Capítulo 27

DIABETES MELLITUS

ESCENARIO CLINICO

G2P0010 de 32 años a las 14 semanas de gestación presenta visita prenatal inicial Ella ha
tenido atención médica limitada hasta la fecha. En el examen, observa que es obesa con un
índice de masa corporal IMC de 45 kg m. La evaluación Doppler de la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) es de 140 lpm. Decide evaluar su tolerancia a la glucosa además de los laboratorios
prenatales de rutina. Su prueba de desafío de glucosa de una hora (50 g de carga de glucosa
oral) arroja 201 mg dl.

PREGUNTAS CLINICAS

1. ¿Cuáles son los diferentes tipos de diabetes que pueden ocurrir en ¿el embarazo?

2. ¿Qué causa la diabetes gestacional?

3. En pacientes embarazadas, ¿cuáles son las mejores estrategias para detección de diabetes?

4. ¿Cuáles son los posibles efectos de la diabetes en el feto y ¿Cómo debe ser monitoreado el
feto?

5. En el embarazo, cuáles son los objetivos de azúcar en la sangre y cómo ¿Debería tratarse la
diabetes?

6. En mujeres embarazadas con diabetes, ¿hay recomendaciones? ¿Para entrega?

7. ¿Cómo se debe controlar la glucemia materna durante el trabajo de parto y el parto?

8. ¿Cómo se debe monitorear a las mujeres en el posparto? ¿período?

1. ¿Cuáles son los diferentes tipos de diabetes que pueden ocurrir? en el embarazo?

La diabetes mellitus (DM) complica aproximadamente del 6 al 7% de todos los embarazos en

los Estados Unidos. La American Diabetes Association ha clasificado la intolerancia a la glucosa
en tres tipos diferentes (tabla 28.1). La diabetes mellitus gestacional (DMG), o intolerancia a
los carbohidratos con inicio o reconocimiento durante el embarazo, representa el 90% de los
casos [1].

La clasificación de White es otro sistema para clasificar la diabetes en el embarazo (Tabla 28.2).
La diabetes blanca de clase A1 de clasificación (GDMA1) representa a mujeres embarazadas
con diabetes mellitus gestacional que pueden mantener el control de la glucosa con ejercicio y
alteraciones en la dieta. La diabetes blanca clase A2 de clasificación (GDMA2) representa a las
mujeres embarazadas con diabetes gestacional que requieren terapia con medicamentos para
mantener un control adecuado de la glucosa.

El 10% restante incluye diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Esta cohorte representa más de ocho
millones de mujeres solo en los EE. UU. En un momento dado. La DM pregestacional tipo 1
(DM1) ocurre como resultado de un proceso autoinmune que destruye las células B
pancreáticas, lo que lleva a la necesidad de terapia con insulina [2]. La DM pregestacional tipo
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2 (DM2) se caracteriza por la resistencia periférica a la insulina y la insuficiencia. La creciente

epidemia de DM2 se asocia con la tasa creciente de obesidad y síndrome metabólico.

2. ¿Qué causa la diabetes gestacional?

El aumento de la resistencia a la insulina en el embarazo está relacionado en gran medida con

un aumento de las hormonas placentarias, como el lactógeno placentario humano (promueve
la lipólisis y la disminución de la captación de glucosa), la prolactina, el cortisol (antagonista de
la insulina), el factor de necrosis tumoral 𝛼, la leptina y la hormona del crecimiento
placentaria. El estrógeno y la progesterona alteran aún más los mecanismos de glucosa e
insulina [3]. La sensibilidad a la insulina es mayor al final del primer trimestre, con el mayor
riesgo de hipoglucemia materna y la menor sensibilidad a la insulina en el tercer trimestre, el
momento de mayor requerimiento de insulina. Una disminución en el ejercicio materno y un
aumento en la ingesta calórica y un depósito adiposo alterado intolerancia a la glucosa en el
embarazo.

3. En pacientes embarazadas, ¿cuáles son las mejores estrategias? para la detección de

diabetes?

