del sistema nervioso central (SNC),
cuyo mayor desafío es identificar o diagnosticar a los pacientes que se enfrentan a un riesgo vital en medio de la
multitud de pacientes que se presentan con síntomas inespecíficos.

Solos o en combinación, la fiebre, el dolor de cabeza, el estado mental alterado y los cambios de comportamiento
abarcan un amplio rango de diagnósticos diferenciales. Síntomas adicionales como rigidez en el cuello (típicamente
ante la flexión del cuello), erupción cutánea, signos neurológicos focales o nuevas convulsiones deben aumentar la
sospecha clínica de infección del SNC.

La meningitis y la encefalitis son enfermedades del SNC potencialmente mortales y frecuentes en el servicio
de urgencias. Se estima que en Estados Unidos la incidencia anual de meningitis bacteriana en los adultos es
aproximadamente de 4-6 casos por 100.000 habitantes.

Dentro del sistema de emergencias, los médicos y/o especialistas como neurólogos y, en ocasiones, neurocirujanos
son los encargados de realizar el diagnóstico de estas patologías que conllevan una morbilidad y una mortalidad
sustanciales. Un diagnóstico no considerado es un diagnóstico que no se hace. En este sentido, se abordarán los
y síntomas y signos clínicos que deberían llevar al profesional a considerar una infección del SNC, a fin de adoptar
la conducta terapéutica oportuna de forma inmediata.

MENINGITIS

El término "meningitis" se aplica a la inflamación de las meninges. La meningitis puede surgir de una amplia varie-
dad de patologías, infecciosas y no infecciosas, pero en este material teórico se desarrollarán específicamente las
infecciones agudas de las meninges de origen bacteriano, viral o fúngico.

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La meningitis bacteriana ocurre cuando los organismos tienen acceso al espacio subaracnoideo, lo cual puede ser
consecuencia de diversos motivos:
• Bacteriemia (generalmente a partir de la vía aérea superior).
• Diseminación contigua de infecciones dentales o sinusales.
• Comunicaciones traumáticas o congénitas con el exterior.
• Un procedimiento neuroquirúrgico.

Una inflamación grave de las meninges, en asociación con el edema cerebral, puede generar un aumento de la
presión intracraneal cuando se superan los mecanismos de compensación para el desplazamiento del líquido cefa-
lorraquídeo (LCR). La meningitis bacteriana se asocia con una morbilidad significativa, con tasas que van desde el
13% hasta el 27%. En contraste con la infección bacteriana, la meningitis causada por una infección viral general-
mente es menos grave.

Etiología
Las causas más comunes de las meningitis virales son:
• Enterovirus (Coxsackie A y B, Echovirus).
• Virus del herpes simple (VHS, tipos 1 y 2).
• Citomegalovirus (CMV).
• Virus de Epstein-Barr (VEB).
• Virus varicela-zóster (VVZ).
• Virus de la parotiditis.
• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La meningitis fúngica generalmente es secundaria a micosis sistémicas que se originan en otras partes del cuerpo,
de una enfermedad pulmonar o en pacientes inmunocomprometidos:
• Cryptococcus neoformans.
• Coccidioides immitis.
• Histoplasma capsulatum.

También, en raros casos, las infecciones micóticas se han asociado con inyecciones de glucocorticoides contami-
nados para tratar el dolor crónico.

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Antes de la introducción de una vacuna efectiva en 1988, la bacteria Haemophilus influenzae tipo B (Hib) era la
causa principal de meningitis bacteriana en Estados Unidos. Después de la recomendación de que todos los niños
debían recibir la vacuna contra el Hib a partir de los 2 meses de edad, la incidencia de meningitis por Hib entre los
niños menores de 5 años se redujo en más del 99%. Del mismo modo, el advenimiento de la vacuna antineumocóci-
ca y la vacuna conjugada contra el meningococo disminuyó significativamente la incidencia y la mortalidad de las
meningitis por neumococo y meningocócica en Estados Unidos.

Entre los patógenos que causan meningitis bacteriana, los más frecuentes en adultos son:
• Streptococcus pneumoniae.
• Neisseria meningitidis.
• Streptococcus beta-hemolítico del grupo B.
• Haemophilus influenzae.
• Listeria monocytogenes.

Así mismo, se ha observado que los patógenos varían con la edad:

• 15 a 50 años: S. pneumoniae, N. meningitidis.
• > 50 años: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos.

La mayoría de las meningitis bacterianas comienzan con una colonización de la mucosa nasofaríngea, tras lo cual
se produce una invasión de la mucosa y, finalmente, una bacteriemia. Pocos microorganismos pueden atravesar
la barrera hematoencefálica en el curso de una bacteriemia; S. pneumoniae y N. meningitidis son los más
frecuentes. Otros microorganismos ingresan al espacio subaracnoideo a través de una solución de continuidad
traumática o congénita. En cambio, L. monocytogenes y los bacilos gramnegativos entran en el torrente
sanguíneo a través de tracto gastrointestinal y luego acceden a las meninges. Una vez en el espacio
subaracnoideo, las bacterias provocan una respuesta inflamatoria que lleva a múltiples complicaciones
intracraneales.

S. pneumoniae es el germen más frecuente en pacientes adultos, esplenectomizados o con deficiencia primaria o
secundaria de inmunoglobulinas, como ocurre en pacientes con mieloma múltiple o con infección por VIH.

N. meningitidis es más común en adultos jóvenes, se transmite fácilmente y se asocia con situaciones de hacina-
miento. L. monocytogenes generalmente se adquiere a través de alimentos contaminados, y afecta con más fre-
cuencia a personas mayores de 50 años.

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 Presentación clínica
El número de pacientes que acuden al servicio de urgencias y emergencias con síntomas sugestivos de meningitis
supera con creces el número de pacientes que realmente tienen la enfermedad. La tríada clínica clásica de mani-
festaciones sugerentes de meningitis se compone de:
• Fiebre.
• Rigidez de nuca.
• Estado mental alterado.

