Derrame pleural y Empiema

Tutor: Dr. Cuauhtémoc Orozco Carvajal

Expositora: Dra. Dora Herminia
Bojórquez García
 Contenido

1. Generalidades de la Pleura
2. Mecanismos de producción del Derrame Pleural.
3. Abordaje Diagnóstico de la Patología Pleural
4. Diferenciación de exudado y trasudado.
5. Tratamiento Derrame Pleural trasudativo
6. Derrame Paraneumónico y Empiema
7. Derrame Paraneoplásico
8. Tabla Resumen de exudados de importancia.
9. Conclusiones
 Pleura
Membrana serosa que recubre parénquima pulmonar,
mediastino, diafragma e interior de cavidad torácica.

• Pleura Parietal
• Pleura Visceral

Entre ambas hojas pleurales = espacio virtual cerrado:

cavidad pleural.

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310

 Inervación de la Pleura
• Sólo pleura costal y
diafragmática recibe nervios
sensitivos, su irritación =
dolor.
• Porción central de pleura
diafragmática inervada por
nervio frénico = dolor se
transmite a hombro, vértice
pulmonar y cuello.
• La pleura visceral no tiene
terminaciones nerviosas
sensitivas dolorosas.

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310

 Fisiología de la Pleura
• Líquido pleural se
absorbe por linfáticos
pleurales y parietales.
• Movimiento constante
de líquido de capilares
pleurales parietales a
cavidad pleural: 0.01
ml/kg/hr
• 5-15 ml en espacio
pleural.

Harrison´s Principles of internal medicine, 17 ed, Disorders of the pleura and mediatinum, cap 257, pp 1658-1661
 Fisiología de la Pleura
• El líquido en el espacio pleural es un ultrafiltrado del
plasma en cuanto a su composición.

• Las 2 mucosas actúan como membranas

semipermeables: concentración de pequeñas moléculas,
ej: glucosa, es similar en el líquido pleural y plasma,
mientras que macromoléculas, ej. albúmina, es menor
que en plasma.

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 Composición Normal del líquido
pleural

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 Derrame Pleural
• Acumulación patológica de líquido en el espacio
pleural.
• Prevalencia 400/100,000 habitantes.
• Trasudado
• Exudado

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 Mecanismos de Producción
1. Aumento de presión hidrostática sistémica.
2. Descenso de presión oncótica en microcirculación.
3. Aumento de permeabilidad en microcirculación pleural.
4. Aumento de líquido intersticial pulmonar.
5. Obstrucción de drenaje linfático.
6. Paso de líquido desde otras cavidades u orígenes:
peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraquídeo,
catéter.
7. Disminución de presión negativa en espacio pleural.
8. Rotura vascular torácica.
9. Rotura del conducto torácico.

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

 Abordaje Diagnóstico de la Patología
Pleural
• Historia Clínica
• Técnicas radiológicas
• Toracocentesis
• Parámetros bioquímicos
• Leucocitos y hematíes
• Cultivo
• Análisis Citológico
• Biopsia Pleural
• Estudios extrapleurales: Broncofibroscopía, TAC,
Ecografía torácica
• Otros…
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 Historia Clínica
• Antecedentes de exposición a amianto, ingesta de
fármacos
• Enfermedades previas o actuales: cardiopatías,
Tuberculosis, neoplasias, colagenosis.
• Exploración física completa.

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 Técnicas radiológicas
• Tele de tórax objetiva DP superior a 75 ml.
• Distribución libre o loculado.
• Localización típica o atípica (subpulmonar, cisural
• o mediastínico).
• En duda por DP de poca cantidad, confirmar mediante
radiografía simple en decúbito lateral o ecografía
torácica.
• Anomalías en parénquima sospecha diagnóstica.
• Tomografía información complementaria.

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 Toracocentesis
• Realizar siempre; excepto causa
2ria clara.
• Distancia entre línea horizontal
del DP y pared torácica superior 1
cm en radiografía de tórax en
decúbito homolateral.
• Riesgo de sangrado con plts <50,
000/uL
• Complicaciones: reacción vagal
(10-14%), neumotórax (3-8%).
• Del LP obtenido se analizan:
color, apariencia, olor.

