Definiciones de signos y síntomas genitourinarios.

Andropausia: climaterio viril.
Ameyaculacion: supresión completa de la diuresis.
Quiluria: presencia de linfa en la orina.
Incontinecia en urgencia : salida involuntaria de orina con deseo inminente de
orina. 
Incontinecia por rebosamaiento o paradojica: salida involuntaria de orina.
generalmente por gotas, secundaria a retención urinaria crónica.
Neumaturia: presencia de aire u otros gases en la orina.
Piospermia: semen purulento.
Hemospermia o hematospermia: sangre en el semen.
Uretrorragia: sangrado de la uretra
Uretrorrea: secrecion o flujo uretral

Interrogatorio dirigido al sistema genitourinario

El interrogatorio bien dirigido tiene una importancia capital para orientar al

diagnóstico, puesto que este sistema se compone de una gran variedad de
órganos , algunos d ellos de difícil acceso en el examen físico o incluso no
evaluables como los uréteres. En el interrogatorio enfocado a este sistema se
destacan los siguientes aspectos.

1. los sintomas de miccion (irritativos o de almacenamiento u obstructivos o de

vaciamiento )
2. la presencia de cualquier tipo de incontinencia urinaria
3. las caracteristicas de la orina 
4. dolor de origen urologico
5. sintomas neurologicos 

síntomas de micción (irritativos o de almacenamiento u obstructivos o de

vaciamiento )
 
Sintomas miccionales
El interrogatorio comienza con la descripcion de todas las caracteristicas de
la miccion. Se deb interrogar sobre los siguientes parametros:

FUERZA Y CALBRE DEL CHORRO URINARIO: su disminución

es sintoma d eobstruccion o de vaciamiento. Para interrogar podemos
utilizar preuntas tales como :
1. ¿Se moja la punta de los zapatos al orinar ?
2. ¿Moja la tasa del sanitario cuando orina?
3. ¿Ha disminuido la fuerza del chorro si la compara cuando era joven ?
4. ¿Orina delgado o por gotas?
5. ¿Presenta chorro sin puntería o regadera?
6. ¿Presenta interrupción del chorro cuando esta orinando?

Goteo postmiccional: es un sintoma obstructivo o de vaciamiento

Pujo y chorro interrumpido: es un sintoma obstructivo o de vaciamiento
Vacilacion:es un sintoma obstructivo o de vaciamiento
Sensacion de vaciamiento incompleto: es un sintoma obstructivo o de
vaciamiento
Episodios de retencion urinaria: son sintomas mas grave de los trastornos de
vaciamiento y suelen ser la fase final del sindrome obstructivo cuando existe
una miccion descompensada
Ritmo miccional: numero de micciones en el dia y en la noche
Tenesmo vesical: deseo continueo , molesto e ineficaz de orinaar . Puede ser
un sintoma irritaativo o de almacenamiento
Disuria :es un sintoma clasico iritativo o de almacenamiento

El conjunto de  sintomas irritativos y obstructivos configura el sindrome que

se llamó antiguamnete prostatismo y que ahora se denomina sintomas del tracto
urinario inferior o SUBS por sintomas urinarios bajos . A estos los constituyen
enfermedades urinarias como hiperplasia prostatica, los caculos, los cuerpos
extraños, las infecciones y los tumores entre las que se debe hacer diagnostico
diferencial.
 INCONTINENCIA : es la perdida involuntaria de orina. Debemos recordar que este
puede ser un sintoma que el paciente refiere o un signo el cual medico lo verifica
en el examen . Se debe clasificar el tipo de incontinencia urinaria como de
esfuerzo , de urgencia, paradójica o mixta y verificar cual es la que predomina
mediante preguntas tales como las  siguientes:
1. ¿Se moja con esfuerzos tales como toser , reír , correr o saltar ?
( incontinencia de esfuerzo)
2. ¿Cuándo siente deseo de orinar es tan urgente que debe correr al baño, a
riesgo de mojarse la ropa interior ?( incontinencia de  urgencia)
3. ¿Se moja la ropa interior en su esfuerzo por aguantar ?( incontinencia  de
urgencia)
4. ¿Se orina con los esfuerzos, pero también en ocasiones luego de intensos
deseos de orinar que no puede contener ? (incontinencia mixta)