Sin embargo, estos signos están presentes solo en una minoría de los pacientes. Entre otros síntomas asociados
se pueden incluir náuseas y vómitos, fotofobia, síntomas neurológicos focales, erupción cutánea y convulsiones.

Entre las maniobras del examen físico clásico para la evaluación de meningitis hay dos signos importantes.

Uno es el signo de Kernig, descrito por primera vez en 1882, que consiste en flexionar el cuello del paciente y luego
extender las rodillas del paciente: se considera positivo cuando la maniobra provoca dolor en el cuello en un ángulo
de menos de 135°.

Otro es el signo de Brudzinski, informado en 1909. Consiste en realizar una flexión pasiva del cuello mientras el
paciente se encuentra en posición supina: se considera positivo si da como resultado la flexión de las caderas y
rodillas.

Ambos signos están asociados con inflamación meníngea, aunque su ausencia no puede descartar la presencia de
meningitis u obviar la necesidad de realizar una punción lumbar. Sin embargo, son bastante específicos (92-98%) y,
por lo tanto, su presencia debe aumentar la sospecha clínica de meningitis.

La presencia de lesiones en piel, como petequias y equimosis, se asocia a meningitis por N. meningitidis.

Cabe destacar que la clínica sola no es suficiente para confirmar o descartar el diagnóstico; es necesaria la eva-
luación del LCR.

Evaluación diagnóstica
La anamnesis y el examen físico son insuficientes para determinar que un paciente tiene meningitis, si bien aportan
datos complementarios para la interpretación diagnóstica del cuadro.

Se debe solicitar un análisis de laboratorio completo, con hemograma, función renal, ionograma, hepatograma,
coagulograma, eritrosedimentación y proteína C reactiva.

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En ausencia de contraindicaciones claras, los pacientes con sospecha de meningitis deben someterse a una pun-
ción lumbar, a fin de realizar un análisis y cultivo de LCR. Si la sospecha clínica de meningitis bacteriana es alta,
se debe iniciar tratamiento con antibióticos empíricos de inmediato cuando la punción lumbar no se puede realizar
previamente. Aunque la sensibilidad del cultivo de LCR disminuye con la administración de antibióticos, las colo-
nias bacterianas pueden permanecer positivas hasta 4 horas después.

En pacientes con riesgo de presentar una masa intracraneal o desviación de la línea media, se recomienda reali-
zar una tomografía computarizada (TC) de cabeza antes de practicar una punción lumbar, dada la posibilidad de
provocar una hernia cerebral. De acuerdo con las guías actuales de la Infectious Diseases Society of America, se
recomienda obtener una TC de cerebro antes de proceder a una punción lumbar en pacientes:
• Inmunocomprometidos.
• Con antecedentes de enfermedad del SNC.
• Con convulsiones.
• Que presentan hallazgos en el examen físico tales como edema de papila, alteraciones en el nivel de conciencia
o déficit neurológico focal.

Si bien siempre se debería realizar una TC de cerebro previa punción, si no se cuenta con esa posibilidad y sí con la
capacidad de realizar una oftalmoscopia, se debe realizar este último procedimiento. En tal caso, si el fondo de ojo
es normal y el paciente no tiene signos neurológicos focales, se puede realizar la punción lumbar.

En pacientes en quienes la TC se considere necesaria, la secuencia correcta de acción sería: primero obtención de
muestras para hemocultivos y administración inmediata de antibióticos, y luego TC, seguido de punción lumbar lo
antes posible.

Una vez que se ha realizado la punción lumbar, idealmente con una medición de la presión de apertura, el análisis
del LCR puede ayudar a predecir una causa bacteriana, viral o micótica para la meningitis (Tabla 1). Además de
solicitar recuento celular, glucosa y proteínas, el LCR debe enviarse para cultivo.

En individuos inmunocompetentes debe considerarse la realización de estudios moleculares, como la reacción en

cadena de la polimerasa (PCR) para VHS. Las pruebas especiales de LCR para hongos (p. ej., antígeno criptocócico,
cultivo de hongos) e infecciones micobacterianas se pueden solicitar en casos con mayor sospecha clínica de una
infección atípica, particularmente en pacientes inmunocomprometidos.

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 Tabla 1: Perfiles típicos de líquido cefalorraquídeo para meningitis bacteriana, viral, micótica y tuberculosa.

Además del análisis del LCR, la procalcitonina es un marcador sérico que se ha mostrado prometedor en la dis-
tinción de la meningitis bacteriana de la viral. En general, la procalcitonina sérica es un marcador de enfermedad
inflamatoria y aumenta desproporcionadamente en pacientes con infección bacteriana subyacente, y se ha
utilizado en una amplia variedad de contextos clínicos para evaluar esta probabilidad. En el contexto de sospecha
de meningitis bacteriana pero con una tinción de Gram en LCR negativa, un nivel de procalcitonina sérica > 0,98 ng/
ml tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100% para identificar meningitis bacteriana.

Tratamiento
A continuación, se desarrollará el tratamiento correspondiente a cada tipo de meningitis.

Meningitis bacteriana
Los patógenos comunes responsables de la meningitis bacteriana varían con la edad, el grado de inmunocom-
promiso y la historia clínica (Tabla 2). Por ejemplo, en neonatos, los organismos causales más comunes en la pri-
mera semana de vida son Streptococcus agalactiae, Escherichia coli y L. monocytogenes, que se reemplazan por
S. pneumoniae y N. meningitidis a la sexta semana. La terapia antibacteriana debe estar orientada al patógeno más
probable.

Con la excepción de los muy jóvenes, en los pacientes que han sufrido recientemente un procedimiento neuroqui-
rúrgico o en aquellos que han sufrido un traumatismo craneal penetrante el patógeno bacteriano más frecuente
sigue siendo S. pneumoniae. La meningitis por S. pneumoniae se trata por vía intravenosa con una combinación de
una cefalosporina de tercera generación a dosis alta (p. ej., ceftriaxona) y vancomicina, dada la aparición mundial
de S. pneumoniae resistente.

