F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

MARILESY RODRIGUEZ PALACIOS 11/08/2020 CDI CASA HOGAR NUESTROS SUEÑOS 2700100130179

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
10. Llamada agua para 16. Acceso a
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total 12. # de 14. # de
Exitosa cocinar o frutas y verduras
1. Número de documento de niñas y 13. # de mujeres gestantes en personas
del usuario(a)
2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono
personas niños de 0 a el Hogar mayores de
tomar
en el hogar 5 años 60

Opción múltiple, ver opciones en Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1.078.468.921 DULCE MARIA LOZANO BECERRA 2. Cédula ciudadanía 1.131.185.193 FRANCELINA BECERRA BEJARANO 1. Telefónico pedagógico 3137396562 8:00am 8:15am SI 6 1 0 1 SI SI

2 1.078.468.996 EVELIN MOSQUERA MURILLO 2. Cédula ciudadanía 35.546.766 YANEY MURILLO PALOMEQUE 1. Telefónico pedagógico 3148919690 8:30am 8:46am SI 6 1 0 1 SI SI

3 1.077.480.070 NAHOMI CORDOBA MENA 2. Cédula ciudadanía 1.003.943.106 ELIZA MENA DIAZ 1. Telefónico pedagógico 3116085808 9:00am 9:15am SI 3 1 0 0 SI SI

4 1.077.478.429 YOMAIRIS MARTINEZ ASPRILLA 2. Cédula ciudadanía 1.010.104.718 YOMIRIS ASPRILLA PALACIOS 1. Telefónico pedagógico 3126170416 9:16am 9:37am SI 4 2 0 0 SI SI

5 1.029.302.609 LUIS FERNANDO PALACIOS GARCIAS 2. Cédula ciudadanía 1.004.072.079 BERONICA PALACIOS GARCIAS 1. Telefónico pedagógico 3105167767 9:41am 9:58am SI 4 1 0 0 SI SI

6 1.077.481.025 JOEL DAVID MORENO MURILLO 2. Cédula ciudadanía 1.005.868.656 YOLAINE MURILLO MORENO 1. Telefónico pedagógico 3108294685 10:11am 10:27am SI 3 1 0 0 SI SI

7 1.078.011.068 JOEL ANDRES PALACIOS BLANDON 2. Cédula ciudadanía 1.077.465.815 FILI YOLEISIS PALACIOS CORDOBA 1. Telefónico pedagógico 3145603565 10:31am 10:51am SI 4 2 0 0 SI SI

8 1.077.480.479 LIAM JOSEF GONZALES MORENO 2. Cédula ciudadanía 1.079.290.749 FILOMENA MORENO PEREZ 1. Telefónico pedagógico 3104897954 12:51pm 1:11pm SI 3 1 1 0 SI SI

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período

de aislamiento
17. ¿El usuario cuenta 24. Novedad 3.
preventivo, ha acudido a 20.Número 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas 19. En caso que la respuesta anterior sea “NO” , 23. Novedad 2. (Presuntas
los servicios de salud 21.Número de 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
No. actualizado, según su indague ¿Por qué no ha asistido a la cita de personas con (Alertas situaciones de
para la aplicación del personas (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los números llamada
edad o período vacunación? 19.1 En caso de selecciona en la pregunta síntomas de emocionales) violencia en el
esquema de vacunación aisladas o bajo hogar)
consumo) horarios) 28. Otras novedades y observaciones de las prácticas
gestacional? anterior " 7. Otro", mencione cual. enfermedades
de niñas, niños o cuidado trabajadas
respiratorias en el
mujeres gestantes? médico
hogar
SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO Opción múltiple, ver opciones en instructivo MMM hh:mm
APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A

1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 8:00am
LA EDAD
ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A
2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 8:30am
LA EDAD
ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A
3 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 9:00am
LA EDAD
ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A
4 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 9:30am
LA EDAD

ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A

5 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 10:00am
LA EDAD
ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A
6 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 10:30am
LA EDAD
ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A
7 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9,13 14/08/2020 11:00am
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ESTA ACTUALIZADO DE CUERDO A
8 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 9;13 14/08/2020 11:30am
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