Los hombres pueden presentar incontinencia de esfuerzo luego de una cirugía o

por  transtornos  neurologicos. 
Incontinecia  de urgencia como un  sintoma  irritativo o de almacenamiento
Incontinencia  paradojica  o por rebosamiento como  sintoma  de  obstruccion  cronica  y el
daño del  detrusor  vesical

Las mujeres presentan con frecuencia incontinencia de esfuerzo por la relajación

del piso pelvico y la pérdida del sello uretral. Los siguientes datos deben quedar
conseguidos en la historia:
1. Frceuencaia con que se moja
2. Tiempo de evolucion
3. Sintomas relacionados( flujo , disuria, urgencia)
4. Horario de la incontinecia (diurno , nocturno)
5. Patron de la incontinencia( intermitente , continuo)
6. Antecedentes personales (cirugias, traumas)
7. Historia obstetrica(partos , forceps, cesarias , complicaciones)
8. Patron de la defecacion
9. Uso de medicamnetos
10. Sustancias que desencadenan la incontinencia (cafeina, citricos,
condimentos etc.)
11. Grado de esfuerzo que causa la incontinencia ( entre minimos y
grandes esfuerzos)
12. Componentes que predomiman(esfuerzo frente a urgencia)
 13. Numero de toallas u otros absorbentes que utiliza por dia
14. Grado de perturbación de las actividades sociales  

Características de la orina
 Coloración: varia durante el dia deacuerdo con el volumen
de ingestion de liquido, desde el aspecto trasparente hasta amarillo intenso.
 Hematuria: se debe interrogara por la presencia de sangre en la orina
 Olor: se debe regitrar todos los tipos de olores tales
como : fetido (infeccion),olores amoniacales (insuficiencoa renal) u olor a
materia fecal (fecaluria).
 Sedimento: se debe interrogar si la orina es clara o turbia,
presencia de particulas suspendidas ,coagulos ,pus , fragmentos
de calculos o de tejido

DOLOR DE ORIGEN UROLOGICO: al interrogatorio se

debe seguir un patrón lo mas ordenado posible:
1. Tiempo de evolucion
2. Duracion
3. Sitio exact de localizacion (que señale con un dedo el sitio
de maaximo dolor)
4. Tipo de dolor (sordo o punzante)
5. Sitios de irradiacion
6. Hora de presentacion (matutino, vespertino, nocturno)
7. Con que se mejora (drogas, posiciones, tipo de ropa interior)
8. Con que empeora (ejercicio , actividad sexual, posicion , labores)
9. Sintomas acompañantes( fiebre nauseas , vomito,sudoracion,hematuria)

DATOS DE FILIACIÓN:

- Edad y sexo: En mujeres jóvenes existe una prevalencia de la infección urinaria. En el

varón adulto mayor es frecuente la uropatía obstructiva por delante de próstata.  En las
mujeres embarazadas se observa la llamada nefropatía gravídica y
las frecuentes infecciones urinarias. 

- Raza:  La litiasis urinaria se señalan en inmunidades raciales relativas. Los esquimales

la padecen de forma excepcional. Sin embargo, es bastante rara en las personas de raza
negra.  

DATOS PERSONALES:
 - Ocupacionales: Es importante la presencia de antecedentes de exposición laboral
o intoxicación accidental con sustancias con plomo, tetracloruro de carbono, mercurio,
arsénico, fosforo, que ocasionan lesión renal. Al mismo tiempo aquellas ocupaciones
donde el individuo se expone al frío, suda profusamente. Y se presenta en pacientes con
profesiones sedentarias como pilotos de aviación, etc. 

- lugar de nacimiento y procedencia:  La frecuencia de cálculos es elevada en los climas

calurosos y secos. 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Cirugías: Se debe registrar toda cirugía previa al tracto genitourinario. Las cirugías de
próstata pueden llevar a estenosis de uretra o del cuello vesical, las cirugías de columna
pueden causar vejigas neurogénicas, Cirugía ginecológica u obstetricia puede
complicarse con fístulas urinarias. 

- Partos: El número de partos, la vía y el uso de fórceps y las complicaciones asociadas

son importantes al evaluar la incontinencia urinaria femenina. 

- Medicamentos: los alfa-bloq afectan el vaciamiento vesical y los anticolinérgicos, afectan

el almacenamiento. 