Todas las mujeres embarazadas que no tienen un diagnóstico de la diabetes pregestacional se

deben examinar de forma rutinaria para diabetes gestacional a las 24–28 semanas de
gestación. Sin embargo, existe cierto debate sobre el enfoque de detección óptimo. La
Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) recomienda
un enfoque de prueba de un solo paso utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral (GTT)
de dos horas y 75 g. Se produce un resultado positivo si cualquier umbral único es anormal:
valor de ayuno 92 mg ml, valor de una hora 180 mg dl − 1, valor de dos horas 152 mg dl − 1.
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el enfoque de dos
pasos. Esto implica una prueba de desafío de glucosa oral de 50 g (GCT), seguida de un GTT
oral de 100 g de tres horas en mujeres con detección positiva (Tabla 28.3).

Un umbral de ≥130 mg dl −1 (7.5 mmol l) a ≥140 mg dl −1 (7.8 mmol l) puede usarse para
determinar candidatos o el GTT oral de 3 horas dependiendo de la preferencia institucional 2]
Si un paciente tiene un valor de ≥200 mg dl −1, no iguala la prueba de 3 horas para la
confirmación y se diagnostica con DMG. Para las mujeres con alto riesgo de diabetes
pregestacional pero que no llevan este diagnóstico al inicio de la atención prenatal, se debe
considerar   o detección de diabetes en el primer trimestre. Mujeres con factores de riesgo,
incluida la obesidad, la intolerancia a la glucosa conocida o un historial de DMG son candidatos
para la detección temprana [4].

La detección temprana puede incluir análisis A1C. Un valor> 6.5% (> 48 mmol mol −1) es
diagnóstico de DM2. Además, una glucosa rápida de> 126 mg dl − 1 o un GCT de> 200 mg dl -1
también son diagnósticos de DM2 [5].

4. ¿Cuáles son los posibles efectos adversos de la diabetes? en el feto y cómo se debe
monitorear al feto?

Resultados adversos asociados con DM en el embarazo incluyen preeclampsia, hidramnios,

macrosomía, o traumatismo de nacimiento gestacional infantil, materno o infantil, parto
quirúrgico, problemas respiratorios neonatales y complicaciones metabólicas tales como
hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia y eritremia, y muerte fetal.
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Además, si una madre tiene hiperglucemia durante la organogénesis, existe un riesgo

significativamente mayor de aborto espontáneo y anomalías congénitas [6–8]. Las mujeres con
DM1, DM2 o GDM deben ser monitoreadas con mayor frecuencia durante el embarazo. Por lo
general, las visitas se programan cada dos semanas hasta las 28 semanas de gestación,
después de lo cual es común controlar a los pacientes semanalmente. El objetivo de estas
visitas es evaluar el control glucémico y ajustar los medicamentos o la dieta como se indica.

La prueba preparto se recomienda para todos los pacientes con DM en el embarazo. Se

recomienda el examen de ultrasonido en la gestación temprana en casos de DM tipo 1 y DM
tipo 2 para confirmar la viabilidad y evaluar anomalías congénitas. Se recomienda una
ecografía adicional a las 18-20 semanas para evaluar la estructura cardíaca y el desarrollo
normal de los órganos. El ecocardiograma fetal debe considerarse en los casos de DM tipo 1 y
DM tipo 2, así como en cualquier caso de sospecha de defectos cardíacos en la ecografía de
rutina [9-11].

El inicio de pruebas más frecuentes, incluida la evaluación de crecimiento en serie y la prueba

sin esfuerzo o el perfil biofísico, debe considerarse a las 32–34 semanas para las mujeres con
DM pregestacional [12]. El recuento diario de movimientos fetales se recomienda para todas
las mujeres con DM en el embarazo. Para las mujeres con DMG mal controlada o las mujeres
en tratamiento con medicamentos para la DMG, la vigilancia fetal puede ser beneficiosa [13]. 

5. En el embarazo, ¿cuáles son los objetivos de azúcar en la sangre y ¿Cómo se debe tratar la
diabetes?

Niveles de glucosa capilar objetivo en el embarazo según a la American Diabetes Association y

ACOG se enumeran a continuación (Tabla 28.4). La evaluación de glucosa debe realizarse al
menos en ayunas y tres veces al día en un patrón posprandial.

