ARTRITIS REUMATOIDEA

Mario E Díaz C MD Msc

Internista y Reumatólogo
Hospital Universitario FSFB
 ARTRITIS REUMATOIDEA
• Enfermedad crónica multisistemica de
causa desconocida,que se caracteriza por
la presencia de sinovitis ,simétrica, de
pequeñas y grandes articulaciones, que
puede ocasionar lesión condral y
erosiones óseas.
 ARTRITIS REUMATOIDEA
• Prevalencia: 0,8%.
• Genero: F:M 3:1
• Comienzo: entre la cuarta y Quinta
década.
• Reduce expectativa de vida (3-18 años).
• Del 40-50% de las muertes son de origen
cardiovascular.
 ETIOPATOGENIA

PREDISPOSICION GENETICA

RESPUESTA
INMUNOLOGICA

MEDIO AMBIENTE
Estructura del MHC
 ETIOPATOGENIA
• GENETICA
En familiares de primer grado de
parentesco el riesgo es 4 veces mayor de
presentar la enfermedad.
EL 10% de los pacientes con AR tienen un
familiar con la enfermedad.
En gemelos univitelinos 4 veces mas
riesgo de tener la AR cuando uno de ellos
la presenta.
 ETIOPATOGENIA
• GENETICA
Asociación con alelos del CMH (Moléculas
clase II).
El HLA DR 4 (HLA DR B1*0401*0404)
confiere riesgo de AR en caucásicos.
El 70% de los pacientes con AR son HLA
DR4 positivos respecto a la población
normal (28%).
 ETIOPATOGENIA
• GENETICA
La asociación con Haplotipos disímiles
HLA DR 4 - HLA DR1(DR B1*0101 *0102)
se debe a la presencia de un epitope
compartido de 5 AA localizado en la
tercera región hipervariable de la cadena
Beta 1.
 ETIOPATOGENIA
• MEDIO AMBIENTE
Se han implicado Mycoplasmas, Epstein Barr
virus , Citomegalovirus , Parvovirus y Rubéola
virus.
Mecanismos: mimetismo molecular, infección
articular persistente o productos microbianos
generan inflamación, o que alteren la
inmunogenicidad de las estructuras articulares y
finalmente súper antigenos de origen
microbiano.
 ETIOPATOGENIA
• AUTOANTIGENOS
Péptido Citrulinado: péptido en el cual el
aminoácido arginina sufre un proceso de
deiminacion por acción de la enzima
peptidil-arginina deiminasa, convirtiendo la
arginina en citrulina.Incrementando la
antigenicidad del tejido articular.
Correa P y cols Biomédica v.24 n.2 Bogotá jun. 2004
 ETIOPATOGENIA
• CPA
CELULAS DENDRITICAS
Origen mieloide migratorio o in situ.
Maduras y activas expresan: Moléculas
clase II , B7.2 (CD86) y CD 40.
Secretan IL 12 inductora de liberación de
IFN Gamma y de la diferenciación en TH1.
 ETIOPATOGENIA
• LINFOCITOS T CD 4
• Los LT de memoria que expresan CD45Ro son
los responsables de producir citoquinas TH1.
• Activan: macrófagos, monocitos, fibroblastos y
osteoclastos que producen FNT,1IL1,IL6,IL
17,IL18,RANKL y metaloproteinasas.
Estimulación sostenida: IFN Gamma, FNT
ejercen efecto antiapoptotico.
LT activos expresan el Ligando CD40 activando
LB.
 ETIOPATOGENIA
• LINFOCITOS B
LT activos expresan el Ligando CD40.
Se une al receptor CD 40 del LB .
LT CD4 activos producen IL2,IL4,IL5,IL6
induciendo proliferación y diferenciación
de LB.
Factor Reumatoide- Anticitrulina.
 ETIOPATOGENIA
• CITOQUINAS- FNT Alfa
• Se origina en Macrófagos también en LB,LT y
Fibroblastos.
• Ejerce efecto pro inflamatorio directo
estimulando fibroblastos .
• Ejerce efecto pro inflamatorio indirecto:IL1 IL 6
IL 8 ,GM-CFS. Estimulando liberación de
metaloproteinasas.
• Interfiere con la generación de LT reguladores, y
de inhibidores de metaloproteinasas.
 ETIOPATOGENIA
• CITOQUINAS- IL 1
• Se produce en Macrófagos ,células
endoteliales,LB,LT.
• Estimula liberación de metaloproteinasas
en fibroblastos y condrocitos.
• Inhiben producción de inhibidores de
metaloproteinasas .
 ETIOPATOGENIA
• CITOQUINAS- IL 6
• Originada en : macrófagos, fibroblastos,
LT.
• Induce proliferación de fibroblastos,
diferenciación de Linfocitos B a
plasmocitos, activación de LT e
incrementa niveles de reactantes de fase
aguda.
 INTERLEUQUINA 17
• Induce expresión de RANKL en
osteoblastos.
• Induce en monocitos/macrófago la
producción de metaloproteasas.
• Induce la producción de cito quinas pro
inflamatorias (IL1,6,FNT)
 INTERLEUQUINA 18
• Secretada por Macrófagos, células dendríticas
,endoteliales y neutro filos.
• Actúa sinérgicamente con IL12 en la
estimulación de producción de IFN Gamma y
receptores LCD40.(LT)
• Incrementa la producción de FNT Alfa, IL1
(Monocito).
• Incrementa moléculas de adhesión (Fibroblasto)
• Induce neo vascularización (Endotelio).
• Induce daño del cartílago a través de IL1,y
erosiones óseas a través del FNT, IL6,IL1.
 ETIOPATOGENIA
• HIPERPLASIA SINOVIAL
El tejido sinovial se torna hiperplasico bajo
el efecto de citoquinas FNT IL1 IL6 IL8
IL12 IL15 IL17 GM-CSF.
Estado antiapoptotico a nivel de LT, LB
Fibroblastos, Macrófagos es el
responsable de su proliferación dando
origen al Pannus .
 ETIOPATOGENIA
• OSTEOCLASTOGENESIS
Hay dos mecanismos :
Dependiente del RANKLs que induce
activación de Osteoclastos producido por
CD4 activadas o dependiente de IL17 que
induce RANKL en osteoblastos.
IL1 FNT (Macrófago) inducen activación
de osteoclastos de manera independiente
del sistema RANKL/RANK.
 DIFERENCIACION OSTEOCLASTICA
INDUCIDA POR OSTEOBLASTOS
Pathophysiological Role of Cytokines and Other Mediators and Their Inhibitors in RA

