FORMATO HISTORIA CLINICA

FECHA Y HORA: 13/09/2020 9:00 A.M

LUGAR DE REALIZACIÓN:
SERVICIO: Urgencias
NOMBRE DE QUIEN LA ELABORA: Camilo Fajardo – Arantxa Toro
NÚMERO DE HISTORIA:
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS: Eduardo Illidge Bonivento
TIPO DE CC NÚMERO: 84096224 EDAD: 41
DOCUMENTO: años
RAZA: Mestizo ESTADO CIVIL: Casado SEXO: M
FECHA NACIMIENTO: 05/09/1979 DIRECCIÓN: Calle 92 # 42e-44
PROCEDENCIA: Riohacha-La Guajira RESIDENCIA: Riohacha-La Guajira
GRUPO SANGUINEO: O+ RELIGION: Católica
ESCOLARIDAD: Profesional
OCUPACIÓN: Contador Público REGIMEN: C S EPS: Sanitas
V D
FUENTE DE INFO: Directa CREDIBILIDAD: Buena
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
NOMBRE Y APELLIDOS: Gelga Salas Pacheco
PARENTESCO: Esposa NÚMERO TELEFONICO: 3008278003
TRIAGE: 1 ( ) 2 ( x ) 3 ( ) 4 () 5 ( )

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor abdominal ”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que presenta dolor con aparición insidiosa, de tipo cólico, localizado en la
fosa iliaca izquierda con intensidad 10/10 en escala análoga del dolor hace más o menos 2
días de evolución, irradiado a región lumbar de intensidad 8/10, con exacerbación
nocturna, concomitante con nauseas, escalofríos, estreñimiento, vomito en número de 2
por día de contenido alimentario, fiebre alta cuantificada 39.5C, auto medicado con
Buscapina compuesta, sin mejoría, motivo por el cual consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
INFANCIA: Epilepsia a las 12 años de edad
ADULTEZ: No refiere
QUIRÚRGICOS: Circuncisión a los 18 años de edad
HOSPITALARIOS: Niega
ALERGIAS: Niega
TRAUMAS: Niega
TRANSFUSIONALES: Niega
FARMACOLOGICOS: Trileptal Oxcarbazepina 600 mg por día a los 12 años de edad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIÓN: Refiere esquema de vacunación completo hasta la fecha.
HABITOS: Refiere ingerir una gran cantidad de carnes rojas y poca fibra,
consume alcohol de manera ocasional, niega consumir drogas
psicoactivas, fumador de cigarrillo, realiza poca actividad física.
SOCIALES: Favorable, habita en una casa de cemento, con 3 habitaciones, 3
baños, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios
públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, el núcleo familiar está
conformado por él y su esposa; con quien mantiene buenas
relaciones interpersonales.
ZOONOSIS: No refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADR Padre, 82 años diagnosticado con MADRE: Refiere madre viva de 80 años,
E hipertensión hace 20 años. aparentemente con buen estado
de salud.
OTRO: Refiere hermana sana.

REVISIÓN POR SISTEMAS

 Comentarios
Paciente colaborador, lúcido, orientado en tiempo,
Síntomas generales espacio y persona. Refiere cansancio, aumento en el
apetito, niega debilidad generalizada.

SISTEMA NEUROSENSORIAL

Sin alteraciones en la agudeza visual, ardor ocular,

Ojos fotofobia ni enrojecimiento. Secreciones normales, no usa
lentes.
Sin alteraciones en la agudeza auditiva, sin tinnitus, in
Oídos vértigo y sin alteraciones en el pabellón auricular.

Fosas nasales permeables, sin alteraciones en el olfato,

Nariz estornudos frecuentes.

Se evidencia pequeña escoriación en el labio superior,

Boca dolor al masticar y al mover la boca.

Garganta Eritematosa, sin presencia de pus, amígdalas inflamadas.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Blando, depresible, doloroso a la palpación en el
Gastrointestinal hipogastrio, no se palpan masas, ni hernias, ni
megalias.