- Traumas: Los traumas de columna pueden conducir a vejiga neurogénica, los de

la uretra a estrechezd uretral, los renales a hematuria, y los testicularses a
hidrocele. También el paso de sondas uretrales después de traumas 
- Enfermedades generales: se debe indagar por enfermedades tales como
diabetes, arterioesclerosis, anemia de células falciformes, esclerosis. 
- Enfermedades neurológicas:  Antecedentes de enfermedades degenerativas
cerebrales, ACV, cirugías cerebrales, secuelas de meningitis o encefalitis. 
- Enfermedades de la infancia: Infecciones urinarias recurrentes en la infancia,
patrón miccional en la niñez. 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

-  Ambiente de trabajo: Se debe indagar por este tipo de pacientes y su ambiente
laboral, debido a que aquellos que presentan litiasis o infertilidad son más
predispuestos a a padecerlos en ambientes extremadamente secos o con calor
excesivo. 
- Exposición a sustancias: Las anilinas, pinturas y tinturas pueden ser causa de
cáncer urológico, en especial renal y vesical. 
- Alergias: importante conocerlas cuando se van a ordenar radiografías con medio
de contraste como urografías o TC 
- Dietas: el tipo de dieta influyen en la enfermedad como litiasis o cáncer urológico.
El exceso de ácido úrico está relacionado con los cálculos de esa misma
composición. Las dietas ricas en grasa se asocian con un mayor riesgo de cáncer
de próstata. 
- hábitos: importante en pacitentes con sospecha de cáncer de vejiga o  riñón
documentar el hábito del cigarrillo. 
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 La predisposición familiar ha sido señalada en pielonefritis y litiasis urinaria
(familias litiásicas) , riñón poliquístico, nefropatías hematúricas, riñón en herradura,
Acidosis tubular renal, etc. 

REVISIÓN POR SISTEMAS:

-  Fiebre: Es aun síntoma importante que acompañan las infecciones urinarias, en
los niños puede ser incluso el factor único que lleve al diagnóstico de anomalías
genitourinarias con infección secundaria que estaban ocultas. 
- Náuseas y vómito: Estos síntomas acompañan los episodios de cólico nefrítico y
también son comunes en la insuficiencia renal-. 
- Dolores óseos: Los dolores óseos son importantes durante el interrogatorio de
sistema genitourinario por ser los huesos el principal sitio de diseminación de
cáncer de próstata.  
- Constipación: Acompaña los trastornos neurológicos de la vejiga y las
infecciones urinarias repetidas en la infancia que producen un retraso. 
- Flujo vaginal:  Agrava las condiciones urológicas, en especial la infección
urinaria. 
- Flujo o secreción uretral: Interrogar sobre el tiempo de evolución, tipo de
secreción, aspecto de ropa interior, síntomas acompañantes. 
H.C

Fecha y hora de elaboración de la historia clínica: 02/08/2020 8:58 a.m 

Lugar de realización: Clínica Misericordia Internacional. 
Fecha y hora de ingreso: 02/08/2020 8:58 a.m
Número de historia clínica: 72207668
Nombre del registrador:  Pedro Yudex Martinez Torregroza
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos: DANIEL BONITES  SALAS
Documento de identidad: 72207668
Edad: 64 AÑOS
Grupo étnico o raza: Mestizo
Sexo: Masculino
ESCOLARIDAD: Primaria completa
PROFESIÓN: No aplica
OCUPACIÓN:  TAXISTA
LUGAR DE NACIMIENTO/PROCEDENCIA: Barranquilla/ Atlántico
RESIDENTE: Galapa, Atlántico.
ESTADO CIVIL: Unión libre
RELIGION: católica, no practicante
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa                                                                   
CREDIBILIDAD: Buena
RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL Y ENTIDAD: Coosalud
INSTITUCION/SERVICIO/CAMA:  Clínica Misericordia Internacional. 
INICIATIVA DE CONSULTA: Voluntaria espontánea

MOTIVO DE CONSULTA
“Disminución del chorro de la orina” y “se me dificulta orinar”