Scott D and Kingsley G. N Engl J Med 2006;355:704-712

 Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis

Choy E and Panayi G. N Engl J Med 2001;344:907-916

 CRITERIOS CLASIFICATORIOS
ACR
• Al menos 4 de los siguientes criterios
• Rigidez matutina >1 hora
• Artritis de tres o más articulaciones
• Artritis de las articulaciones de las manos
• Artritis simétrica
• Nódulos reumatoide
• Factor reumatoide sérico
• Cambios radiográficos
 CUADRO CLINICO
• Poli artritis simétrica aditiva
• Insidiosa
• Pequeñas y grandes articulaciones
• Rigidez > 1 hora
• Mujeres a partir de los 30 años( M 3: H 1)
• Síntomas generales
• Poco compromiso sistémico
 DIAGNOSTICO
• El Examen Clínico es el método de
elección para determinar si un paciente
tiene o no artritis.(“Gold Standard”)
• En caso de duda el Ultrasonido,Doppler
Poder o la Resonancia Magnética pueden
ser de utilidad para detectar sinovitis.

Combe B. Ann Rheum Dis 2007;66:34

COMPROMISO ARTICULAR
 DIAGNOSTICO
• Los mínimos exámenes requeridos son:

• Cuadro Hemático Completo

• Uroanalisis
• Anticuerpos Antinucleares
• Factor Reumatoide
• Anticitrulina
• Reactantes de Fase Aguda
Combe B. Ann Rheum Dis 2007;66:34
 ANTICITRULINA

• Sensibilidad: Anti-CCP2 (68%)

• Especificidad: Anti-CCP2 (95%)
• Valor Predictivo para AR en pacientes con
AU/AI (OR): Anti-CCP2 (25)

Avouac J Ann Rheum Dis 2006;65:845-851

 FACTOR REUMATOIDEO
• Ig M Anti Ig G
• Policlonal
• Activa Complemento
• Sensibilidad 66 % Especificidad 80%
• Factor Pronostico y diagnostico
 IMAGENES
• La radiografía convencional a nivel de
manos y pies sigue siendo el Gold
Estándar para definir la presencia o
ausencia de erosiones.
 IMAGENES

Ultrasonido - Doppler Poder.