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 Parámetros bioquímicos

• Determinación de proteínas, lacticodeshidrogenasa

(LDH), albúmina.
• pH (oscila entre 7,45 y 7,55 para trasudados y entre
7,30 y 7,45 para los exudados).
• Colesterol, amilasa pleural, adenosina desaminasa
(ADA), interferón γ (IFN-γ), anticuerpos antinucleares
(ANA), factor reumatoide (FR), marcadores
tumorales.

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 Leucocitos y hematíes
• DP neutrofílicos: DPPN, por pancreatitis, absceso
subfrénico, TEP y primeras fases de TB pleural.
• La eosinofilia pleural (>10% de eosinófilos) es
secundaria principalmente a presencia de aire o sangre
en el espacio pleural.
• Si basófilos >10%, sospechar afectación leucémica
pleural.
• El hematocrito en hemotórax es superior al 50% del
sanguíneo.

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 Cultivo
• Bacterias en medio aerobio y anaerobio, así como
para hongos.
• Solicitar en sospecha de estas infecciones.

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 Análisis Citológico
• Sensibilidad 40-87%, depende del entrenamiento del
citólogo, extensión pleural de la neoplasia y estirpe
tumoral.
• Inmunohistoquímica

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 Biopsia Pleural
Indicada en los pacientes con DP exudado de etiología
desconocida.

1. Biopsia pleural transparietal o con aguja.

2. Toracoscopía
3. Toracostomía

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 Estudios extrapleurales
• Broncofibroscopía: si hay síntomas pulmonares o
lesiones en el parénquima pulmonar.

• TAC: valoración de mediastino, parénquima y

detección de masas pleurales.

• Ecografía torácica: localización de DP pequeños o

encapsulados, identificar existencia de septos, masas
pleurales o como guía de punción o biopsia.

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Pauta diagnóstica

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 Diferenciación de trasudado y
exudado: Criterios de Light y Lee
Se considera exudado si cumple alguno de ellos:

• Relación proteínas LP/suero mayor de 0,5.

• Relación LDH LP/suero mayor de 0,6.
• LDH del LP superior a los 2/3 del límite superior de
normalidad de LDH en suero.

Sensibilidad para exudados: 100%

Menor especificidad: 15-30% de trasudados son
considerados con exudados.
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 Criterios de light
• La sobrecarga líquida: exudado reportado como
trasudado, diuréticos efecto inverso.
• Nuevos parámetros: colesterol en líquido pleural >50
mg/dl; cociente de colesterol pleural/sérico >0.3;
albúmina en suero menos albúmina en líquido
pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en
líquido/bilirrubina en suero >0.6.

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 Tratamiento del Derrame Pleural
Trasudativo
El de la causa subyacente. Rara vez indicada pleurodesis y
tracostomía con sonda.

Insuficiencia cardíaca congestiva (>90% de casos).

• Clínica: aumento disnea, ortopnea, nicturia, edema periférico

y aumento de presión venosa yugular.

• Bilateral
• Si unilateral = derecho
• Si izquierdo sospechar patología pericárdica

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310

 Insuficiencia cardíaca congestiva
Toracocentesis:

A- Si es unilateral masivo
B- Si es bilateral y de muy distinto tamaño
C- Si se acompaña de fiebre o presenta dolor
torácico
D- Si no existe cardiomegalia.

Si no cumple con lo anterior: Diurético.

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310

 Etiología Derrame Pleural Exudativo
• Neumonía • Síndrome Meigs
• Cáncer • Enfermedad pancréatica
• TEP • Uremia
• Infección bacteriana • Atelectasia crónica
• Quilotórax
• Infección viral
• Pseudoquilotórax
• Infección Micótica
• Sarcoidosis
• Infección por rickettsias • Fármacos
• Infección por parásitos • Síndrome postinfarto al
• Asbestosis miocardio.

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 Derrame Paraneumónico y Empiema
• DPPN: el asociado con neumonía bacteriana, absceso
o bronquiectasias.
• 3 fases:

Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa

• 50% no desarrolla proliferación de colágeno hasta 3

semanas después.
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 Derrame Paraneumónico y Empiema
• 57% de neumonías bacterianas producen DPPN
• 5-10% desarrolla empiema.
• Más común en ancianos y niños.
• Portadores de enfermedades crónicas
• Neumonía nosocomial peor pronóstico
• Microorganismos en NAC: aerobios grampositivos y
anaerobios. En NN estafilococos y aerobios
gramnegativos.