Además de la terapia antibiótica inmediata, debe considerarse la administración de corticosteroides como terapia
complementaria en algunos casos de sospecha de meningitis bacteriana, si bien su uso ha mostrado resultados
contradictorios en cuanto a su beneficio en estos casos.

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Se ha observado que los corticosteroides reducen la mortalidad en pacientes con meningitis bacteriana producida
por S. pneumoniae –pero no por H. influenzae o N. meningitidis–, con una reducción significativa en cuanto a pér-
dida auditiva y secuelas neurológicas posteriores a corto plazo. Por lo tanto, en los pacientes adultos en quienes
se sospecha meningitis purulenta o se confirme meningitis por neumococo se debe iniciar la terapia con corticoi-
des. La dosis recomendada de dexametasona es de 0,15 mg/kg por vía intramuscular cada 6 horas durante 4 días,
comenzando poco antes o al inicio del tratamiento antibiótico.

Tabla 2: Tratamiento etiológico y antimicrobiano recomendado por edad y contexto clínico.

Meningitis viral
No existe una terapia antiviral específica para la mayoría de las causas virales de meningitis. El tratamiento en la
mayoría de los casos consiste en medidas de apoyo para favorecer una recuperación anticipada.

El VHS-1 y el VHS-2 causan diferentes enfermedades del SNC en adultos. Aunque el VHS-1 se asocia con encefali-
tis devastadora, el VHS-2 causa una meningitis viral benigna con signos meníngeos y pleocitosis del LCR, general-
mente en el contexto concurrente de infección genital primaria. Cuando se sospecha o se confirma meningitis por
VHS en un adulto, se debe iniciar tratamiento con aciclovir (10 mg/kg c/8 h durante 21 días).

Meningitis fúngica
La meningitis fúngica es casi siempre una enfermedad que se presenta en pacientes inmunodeprimidos. Si la sos-
pecha de meningitis fúngica es alta, el tratamiento antifúngico empírico con anfotericina B es apropiado mientras
se espera el aislamiento de un hongo específico para adaptar la terapia antifúngica. Algunos asocian fluconazol a
la anfotericina B como tratamiento antifúngico.

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MENINGITIS TUBERCULOSA

La tuberculosis del SNC incluye tres categorías clínicas:

• Meningitis.
• Tuberculoma intracraneal.
• Aracnoiditis tuberculosa espinal.

Las tres formas de infección del SNC se encuentran con frecuencia en regiones del mundo donde la incidencia de
tuberculosis es alta y la prevalencia de diseminación posprimaria es común entre niños y adultos jóvenes. En re-
giones donde las tasas de incidencia son bajas, como América del Norte y Europa Occidental, las manifestaciones
extrapulmonares de la enfermedad se observan principalmente en adultos con infección por retrovirus, y la forma
dominante de la enfermedad del SNC es la meningitis.

Fisiopatología
Durante la bacilemia que sigue a la infección primaria o la reactivación tardía de la tuberculosis en otras partes
del cuerpo pueden establecerse focos tuberculosos dispersos (tubérculos) en el cerebro, las meninges o el hueso
adyacente.

El evento crítico en el desarrollo de meningitis tuberculosa corresponde a la ocurrencia casual de un tubérculo

subependimario con progresión y ruptura en el espacio subaracnoideo. La distribución extensa y densa de los fo-
cos infecciosos observada en asociación con la tuberculosis miliar progresiva aumenta en gran medida la posibili-
dad de que se establezcan tubérculos yuxtaependimales.

En consecuencia, la meningitis se desarrolla más comúnmente como una complicación de la infección posprimaria
en bebés y niños pequeños y de la bacilemia de reactivación crónica en adultos mayores con deficiencia inmunoló-
gica causada por el envejecimiento, el alcoholismo, la malnutrición, el cáncer o la infección por VIH. La edad avan-
zada o un traumatismo craneoencefálico también pueden llevar a la desestabilización de un foco en reposo que dé
lugar a meningitis en ausencia de infección generalizada.

El derrame de proteínas tuberculares en el espacio subaracnoideo produce una reacción de hipersensibilidad in-
tensa, que origina unos cambios inflamatorios que son más marcados en la base del cerebro.

Formas de tuberculosis del SNC

A continuación de desarrollarán las diferentes formas de tuberculosis en el SNC ya señaladas.

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 Meningitis tuberculosa
La meningitis tuberculosa representa aproximadamente el 1% de todos los casos de tuberculosis y el 6% de todas
las infecciones tuberculosas extrapulmonares en individuos inmunocompetentes.

El reconocimiento temprano de la meningitis tuberculosa es de suma importancia, porque el resultado clínico de-
pende en gran medida de la etapa en que se inicia la terapia. Si hay evidencia de tuberculosis en otras partes del
cuerpo o si la evaluación rápida no logra establecer un diagnóstico alternativo, debe comenzarse un tratamiento
antituberculoso empírico en cualquier paciente con síndrome meníngeo y hallazgos en LCR de baja
concentración de glucosa, proteínas elevadas y pleocitosis linfocítica.

El mejor método de diagnóstico es el examen en serie del LCR mediante tinción y cultivo. Los frotis y los cultivos
producirán resultados positivos incluso días después de que se haya iniciado la terapia.

