Módulo 3 - Hacer

Versión: 03
FORMATO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
Fecha de modificación: 08/01/2014

PLANTA Y/O LUGAR

TRABAJO A REALIZAR

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

EPP

CONTACTOS DE EMERGENCIA

SEGURIDAD EN No. PELIGRO Si / No RIESGO CONTROLES REQUERIDOS PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD Si / No OBSERVACIÓN CARGO RESPONSABLE

A PLANTA / LUGAR / ENTORNO 2

CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA

SEGURIDAD EN No. PELIGRO Si / No RIESGO Si / No OBSERVACIÓN CARGO RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

B TRABAJO A EJECUTAR 2

SEGURIDAD EN No. PELIGRO Si / No RIESGO CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA Si / No OBSERVACIÓN CARGO RESPONSABLE
EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

C COMPORTAMIENTOS 2

TRABAJADORES QUE ELABORAN EL ANÁLISIS DE RIESGOS:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros, los riesgos y en la definición de las medidas de control que se implementarán antes, durante y después del trabajo que se va a realizar, para garantizar que el personal ejecutor en todo momento pueda realizar la actividad en condiciones seguras.

Nombre Documento de Identidad Empresa Cargo Celular Firma

EJECUTORES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo Seguro.
MI COMPROMISO ES: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Documento de Identidad Empresa Cargo Celular Firma