Se ha considerado la monitorización continua de la glucosa. para un control óptimo de la

glucosa en el embarazo y una mejoría resultados. Un análisis reciente muestra que los niveles
medios de glucosa más altos en el segundo y tercer trimestre están asociados con neonatos
grandes para la edad gestacional (LGA) durante períodos de tiempo específicos en DM tipo 1.
El monitoreo continuo permite una focalización más cercana del control de la glucosa para
prevenir los recién nacidos LGA y la macrosomía [14]

El objetivo medio de los niveles de glucosa en suero es de 100 mg dl. El objetivo promedio de
HgA1c medido en el embarazo es 6.0%. Los niveles de HbA1c reflejan los niveles de glucosa de
los últimos dos o tres meses, aunque esto puede variar en el embarazo debido a cambios en el
aclaramiento renal y la tasa de filtración glomerular (TFG). HbA1c 8% indica un nivel medio de
glucosa de 180 mg dl −1. Cada 1% superior e inferior al 8% refleja 30 mg dl −1 por encima o por
debajo de −1 180 mg dl [7] Con el aumento de HbA1c, aumentan las anomalías fetales, la
preeclampsia, el parto prematuro, los recién nacidos LGA, hipoglucemia neonatal,
hiperbilirrubinemia, trauma de nacimiento, ingreso en la unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) y muerte neonatal. En la DM tipo 1, los resultados de HbA1c están más
relacionados con los resultados adversos del embarazo que la monitorización de glucosa en
serie o continua [15]. Las mujeres requieren 1800–2500 kcal por día en el embarazo. Esto es
aproximadamente 300 kcal más alto que en el estado no embarazado. Los planes de comidas
deben incluir tres comidas diarias y 2–4 refrigerios. Los carbohidratos deben constituir el 40%
de la ingesta diaria, pero el 20% de las proteínas y el 40% de las calorías restantes de las grasas
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(<10% insaturadas). Las calorías deben usarse a un ritmo de 10–20% para el desayuno, 20–
30% para el almuerzo, 40–50% para cena, y el 30% restante restante para bocadillos.

Los refrigerios antes de acostarse previenen la hipoglucemia nocturna y se recomiendan. El

ejercicio puede ser de gran valor en el embarazo.

Ha demostrado ser seguro y reducir los niveles de glucosa [16, 17]. La insulina es el fármaco
estándar para el manejo de la glucosa en el embarazo si la terapia nutricional no mantiene la
normoglucemia [18]. No atraviesa la placenta. La dosis inicial es típicamente de 0.7-1.0
unidades kg total diario, administrado en dosis divididas, con dosis más bajas en el primer
trimestre con tendencia a cálculos de dosis más altas para el tercer trimestre.

Necesidades en el primer trimestre promedio de 0.7–0.8 U (kg / d) −1 en el primer trimestre,

que aumentan a 0.8–1 U (kg / d) −1 en el segundo trimestre, y 0.9–1.2 U (kg / d) −1 en el tercer
trimestre. La insulina de acción más prolongada, como la protamina neutra hagedorn o NPH
(Humulin N, Novolin N), detemir (Levemir), glargina (Lantus) se puede usar una o dos veces al
día por la mañana o por la noche. Los beneficios de la glargina incluyen un estado estable
durante 24 horas y sin inicio máximo.

La insulina de acción corta como lispro (HumaLog) y aspart (NovoLog) se puede usar a la hora
de la comida debido al rápido inicio de acción. Idealmente, deben administrarse
inmediatamente antes de comer, de lo contrario, se debe advertir la hipoglucemia.

A menudo se combina con insulina de acción prolongada. Históricamente, la insulina regular se

usaba para el control diurno con las comidas, aunque su acción de inicio oscila entre 30 y 60
minutos y alcanza su punto máximo a las 2-4 horas, lo que puede ser más difícil de utilizar que
las opciones de insulina más modernas y de acción rápida. Se debe administrar 1 / 2 horas
antes de las comidas.

Las bombas de infusión continua de insulina pueden usarse en DM1 o pacientes embarazadas
con DM2. Son útiles para detectar los niveles de glucosa nocturna y disminuir la necesidad de
administración de insulina en serie durante todo el día. Aunque la insulina es la terapia
estándar para todas las diabetes mellitus en el embarazo, los pacientes prefieren los agentes
hipoglucemiantes orales debido a la facilidad de administración, menor costo y altas tasas de
aceptación. El uso de gliburida aumentó de 7.4% en 2000 a 64.5% en 2011 entre pacientes
embarazadas. La gliburida es una sulfonilurea que se une a los receptores de células B
pancreáticas para aumentar la secreción de insulina y la sensibilidad en los tejidos. La
metformina es una biguanida que inhibe la gluconeogénesis hepática y la absorción de glucosa
y estimula la absorción de glucosa en los tejidos periféricos [13, 18].