→ Manifestaciones clínicas
El paciente con meningitis tuberculosa presenta una enfermedad febril subaguda que progresa a través de tres
fases discernibles:
• La fase prodrómica, que dura 2-3 semanas y se caracteriza por la aparición insidiosa de malestar general, lasi-
tud, cefalea, fiebre baja y cambios de personalidad.
• La fase meníngea, que continúa con características neurológicas más pronunciadas, como meningismo, cefalea
prolongada, vómitos, letargo y confusión.
• La fase paralítica, que progresa a medida que el ritmo de la enfermedad se acelera rápidamente. La confusión
da paso al estupor y al coma, a las convulsiones y, a menudo, a la hemiparesia. Para la mayoría de los pacientes
no tratados, la muerte se produce dentro de 5-8 semanas desde el inicio de la enfermedad.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con tuberculosis generalizada (miliar) presentan en el examen oftal-
moscópico tubérculos coroideos, correspondientes a nódulos (granulomas) elevados, mal definidos, de color ama-
rillo-blanco y de tamaño variable situados cerca del disco óptico. Si están presentes en un paciente con meningitis,
los tubérculos coroideos constituyen una pista valiosa para el diagnóstico etiológico.

Es útil para el pronóstico y la terapia clasificar a los pacientes en la presentación en función de la etapa de la
enfermedad, según el estado mental y los signos neurológicos focales.
• Los pacientes en estadio I están lúcidos, sin signos neurológicos focales o evidencia de hidrocefalia.
• Los pacientes en estadio II presentan letargo y confusión, y pueden tener signos focales leves, como parálisis
de algún nervio o hemiparesia.
• La etapa III representa una enfermedad avanzada, con delirium, estupor, coma, convulsiones, parálisis múltiple
de nervios craneales y/o hemiplejia.

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→→ Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la meningitis tuberculosa es el de un síndrome de meningitis subaguda o crónica con
una fórmula de LCR caracterizada por pleocitosis linfocítica, concentración de glucosa reducida y alto contenido
de proteínas. Esto se observa con mayor frecuencia en la criptococosis y ocasionalmente en otras infecciones mi-
cóticas granulomatosas profundas, brucelosis y neurosífilis.

→→ Diagnóstico
El diagnóstico de la tuberculosis del SNC puede ser difícil. Mantener un alto grado de sospecha es vital para iniciar
la terapia con prontitud.

El examen de las muestras de LCR es de importancia crítica para el diagnóstico temprano de la meningitis tubercu-
losa. Por lo general, la fórmula de LCR muestra:
• Concentraciones elevadas de proteínas.
• Concentración elevada de glucosa.
• Pleocitosis mononuclear (linfocitosis).
• Recuento de entre 100 y 500 células.

Al principio del curso de la enfermedad, la reacción celular suele ser atípica, con solo unas pocas células o con pre-
dominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN). Tales casos generalmente cambian rápidamente a una respuesta
celular linfocítica en exámenes posteriores del LCR. Tras el inicio de la quimioterapia antituberculosa, el LCR de
algunos pacientes vuelve brevemente a una reacción celular PMN, asociada con un deterioro clínico transitorio.

La TC y la resonancia magnética (RM) han mejorado mucho la caracterización y el tratamiento de las infecciones
del SNC. En pacientes con meningitis tuberculosa, la TC puede definir la presencia y extensión de la aracnoiditis
basilar, el edema y el infarto cerebrales, así como la presencia y el curso de la hidrocefalia.

Tuberculoma
Los tuberculomas son focos granulomatosos situados dentro del parénquima cerebral. Se desarrollan a partir de la
coalescencia de tubérculos adquiridos durante el período anterior de bacilemia hematógena. Las lesiones ubicadas
en el área central pueden alcanzar un tamaño considerable sin producir inflamación meníngea.

En el contexto de una meningitis, puede haber lesiones nodulares simples o múltiples clínicamente silenciosas. En
ocasiones se observan en pacientes con tuberculosis miliar y sin meningitis. Estas lesiones generalmente desapa-
recen con el tratamiento, pero pueden curar con calcificación.

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Las lesiones masivas intracraneales sintomáticas ("tuberculomas clínicos") se observan con mayor frecuencia en
individuos de áreas donde la prevalencia de tuberculosis es alta. Suelen darse en niños o adultos jóvenes que
presentan convulsiones o dolor de cabeza, y en ocasiones dan lugar a hemiplejia o se manifiestan con signos de
aumento de la presión intracraneal.

En una etapa temprana, la TC con contraste revela imágenes de baja densidad o isodensas, a menudo con edema
desproporcionado al efecto de masa. En una etapa tardía los tuberculomas están bien encapsulados, son isoden-
sos o hiperdensos y tienen realce del anillo periférico.

Generalmente se evita practicar una punción lumbar, debido a la preocupación por el aumento de la presión intra-
craneal y el riesgo de hernia del tronco encefálico.

El diagnóstico se basa en las características clínicas, epidemiológicas y radiográficas, o bien en el estudio histopa-
tológico de una muestra obtenida mediante biopsia con aguja.

A menos que la ubicación de la lesión amenace con provocar una hidrocefalia obstructiva o una hernia del tronco
encefálico, se debe evitar la intervención quirúrgica, ya que puede precipitar una meningitis grave.

→→ Diagnóstico diferencial
La distinción diagnóstica entre tuberculoma clínico y neurocisticercosis intraparenquimatosa puede constituir un
reto en algunos casos, especialmente en niños. Ambas infecciones del SNC comparten características clínicas,
epidemiológicas y radiológicas similares.

En los adultos, la neurocisticercosis es una enfermedad pleomórfica que tiende a ocurrir meses o años después de
la infección primaria, y las imágenes cerebrales generalmente muestran múltiples lesiones de diferentes tiempos
de evolución y morfología. El rango de características radiográficas incluye lesiones quísticas en las que se apre-
cian escólex, quistes múltiples, quistes gigantes y múltiples calcificaciones parenquimatosas punteadas.

El tuberculoma clínico, por su parte, surge como un evento de infección posprimaria temprana y generalmente se
presenta como una masa única, grande y densa.

Aracnoiditis tuberculosa espinal

Se observa con mayor frecuencia en áreas endémicas. La patogénesis es similar a la de la meningitis, con una
enfermedad inflamatoria focal en niveles únicos o múltiples que lleva a un encierro gradual de la médula espinal
por un exudado gelatinoso o fibroso.