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 64 años el cual refiere desde hace 12 meses dificultad eventual para el inicio
de la micción y progresiva disminución del calibre del chorro de la orina. Ha notado
algunas veces un goteo al final de la misma. También ha notado que precisa de orinar
más veces durante el día, pero que es capaz de contener la orina, así como nicturia de 1-
3 veces/noche. Hasta el día de hoy no refiere automedicarse, ni disminución de los
síntomas, razón por la cual consulta.
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE: Regular
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PRENATALES:  no refiere.
PERINATALES: no refiere.
ANTECEDENTES POSTNATALES: no refiere. 
ANTECEDENTES DE LA INFANCIA: varicela a los 12 años 
ANTECEDENTES DEL ADULTO: diabético tipo 2 diagnosticado hace 10 años 
ANTECEDENTE QUIRURGICOS:  no refiere.
ANTECEDENTE HOSPITALARIO: dengue (2000)
ANTECEDENTE TRAUMATICO: no refiere.
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: niega
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:  metformina de 500mg 3 veces al día después
de cada comida.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PSICOSOCIALES: Paciente afirma tener una alimentación balanceada. Vive en casa de
material, vive con su esposa. Cuenta con servicios básicos de luz, agua, desagüé. Refiere
nunca haber fumado y tomar ocasionalmente con sus amistades.
ANTECEDENTE HEMATOLOGICO.
Grupo sanguíneo: A+
Si ha donado sangre: no refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y
madre con diagnóstico de hipertensión arterial.
REVISION POR SISTEMA
Generales: Pérdida de peso (+), fiebre (-)
Sistema gastrointestinal: No disfagias, ni dispepsias, tampoco refiere náuseas,
flatulencias.
Sistema musculo-esquelético: No refiere mialgias, artralgias ni lumbalgias.

SISTEMA NEUROSENSORIAL: No refiere lagrimeo, ardor, dolor o prurito, no manifiesta

alteraciones visuales. 
SISTEMA URINARIO: Hematuria, Retención Urinaria, Disuria, Disminución del chorro
urinario.
EXAMEN FISICO
Signos vitales: P. A: 140/70 mmHg FC: 100 lpm, FR: 28 rpm Temperatura: 37°C.
Paciente en regular estado general, normocéfalo, sin ningún tipo de lesiones, en su
cráneo se encuentra un tamaño y forma normal, cabello escaso, pupilas normorreactivas
a la luz, coloración normal en los ojos, en la nariz el tabique no se encuentra desviado, no
tenía lesiones.
Mucosa oral rosada, no presenta ningún tipo de aftas bucales ni gingivorragias, en los
oídos se encontró pabellón auricular normal, sin lesiones, ni salida de secreciones
anormales. Presentan coloración normal de la piel, el cuello en posición normal, no se
identifica ningún tipo masa cervical, no se observó danza carotidea.
Respiración a predominio diafragmático visible y no audible, con ritmo regular.
Expansión simétrica de amplitud conservada. Extremidades eutróficas, sin edemas en los
miembros inferiores.
Abdomen con moderado panículo adiposo, blando depresible, sin hepatomegalia ni
irritación peritoneal. Genitales normoconfigurados externamente para sexo y edad.
Neurológico sin déficit aparente para su edad, consiente, alerta y orientado. Piel sin
lesiones aparentes.
Durante la exploración física urológica los genitales externos se encontraron
congruentes con la edad y sexo, tacto rectal con esfínter externo normal, próstata
eutérmica, adenomatosa, nodular, aumentada de volumen, no dolorosa, surco
medio borrado, sin lograr delimitar los bordes laterales ni la base.
REPORTE PARACLINICOS
Hemograma:  Leucocitos: 17.000 U/l , Hemoglobina: 9,8 g/dl ,Antígeno prostático: 17,6
ng/ml
Examen de orina:  Turbia Densidad: 1020 Hematíes: 5-6 por campo Leucos: 6-10 por
campo Bacteria (+)

Escala internacional de síntoma prostático (IPSS)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICO
Edad: 64 años 
Tacto rectal patológico
Escala internacional de síntoma prostático (IPSS): 24 HIPERPLASIA PROSTATICA
Antígeno prostático (PSA):  17.6 Ng/ml BENIGNA

Síntomas de tracto urinario inferior.

Volumen prostático: 40 c.c

PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO

Se le avisó al paciente sobre la condición y la probable necesidad de cirugía para el
mismo.
Medicamentos recetados: Combinación en una sola capsula dura de tamsulosina 0,4
mg y dutasterida 0,5 mg una vez al día.

SEGUIMIENTO
Visita 1° mes: Valorar tolerancia al tratamiento
- Si hay tolerancia/ efectos adversos, valorar cambio de tto e interconsulta por urología.
- Si no hay cambios, citar al 3° mes.
Visita 3° mes: Para valorar eficacia de la medicación.
- IPSS
- Mejoría  Revisión al año
- No mejoría  Cambio tto, visita urológo.