Ravelo, 18 de diciembre de 2017

A: Lic. Benedicto Calle Bernal

ADMINISTRADOR DE SALUD DEL G.A.M. DE RAVELO

DE: Dr. Limber Huaynoca M.

JEFE MÉDICO SAFCI DEL MUNICIPIO DE RAVELO

REF.: SOLICITUD DE FORMULARIOS

Mediante la presente reciba usted un cordial saludo y deseos de éxito en las funciones que
desempeña en bien de nuestro Municipio.

El motivo de la presente es para solicitar la impresión de formularios para los diferentes

establecimientos de salud del Municipio de Ravelo, el cual se detalla a continuación:

LEY 475

ITEM.
DESCRIPCION UNIDAD CANTIDAD
Nº
1 SNIS Informe mensual de producción de
servicios 301 a. (Blocks 1 original 2 copias 6,00
100 hjs Químico) Blocks
2 SNIS HOJA 2 (Blocks 1 original 2 copias 100
5,00
hjs Químico) Blocks
3 SNIS Notificación mensual para la vigilancia
epidemiológica 302 b (Blocks 1 original 2 5,00
copias 100 hjs Químico) Blocks
4 SNIS Notificación para la vigilancia
epidemiológica 302 a. (Blocks 1 original 2 8,00
copias 100 hjs Químico) Blocks
5 Formulario de búsquedas de casos de
sarampión en establecimiento (Blocks 1 5,00
original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
6 Búsqueda de casos sospechosos de
Sarampion y PFA en Institución (Blocks 1 5,00
original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
7 Búsqueda de casos sospechosos de
Sarampion y PFA en Comunidad (Blocks 1 5,00
original 2 copias 100 hjs Químico)
Blocks
8 Cronograma de actividades mensual (Blocks
1 original 2 copias 100 hjs Químico) 10,00
Blocks
9 Descargo y solicitudes de suministros
(Botiquin de servicios) (Blocks 1 original 2 4,00
copias 100 hjs Químico) Blocks
10 Laboratorio/ Orden de laboratorio /
Imagen. /Gabinete/ Serv. de Sangre (Blocks 40,00
1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
11 Informe Económico Mensual (Blocks 1
5,00
original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
12 Carnet de control complementario nutricional
p/el adulto mayor (Hojas Anv/Rev Cartulina 1.000,00
corriente Verde) hojas
13 Carnet de vacunas o seguimiento infantil Niña
(Hojas Anv/Rev Cartulina corriente Rosada) 1.000,00
hojas
14 Carnet de vacunas o seguimiento infantil Niño
(Hojas Anv/Rev Cartulina corriente Celeste) 1.000,00
hojas
15 Solicitud de medicamento (Blocks 1 original
5,00
2 copias 100 hjs Químico) Blocks
16 Hoja de registro de reacciones adversas al
medicamento (Blocks 1 original de 50 hjs) 10,00
Blocks
17 Formulario de referencia (Blocks 1 original 2
8,00
copias 100 hjs Químico) Blocks
18 Formulario de contrareferencia (Blocks 1
8,00
original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
19 Planilla de registro de la administracion de
suplementos (Blocks 1 original 2 copias 100 4,00
hjs Químico) Blocks
20 Informe mensual de sintomáticos respiratorio
(Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) 6,00
Blocks
21 Recibos odontológicos (Blocks 1 original 2
50,00
copias 100 hjs Químico) Blocks
22 Recibos Recetarios Ambulatorios (Blocks 1
original 2 copias 100 hjs Químico) 200,00
Blocks
23 Talonarios de Ingreso (Tal. 1 original 2
100,00
copias 100 hjs Químico) talonario
24 Formulario de Información de Avance de
Asegurados ley 475 (Blocks 1 original 2 copias 15,00
100 hjs Químico) Blocks
25 Red de atención primaria al adolescente
(Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) 15,00
Blocks
26 Informe mensual de laboratorio de
tuberculosis (Blocks 1 original 2 copias 100 6,00
hjs Químico) Blocks
27 Registro de envío de láminas para control de
calidad indirecto (Blocks 1 original 2 copias 6,00