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Los síntomas se desarrollan y progresan lentamente durante semanas o meses y pueden culminar con un síndrome
de meningitis. Los pacientes presentan signos de compresión subaguda de raíz nerviosa y médula: dolor espinal o
radicular, hiperestesia o parestesias, parálisis por afectación de la neurona motora inferior y disfunción del esfínter
vesical o del rectal. La vasculitis puede causar trombosis de la arteria espinal anterior e infarto de médula espinal.

El diagnóstico de aracnoiditis tuberculosa espinal se basa en los hallazgos de niveles elevados de proteínas en
el LCR y lesiones correspondientes a una aracnoiditis nodular en la RM, combinados con la identificación del
tejido anormal en muestras de biopsia. El tratamiento para esta forma de la enfermedad es el mismo que para la
meningitis tuberculosa.

Tratamiento
La quimioterapia antituberculosa específica debe iniciarse sobre la base de una fuerte sospecha clínica y no debe
demorarse hasta que se obtenga una prueba de infección.

Los medicamentos de primera línea (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) son bactericidas, pueden administrarse
por vía oral, penetrar en las meninges inflamadas y alcanzar niveles en LCR que exceden la concentración inhibito-
ria necesaria para las cepas sensibles.
• Isoniazida: tiene una excelente penetración en el SNC. La dosis es de 300 mg/día para adultos y de 10-15 mg/kg
(máximo 300 mg) para niños.
• Rifampicina: la dosis es de 10 mg/kg/día (600 mg en adultos).
• Pirazinamida: penetra fácilmente en el LCR y es altamente activa contra las micobacterias intracelulares. Dentro
del rango de dosis de 15-30 mg/kg/día (dosis máxima de 2 g), potencia el régimen sin riesgo adicional de hepato-
toxicidad cuando el uso del fármaco se limita a 2 meses.
• Estreptomicina: se añade a la isoniazida (15 mg/kg/día por vía intramuscular en adultos, con una dosis máxima
de 1 g; 20-40 mg/kg/día en niños) para mejorar la esterilización y reducir el riesgo de recaída clínica por microor-
ganismos resistentes.
• Etambutol: dosis de 15-25 mg/kg/día. Alcanza concentraciones moderadas en LCR, pero conlleva el riesgo de
neuritis óptica en dosis más altas. La incidencia de toxicidad ocular es inferior al 3% a la dosis recomendada de
15 mg/kg/día.

El tratamiento comienza con una "fase intensiva" que consiste en un régimen de 4 medicamentos que incluye iso-
niazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina, administrados diariamente durante 2 meses. Luego
sigue una "fase de continuación" con la administración de isoniazida y rifampicina, ya sea en régimen diario o 3
veces a la semana.

La terapia debería administre durante 9 a 12 meses en infecciones sensibles a los medicamentos. Si se omite o no
se puede tolerar la pirazinamida, el tratamiento debe extenderse a 18 meses.

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El régimen de quimioterapia antituberculosa para el tuberculoma clínico es el mismo que para la meningitis, excep-
to que la duración del tratamiento se extiende a 18 meses.

Se debería emplear terapia con glucocorticoides adyuvante en los siguientes casos:

• Pacientes que progresan de una etapa a la siguiente en o antes de la introducción de la quimioterapia, especial-
mente si presentan alguna de las condiciones que se enumeran a continuación:
--Pacientes con una presentación de "encefalitis aguda", especialmente si la presión de apertura del LCR es
≥ 400 mmH2O o si hay evidencia clínica o de TC de edema cerebral.
--Pacientes que muestran una "paradoja terapéutica", correspondiente a una exacerbación de los signos clíni-
cos después de comenzar la quimioterapia antituberculosa.
--Bloqueo espinal o bloqueo incipiente (proteínas en LCR > 500 mg/dl y en aumento).
--TC de cerebro en que se observa un realce basilar marcado (augura un mayor riesgo de infarto de los ganglios
basales) o hidrocefalia moderada o avanzada.
--Pacientes con tuberculoma intracerebral, donde el edema está fuera de proporción en relación con el efecto
de masa y hay signos clínicos neurológicos.

La dexametasona o la prednisona se pueden indicar de la siguiente manera:

• Dexametasona: una dosis de 8 mg/día para niños que pesan < 25 kg y de 12 mg/día para adultos y niños > 25 kg
durante 3 semanas; luego disminuir gradualmente durante las siguientes 3-4 semanas.
• Prednisona: una dosis de 2-4 mg/kg/día para niños y de 60 mg/día para adultos durante 3 semanas; luego dismi-
nuir gradualmente durante las siguientes 3 semanas.

ENCEFALITIS

La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral asociada a una disfunción neurológica, con una importante
morbilidad. Puede presentarse por causas infecciosas (viral, bacteriana o parasitaria), posinfecciosas y no infec-
ciosas (metabólica, tóxica, autoinmune, paraneoplásica).

Las infecciones virales se asocian con dos formas distintas de encefalitis:

• La primera corresponde a una infección directa del parénquima cerebral consecuente a una viremia o a una
reactivación viral en el tejido neuronal.
• La segunda corresponde a una encefalomielitis posinfecciosa (conocida como encefalomielitis aguda disemina-
da) debida a un fenómeno autoinmune. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes después
de una enfermedad viral diseminada o una vacunación.

A continuación, se desarrollará la encefalitis viral consecuente a una infección directa, porque es la forma respon-
sable de la mayoría de las encefalitis agudas que se atienden en el departamento de urgencias y emergencias.

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 Etiología
En el mundo occidental, la encefalitis es un trastorno poco común. La incidencia reportada de encefalitis por todas
las causas varía de 0,7 a 12,6 por 100.000 adultos y de 10,5 a 13,8 por 100.000 niños.

La encefalitis por VHS (VHS-1) sigue siendo la causa más común de encefalitis viral esporádica en los países indus-
trializados y afecta principalmente a jóvenes y ancianos. La infección por VVZ se ubica en segundo lugar y es más
común que la producida por VHS en individuos inmunocomprometidos.