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 Diagnóstico
• Presencia de microorganismos en LP o contenido
purulento confirma el diagnóstico de DPPN, y
empiema si contiene pus.
• Mayoría cultivos negativos.
• pH es el parámetro que mejor identifica al DPPN
infectado.
• Glucosa <40 mg/dl y LDH > 1.000 U/l.

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Algorritmo terapéutico del derrame pleural
paraneumónico
 Tratamiento medicoquirúrgico de
DPPN
4 Niveles de Riesgo
• Clase 1 (riesgo muy bajo): DP menor de 1 cm en decúbito
ipsilateral, Gram y cultivo -, pH desconocido.

• Clase 2 (riesgo bajo): DP mayor de 1 cm, Gram y cultivo -,

pH >7,20

• Clase 3 (riesgo moderado): DP libre más de medio

hemitórax, loculado o paquipleuritis, o Gram o cultivo + ,
o pH < 7,20

• Clase 4 (riesgo alto): LP purulento.

Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema.

Clin Infect Dis. Dec 1 2007;45(11):1480-6
• DPPN clase 1 y 2 pueden no requerir drenaje pleural.
• 2. Se recomienda drenaje pleural en DPPN clase 3 y 4.

• Fibrinolíticos, TVA y cirugía tratamientos adicionales en DPPN clase 3

y 4.

• Cefalosporinas penetran despacio en espacio pleural, pero

concentraciones estables.

• Quinolonas mayor penetración que penicilinas.

• Penetración pleural de aminoglucósidos en empiema disminuida.

• Tubo toracostostomía.

Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema.

Clin Infect Dis. Dec 1 2007;45(11):1480-6
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
 Derrame pleural paraneoplásico
• Carcinoma broncogénico, el de mama y linfomas.

• Citología

• Biopsia pleural: Si primera citología negativa en derrame

origen no filiado tras 2 semanas de evolución.

• Toracocentesis evacuadora: No > 1500ml. interrupción de

salida de LP al con presión pleural de –20 cmH2O.

Si ocupación masiva de hemitórax urgente.

Considerar tubo de drenaje y pleurodesis.

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 Pleurodesis
• DP recidiva y el pronóstico vital es superior a
pocas semanas.

• Más de 30 agentes.

• Talco agente más eficaz.

• Confirmar posibilidad de reexpansión pulmonar

«Pulmón atrapado» = shunt pleuroperitoneal.

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 Características de Derrames Pleurales exudativos de importancia.
Causa o tipo de Aspecto Leucocitos Eritrocitos Glucosa Comentarios
derrame macroscópico ( céls/uL) (céls/uL)
Maligno Turbio, 1000 a <100 100 a varios Igual que la Rara eosinofilia.
sanguinolentoó 000 M cientos de miles sérica; <60 mg/dl Citología +
seroso en 15%
Paraneumónico no Transparente a 5000-25000 < 5000 Igual que en No requiere sonda de
complicado turbio P suero toracostomía
Empiema Turbio a purulento 25000- < 5000 Menor que Drenaje necesario.
100000 P suero, muy baja Olor pútrico =
anaerobio
Tuberculosis Seroso a 5000-10000 < 10000 Igual que suero, Prot >4 g/dl. Si >10%
serosanguinolento M a veces <60 de eosinófilos o céls.
mg/dl Mesoteliales >5%
poco probable
Reumatoide Turbio; amarillo 1000-20000 < 1000 <40 mg/dl Empiema 2rio frec;
verdoso MóP DHL alta,
complemento bajo,
Factor reumatoide
alto, cristales colest.
Infarto pulmonar Seroso a franco 1000-50000 100 a > 100 000 Igual que suero Varibale.
sanguinolento MóP
Rotura esófago Turbio a purulento, <5000 a >50 1000 – 10 000 Baja Amilasa elevada,
rojo pardo 000 P neumotórax 25%, por
lo gral del lado izq, pH
<6 lo sugiere
Pancreatitis Turbio a 1000-50000 1000 – 10 000 Igual que suero En gral del lado izq;
serosanguinolento P amilasa alta.
Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310
 Conclusiones
• El derrame pleural es un hallazgo frecuente en la práctica
clínica.
• La ICC es la causa más frecuente de derrame pleural
trasudativo.
• La causa más frecuente del DP exudativo es la infección
parenquimatosa pulmonar (25%), seguida por las
neoplasias (15%).
• La toracocentesis está indaicada en todos los derrames
mayores de 1cm en decúbito.
• Los DPPN y empiema requieren drenaje para su
resolución.