100 hjs Químico) Blocks
28 Notas de registro de tratamiento de
Blocks 20,00
 enfermería (Blocks 100 hjs Anv/Rev papel
bond)
29 Registro demanda de atención mujer
gestante (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs 5,00
Químico) Blocks
30 Hoja térmica (Blocks 1 original anv / rev 100
6,00
hjs Papel Bond) Blocks
31 Historia clínica de admisión y egreso de
hospitalización (Blocks 1 original 100 hjs 6,00
Papel Bond) Blocks
32 Hoja de Enfermeria (Blocks 1 original 100 hjs
5,00
Papel Bond) Blocks
33 Administración de medicamentos (Blocks 1
10,00
original 50 hjs Papel Bond) Blocks
34 Epicrisis (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) 10,00
Blocks
35 Nota de Internación (Blocks 1 original 50 hjs
10,00
Papel Bond) Blocks
36 Historia Clinica (Blocks 1 original 100 hjs
15,00
Papel Bond) Blocks
37 Protocolo de Parto (Blocks 1 original 50 hjs
13,00
Papel Bond) Blocks
38 Nota de Enfermería (Blocks 1 original 50 hjs
15,00
Papel Bond) Blocks
39 Solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad
y resistencia micobacterias y resistencia
6,00
micobacterias (Blocks 1 original 2 copias 100
hjs Papel Bond) Blocks
40 Formulario de Hechos Vitales (Blocks 1
10,00
original 2 copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
41 Inventario físico de jeringas (Blocks 1 original
4,00
2 copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
42 Inventario de Vacunas (Blocks 1 original 2
4,00
copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
43 Modalidad de alta (Blocks 1 original sin
6,00
copias 50 hjs Papel Bond) Blocks
44 Hoja para la atención sistematizada evaluar
la Condición al nacer (Blocks 1 original sin 6,00
copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
45 Impresión historia Clinica ambulatorio doble
Oficio (hojas Impresión Anv / Rev) 2.000,00
hojas
46 Talonarios (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
96,00
Papel Químico) Blocks
47 Historia Clínica Odontológica (Papel bond
2.000,00
doble oficio Impr. Anv / Rev ) hojas
48 Block Reporte trimestral de pérdidas por
lotes de vacunas y jeringas ( 2 copias papel 5,00
Blocks
 químico)
49 Block Planilla de visitas familiares (2 copias
p. bond impresión anverso reverso) 20,00
Blocks
50 Hojas Evaluar y clasificar el estado de salud
de la madre en el periodo postnatal 1.000,00
hojas
51 Hojas Atención al menor de 7 días que es
1.000,00
llevado al establecimiento de salud hojas
52 Hojas Evaluar y determinar riesgo
reproductivo en mujeres no embarazadas en 1.000,00
edad fértil hojas
53 Hojas Atención al escolar de 5 años a menor
1.000,00
de 12 años de edad hojas
54 Hojas Adolescentes 10 a 19 años impresión
1.000,00
anverso y reverso hojas
55 Hojas Evaluar y clasificar el estado de salud
de la persona adulta mayor anverso/reverso 1.000,00
hojas
56 Hojas Kardex de existencia de vacunas en
dosis (cartulina celeste anverso/reverso) 1.000,00
hojas
57 Hojas Kardex de existencia de jeringas en
piezas (Cartulina celeste anverso/reverso) 1.000,00
hojas
58 Block comprobante de requerimiento de
biológicos y jeringas ( Papel Químico 2 copias) 5,00
Blocks
59 Block Comprobante de despacho de
biológicos y jeringas (Papel Químico 2 5,00
copias) Blocks
60 Block Informe mensual de uso de vacunas y
jeringas (Papel Químico 2 copias) 5,00
Blocks
61 Hojas Form referencia y contrareferencia de
medicina tradicional (Papel Bond) 500,00
hojas
62 Carnet de vacunas rabia (impresos full color
1.000,00
Anv/Rev) hojas

Sin otro particular me despido con las consideraciones más distinguidas.