Los mencionados anteriormente son los virus más frecuentes, pero hay una gran variedad de virus que pueden in-
fectar el SNC, como enterovirus, virus de la influenza y virus trasmitidos por picaduras de artrópodos. En pacientes
inmunosuprimidos también se puede asociar el CMV, entre otros.

Presentación clínica
La presentación clínica de la encefalitis se correlaciona con la función subyacente del parénquima cerebral invo-
lucrado (Tabla 3). Por ejemplo, la encefalitis por VHS esta clásicamente asociada a los lóbulos temporales y puede
dar lugar a cambios de personalidad, psicosis, alucinaciones olfativas o gustativas y episodios agudos de terror
que inicialmente pueden ser diagnosticados erróneamente como un trastorno psiquiátrico. Si se afectara la parte
inferior del lóbulo frontal y el lóbulo temporal también pueden presentarse déficits en el campo visual del cuadrante
superior. Otras posibles manifestaciones son dificultad para almacenar o recordar nueva información, hemiparesia
–con mayor afectación de rostro y brazo– o afasia, cuando está involucrado el hemisferio dominante.

Ciertos virus tienen predilección por los ganglios basales y el tálamo, y se asocian con temblores u otros
trastornos del movimiento. Algunas bacterias y virus, como Bartonella henselae, M. tuberculosis, enterovirus-71,
flavivirus (p. ej., virus del Nilo Occidental, virus japonés) y alfavirus (p. ej., virus de la encefalitis equina del este)
pueden causar encefalitis en el tronco cerebral, manifestándose con disfunción autonómica, afectación de
pares craneales inferiores y trastornos respiratorios.

14
 Tabla 3: Presentación clínica y tratamiento de determinadas causas de encefalitis viral.

Diagnóstico
Cuando se está ante un paciente con sospecha de infección del SNC, en primer término es necesario determinar
si el cuadro corresponde a la presencia de una meningitis bacteriana, la cual requiere un tratamiento antibiótico
empírico urgente. Sin embargo, cuando también hay evidencia de compromiso parenquimatoso cerebral, sobre
la base de los hallazgos neurológicos focales o ante la presencia de convulsiones, también se debe considerar la
encefalitis.

Debido a que en un paciente con sospecha de infección del SNC debe iniciarse rápidamente la terapia con antibió-
ticos, el profesional debe preguntarse cuándo se sospecha que hay una encefalitis y si el paciente requiere cober-
tura antiviral además de los antibióticos estándar.

Todos los pacientes deben someterse a una punción lumbar, a menos que exista una clara contraindicación clínica,
como una alteración de la coagulación, infección local en el sitio de la punción o evidencia de efecto de masa in-
tracraneal en estudios de imágenes. Debe practicarse una TC de cerebro antes de la punción lumbar si el paciente
presenta deterioro moderado a grave de la conciencia, déficit neurológico focal, papiledema, convulsiones, bradi-
cardia relativa con hipertensión o inmunocompromiso.

Además de un laboratorio estándar, a todos los pacientes con sospecha de encefalitis se debe solicitar serología
para infección por VIH, puesto que un resultado positivo puede cambiar el alcance de las pruebas de diagnóstico y
el tratamiento empírico.

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Los hallazgos en LCR en la encefalitis por VHS varían a lo largo de un espectro que va desde la pleocitosis normal
hasta una linfocitosis hemorrágica. Sin embargo, ningún hallazgo general en LCR puede distinguir de manera con-
fiable el VHS de otras causas de encefalitis viral. Por lo tanto, es importante solicitar estudios moleculares (p. ej.,
PCR) y pruebas serológicas para establecer un diagnóstico específico.

Durante la infección temprana, las pruebas diagnósticas iniciales pueden ser negativas. Aproximadamente del 5%
al 10% de los adultos con encefalitis por VHS inicialmente tendrán un perfil normal de LCR y una PCR para VHS
negativa. En pacientes en los que se sospecha fuertemente el diagnóstico, se recomienda repetir la punción lumbar
a las 24 a 48 horas.

Desde la perspectiva de la medicina de emergencia, las causas tratables de encefalitis viral se limitan predomi-
nantemente al VHS y el VVZ, y es poco probable que la solicitud de una batería de diversas pruebas de diagnóstico
costosas influya en la atención inmediata.

La RM es significativamente más sensible que la TC para detectar cambios cerebrales tempranos en encefalitis
viral. En la encefalitis por VHS, la RM es anormal en aproximadamente el 90% de los pacientes, y se observan cam-
bios edematosos en las superficies orbitales de los lóbulos frontales y el lóbulo temporal medial. La RM también
ofrece la ventaja de identificar causas alternativas de encefalitis, por lo que debe realizarse en todos los pacientes
con sospecha de encefalitis.

No es necesario realizar un electroencefalograma (EEG) de forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha
de encefalitis. Sin embargo, es un complemento potencialmente útil en varias situaciones, como en pacientes
comatosos o con poca respuesta, ya que puede revelar un estado epiléptico no convulsivo que requiera manejo
antiepiléptico.

Tratamiento
El tratamiento de la encefalitis debe dirigirse a la causa subyacente. Generalmente, estos pacientes necesitan el
ingreso en unidad de cuidados intensivos para protección de la vía aérea y tratamiento de las complicaciones.

Debido a que ningún signo clínico, síntoma o hallazgo en LCR puede diferenciar de manera confiable el VHS de
otras causas virales de encefalitis, el inicio del tratamiento empírico con aciclovir está indicado en cualquier pa-
ciente con sospecha de encefalitis viral hasta que se pueda lograr un diagnóstico definitivo.

El factor más significativo que determina el resultado de la encefalitis por VHS es comenzar el tratamiento antiviral
lo antes posible, idealmente dentro de las 6 horas de la presentación.