• Mayor Sensibilidad para detectar sinovitis
vs. EC y Radiografía.
• Mayor Sensibilidad para detectar
erosiones vs. Radiografía (3.5 veces).
• Mayor Sensibilidad para determinar el
numero de articulaciones inflamadas
comparado con el EC.
Wakefield PJ. Clin Exp Rheum 2003;21(sup 31):S42
 IMAGENES

Resonancia Magnética
• Mas Sensible para detectar sinovitis que
el EC.
• Predice la aparición de erosiones 2 años
antes. Detecta 9.5 veces mas erosiones
que la radiografía.

Wakefield PJ. Clin Exp Rheum 2003;21(sup 31):S42

 UTILIDAD DE AYUDAS
DIAGNOSTICAS
Prueba Diagnóstico Pronóstico Seguimiento

Radiografía de manos y pies Positiva Positivo Positivo

Factor reumatoide Positivo Positivo Positivo

Anti-CCP Positivo Positivo Negativo

Proteína C reactiva Negativo Positivo Positivo

Velocidad de
Negativo Positivo Positivo
sedimentación globular

Anti-CCP: anticuerpos anti-citrulina

Lupus Eritematoso S. Mayor compromiso
sistémico, ANA a titulo
alto. Auto anticuerpos
específicos.
Fibromialgia Dolor difuso, no
inflamación

Gota Poli articular Larga evolución ,tofos,

factores de riesgo

Polimialgia Reumática Mayores de 70 años,

VSG>50,proximal,
rigidez
Espóndilo artropatías Axial, oligoarticular,HLA
B 27
 TRATAMIENTO
• FACTORES PRONOSTICOS DE
DESENLACE A EVALUAR :
• Numero de articulaciones dolorosas
• Numero de articulaciones inflamadas
• Factor Reumatoide
• Anticuerpos Anticitrulina
• Reactantes de fase aguda ( PCR-VSG )
• Erosiones Radiológicas ( Manos – Pies )
Combe B. Ann Rheum Dis 2007;66:34
 ANTIINFLAMATORIOS
• Se recomiendan para el manejo
sintomático inicial evaluando al
prescribirlos el riesgo cardiovascular y
gastrointestinal del paciente.
 GLUCOCORTICOIDES
• Se recomienda su utilizacion a dosis
bajas,en la modalidad de terapia de
puente.
• En casos de compromiso sistémico se
utilizan dosis altas vía oral o parenteral.
• Se utilizan por vía intraarticular cuando
hay una o dos articulaciones refractarias
 Medicamentos Remisores
• Limitan y detienen la progresión de la
enfermedad a nivel estructural,reduciendo
dolor ,inflamación , discapacidad
mejorando calidad de vida.
 Artritis Reumatoidea Temprana (< 6 meses): Algoritmo
Terapéutico

No daño RF negativo
HCL/SZP
Baja actividad estructural
DAS 28 < 3.2 RF positivo
SZP/MTX
Daño
estructural
MTX/LEF

Moderada No daño RF negativo

actividad estructural SZP/MTX
Artritis DAS 28 > 3.2 < 5.1 RF positivo
Reumatoidea MTX/SZP
Daño
( <6 meses) estructural
MTX/LEF

No daño
Alta actividad estructural
DAS 28 >5.1 MTX/LEF
RF negativo
Daño MTX/LEF
estructural
RF positivo
MTX/ETA

Soc. Francesa Reumatología Ann Rheum Dis Enero/2006

 TERAPIA BIOLOGICA
• Se recomienda en enfermedad activa y
refractaria a al menos dos esquemas
terapéuticos uno de ellos combinados y
debe incluir al metotrexate.
 BIBLIOGRAFIA
• Texto de Medicina Interna Harrison
• New England Journal of Med
2004;350:2591-2602 Terapéutica
2006;355:704-712 Anti TNF
2001;345:340-348 Auto inmunidad
2001;344:910-916 Citoquinas
• Med UNAB 2003;6:148-154
• ANN RHEUM DIS 2007;66:1411-1418 (IL18)