La dosis de aciclovir por vía intravenosa para la encefalitis por VHS y VVZ es de 10 mg/kg cada 8 horas durante 21
días. Para la encefalitis por CMV se debe iniciar tratamiento con ganciclovir intravenoso en dosis de 5 mg/kg cada
12 horas solo o con el añadido de foscarnet en dosis de 60 mg/kg cada 8 horas en pacientes inmunocomprometidos.

16
ABSCESO CEREBRAL

Un absceso cerebral es una colección de material purulento que resulta de una infección dentro del parénquima
cerebral. La inflamación focal y el edema (cerebritis temprana) se expanden y progresan durante días a una res-
puesta inflamatoria más amplia en la sustancia blanca, que rodea a un núcleo cada vez más necrótico (cerebritis
tardía).

Patogénesis y epidemiología
En la mayoría de los pacientes, el absceso cerebral es el resultado de factores predisponentes, como enferme-
dades subyacentes (p. ej., infección por VIH), un tratamiento con fármacos inmunosupresores, disrupción de las
barreras naturales de protección que rodean el cerebro (p. ej., debido a un procedimiento quirúrgico, traumatismo,
mastoiditis, sinusitis o infección dental) o una fuente sistémica de infección (p. ej., endocarditis o bacteriemia).

Las bacterias ingresan al cerebro a través de diferentes mecanismos:

• Contigüidad: por extensión directa a partir de focos infecciosos parabasales u óticos. Este mecanismo representa
el 20-60% de los casos. Los gérmenes alcanzan el tejido cerebral por osteomielitis local con destrucción ósea o
bien por tromboflebitis séptica retrógrada de canales venosos extracraneales e intracraneales. Estos abscesos
son polimicrobianos, únicos, superficiales y bien encapsulados. Su localización presenta relación
topográfica directa con la fuente de infección.
• Diseminación hematógena: por episodios de bacteriemia secundaria a patología infecciosa en otros órganos
o a procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos. Existen factores de riesgo que favorecen estos
abscesos, como las cardiopatías congénitas cianóticas y las fistulas arteriovenosas. Generalmente son múltiples,
monomicrobianos y de localización corticosubcortical, en territorio de la arteria cerebral media.
• Lesión directa por traumatismo o cirugía: ocurre principalmente luego de traumatismo penetrante o como
complicación de cirugía que involucra la apertura de senos paranasales.
• Los cambios histológicos dependen del tiempo de evolución de las lesiones y tienen correlación con la
observación radiológica y la estrategia terapéutica. Las lesiones tempranas o cerebritis ocurren dentro de
las primeras 2 semanas y se encuentran poco delimitadas, con edema localizado y sin necrosis tisular. A
partir de los 14 a 21 días se produce necrosis y licuefacción con formación de una cápsula fibrótica (absceso
maduro).

Etiología
Los mecanismos de la infección dependen de las condiciones predisponentes. La inmunodepresión grave, resul-
tante de la terapia inmunosupresora en pacientes que han sido sometidos a trasplante de células madre hemato-
poyéticas o de órganos sólidos o bien de una infección por VIH, a menudo se asocia con tuberculosis o causas no
bacterianas de infección, como hongos o parásitos.

La infección por VIH suele estar asociada con abscesos cerebrales causados por Toxoplasma gondii, pero también
predispone a la infección por M. tuberculosis.

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Los pacientes que han recibido trasplantes de órganos sólidos tienen riesgo de desarrollo no solo de absceso ce-
rebral nocardial, sino también de abscesos por hongos (p. ej., infección por Aspergillus o Candida). Los hongos son
responsables de hasta el 90% de los abscesos cerebrales entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos.

La formación de abscesos puede ocurrir después de procedimientos neuroquirúrgicos o traumatismo craneal. En

estos casos, la infección es a menudo causada por bacterias colonizadoras de la piel, como S. aureus y S. epider-
midis, o bacilos gramnegativos.

Los abscesos cerebrales debido a diseminación contigua de focos de infección parameníngea (p. ej., oído medio,
mastoides y senos nasales) son con frecuencia causados por estreptococos o estafilococos y también pueden ser
polimicrobianos (incluidos anaerobios y bacilos gramnegativos).

Presentación clínica
La tríada clásica de dolor de cabeza, fiebre y déficits neurológicos focales asociada con el absceso cerebral está
presente solo en el 20% de los pacientes.

El inicio de los síntomas neurológicos puede ser sutil e indolente, abarcando días a semanas. El absceso puede
manifestarse como hemiparesia, parálisis de nervios craneales, trastornos de la marcha o signos y síntomas de
aumento de la presión intracraneal (náuseas, vómitos, papiledema, estado mental alterado). También se puede ma-
nifestar o ir acompañado de convulsiones generalizadas.

El absceso en lóbulo frontal puede presentarse con dolor de cabeza y cambios en el comportamiento. Los abscesos
en lóbulo occipital, cerebelosos, con meningitis concomitante o con rotura intraventricular pueden presentarse
con rigidez de nuca.

En muchos casos, el dolor de cabeza puede ser el único síntoma inicial de un absceso cerebral, particularmente
en sus primeras etapas. Las manifestaciones clínicas se vuelven más evidentes a medida que el absceso crece y
aumenta el edema del entorno, pero estos signos y síntomas pueden ser difíciles de reconocer.

En ausencia de hallazgos neurológicos asociados, debe establecerse una mayor sospecha clínica de absceso
cerebral en los pacientes inmunocomprometidos.

Diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico por imagen son fundamentales para diagnosticar un absceso cerebral. La TC con con-
traste puede revelar lesiones con el anillo característico de un absceso en las etapas tardías de la cerebritis y la
lesión encapsulada.

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La RM con gadolinio sigue siendo la modalidad más sensible para buscar y caracterizar la extensión del absceso
cerebral, particularmente en la cerebritis temprana, así como en la fosa posterior (p. ej., tronco cerebral), donde la
visualización por TC puede ser limitada.

Dada la naturaleza hematógena de muchos abscesos cerebrales, los hemocultivos pueden ayudar a identificar el
organismo causante. En la mayoría de los casos, el LCR es estéril. Sin embargo, si existe sospecha de meningitis
o de ruptura de absceso en un ventrículo cerebral, la punción lumbar puede ser útil para obtener LCR para cultivo.
Pero hay que tener en cuenta en estos pacientes el riesgo de hernia cerebral, por lo que la punción lumbar se debe
realizar solo cuando hay sospecha clínica de meningitis o ruptura de absceso en el sistema ventricular y cuando no
existen contraindicaciones para la misma.

Tratamiento
Un enfoque multidisciplinario que combine la terapia quirúrgica y médica para tratar el absceso cerebral optimiza
los resultados clínicos. Se debe solicitar una consulta neuroquirúrgica para determinar si es necesario un proce-
dimiento invasivo para obtener un cultivo del absceso y así guiar la terapia antibiótica y drenar definitivamente su
contenido.

En la mayoría de las situaciones se recurre a neurocirugía con aguja estereotáctica, aunque en otros casos puede
ser necesaria la escisión quirúrgica (p. ej., pacientes con riesgo de hernia cerebral por efecto de masa o con abs-
ceso multiloculado).

Si se planea una intervención quirúrgica en cuestión de horas y el paciente se encuentra clínicamente estable, la
terapia antibiótica empírica puede ser demorada a fin de optimizar el rendimiento de los cultivos bacterianos obte-
nidos del absceso, pero esta decisión se toma mejor en conjunto con el neurocirujano.

El tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro generalmente está dirigido contra los agentes más frecuen-
tes, como estafilococos, estreptococos, organismos gramnegativos y anaerobios. Se inicia con una combinación
de vancomicina intravenosa más una cefalosporina de tercera o de cuarta generación (p. ej., ceftriaxona, cefepi-
ma) y metronidazol. La terapia antibiótica siempre se debe adaptar a los organismos causales identificados en el
cultivo, y generalmente se mantiene un promedio de 6 a 8 semanas.

Manejo neuroquirúrgico
La neurocirugía es imprescindible para la identificación del patógeno causante y para reducir el tamaño del abs-
ceso. Con el uso de la neurocirugía estereotáctica moderna, casi cualquier absceso cerebral que mida al menos
1 cm de diámetro es susceptible de aspiración estereotáctica, independientemente de la ubicación. Los sistemas
de navegación estereotácticos pueden ser utilizados para drenaje de abscesos y para realizar una reconstrucción
tridimensional del cerebro del paciente.

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Una cuidadosa planificación de la trayectoria desde el punto de entrada del cerebro al absceso permite optimizar
la intervención para evitar el tejido cerebral "elocuente" (es decir, las áreas del cerebro que son críticas para fun-
ciones importantes como el habla, el movimiento, la sensibilidad y la visión).

Con fines diagnósticos se puede realizar la aspiración estereotáctica del centro purulento y descompresión, a me-
nos que esté contraindicado.

Si la navegación estereotáctica no está disponible, se puede realizar una ecografía intraoperatoria a través de un
orificio o una pequeña craneotomía para dirigir el drenaje de abscesos, pero este enfoque no es recomendable
para pequeños abscesos ubicados en la profundidad del cerebro.

Terapia antimicrobiana
En la Tabla 4 se detalla el tratamiento antimicrobiano en pacientes con absceso cerebral.

Tabla 4: Tratamiento antimicrobiano en pacientes con absceso cerebral.

La terapia adyuvante con glucocorticoides puede reducir el edema cerebral y se utiliza en aproximadamente la
mitad de los pacientes con absceso cerebral. Los glucocorticoides pueden reducir el paso de agentes antimicrobia-
nos al SNC, por lo cual su uso debe ser limitado a pacientes con edema profundo, ya que es probable que conduzca
a una hernia cerebral.

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CONCLUSIONES

A pesar de la amplia gama de organismos causales y presentaciones clínicas posibles, la evaluación inicial de las
infecciones del SNC suele realizarse en el departamento de emergencias, y en este sentido cabe tener presente dos
consideraciones. Primero, es necesario un alto índice de sospecha clínica y considerar el diagnóstico de infección
del SNC en pacientes que presenten dolor de cabeza, fiebre, estado mental alterado o cambios de comportamiento,
especialmente en jóvenes, ancianos o inmunocomprometidos. En segundo lugar, es fundamental contar con la
historia clínica y el examen físico para reconocer si un paciente tiene déficits neurológicos focales, signos de
aumento de la presión intracraneal, antecedentes de procedimientos neuroquirúrgicos o inmunocompromiso.

Quizás el mayor desafío al que se enfrenta el médico de emergencias cuando se encuentra ante un paciente con
posible síndrome meningoencefalítico sea determinar cuándo iniciar un tratamiento empírico. Muchas veces se
presentan pacientes sanos cuyos síntomas pueden representar manifestaciones tempranas de infección del SNC.
Para estos pacientes, es necesaria una evaluación rápida y dirigida a fin de identificar a los que deben recibir
antibióticos empíricos y determinar cuándo deben recibirlos. Asimismo, se debe determinar qué pacientes deben
ser tratados con glucocorticoides adyuvantes. Y también se debe identificar a los pacientes en los que una punción
lumbar puede no ser claramente diagnóstica, sino generar una complicación mayor.

Como el tiempo es esencial, la cobertura con antibióticos empíricos debe ser adaptada a la edad del paciente y
los factores de riesgo, debiéndose iniciar tan pronto como sea posible si se sospecha una meningitis bacteriana,
encefalitis u absceso cerebral.

Ante la sospecha de infecciones del SNC siempre deben practicarse pruebas de diagnóstico por imagen cerebrales,
así como análisis del LCR cuando se obtenga una muestra. El resultado inicial de este análisis puede ser falsamente
tranquilizador, por lo no se debe olvidar que ante la sospecha de una infección de SNC siempre es prudente iniciar
un tratamiento antimicrobiano empírico.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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