Un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios que comparaban metformina con

insulina mostró un menor aumento de peso materno, menos hipertensión inducida por el
embarazo (PIH) con el uso de metformina, pero menos parto prematuro con uso de insulina
[19]. Un metanálisis que compara el uso de gliburida con insulina mostró menos hipoglucemia
materna con el tratamiento con gliburida, pero menos LGA, macrosomía e hipoglucemia
neonatal con el uso de insulina [20].

En 2015, una revisión sistemática de 15 estudios y un metanálisis [18] evaluaron el tratamiento

de la diabetes gestacional con glibenclamida (gliburida), metformina e insulina. Los resultados
maternos considerados incluyeron niveles de HbA1c, hipoglucemia materna, preeclampsia,
aumento de peso, modo de parto, fracaso del tratamiento de medicamentos hipoglucemiantes
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orales, mediciones de glucosa, PIH e inducción del trabajo de parto. Los resultados fetales
evaluados incluyeron edad gestacional al momento del parto, parto prematuro, peso al nacer
fetal, macrosomía, LGA, pequeño para la edad gestacional (PEG), hipoglucemia neonatal,
mortalidad neonatal, puntajes APGAR, trauma obstétrico, hiperbilirrubinemia, necesidad de
asistencia respiratoria, muerte fetal y admisión a la UCIN.

Cuando la gliburida se comparó con la insulina, hubo un aumento en el peso al nacer neonatal
(diferencia de medias agrupadas 109 g), macrosomía (riesgo relativo [RR] 2.62) e hipoglucemia
neonatal (RR 2.02). El tratamiento con metformina condujo a un menor aumento de peso en el
embarazo, menos hipertensión relacionada con el embarazo (RR 0.52), menores medidas de
glucosa en sangre posprandiales, un aumento en el parto prematuro (RR 1.5) e hipoglucemia
neonatal menos grave (RR 0.62) en comparación con el tratamiento con insulina. Cuando se
compararon los medicamentos orales, la gliburida condujo a un mayor aumento de peso
materno durante el embarazo, más macrosomía y más recién nacidos LGA. La gliburida tuvo
menos fracaso del tratamiento con la necesidad de insulina (23.5%) en comparación con la
metformina (26.8%). De maternal a fetal La transferencia de gliburida es la razón más probable
de mayor peso al nacer, riesgos de macrosomía e hipoglucemia neonatal.

Al considerar los resultados, la metformina es preferible a gliburida La insulina sigue siendo el

agente de primera elección debido a la menor macrosomía y al parto prematuro.

6. En mujeres embarazadas con diabetes, ¿cuáles son las recomendaciones para el momento y
el modo de entrega?

Aunque ACOG desaconseja el parto electivo antes de las 39 semanas, se puede considerar el
parto prematuro tardío (34 0 / 7–36 6/7 semanas de gestación) y el parto a término (37 0 / 7–
38 6/7 semanas de gestación) en pacientes con DM. Las mujeres con DMG y un buen control
de la glucosa, ya sea con dieta o medicamentos, se pueden manejar con expectación. La DMG
mal controlada puede considerarse para nacimientos prematuros tardíos o prematuros en un
caso individualizado conducta. Las mujeres con DM pregestacional que está bien controlada no
son candidatas para el parto prematuro, sin embargo, se recomienda el parto antes o en la
fecha estimada de parto de 40 semanas de gestación. Las mujeres con DM pregestacional y
complicaciones vasculares o enfermedad mal controlada son candidatas para un parto
prematuro y, en casos raros y graves parto prematuro tardío, aunque la atención debe ser
individualizada nuevamente. Para las mujeres con macrosomía y peso fetal estimado> 4500 g,
es aceptable ofrecer cesárea primaria debido al mayor riesgo de distocia de hombro y lesión
del plexo braquial [23].

7. ¿Cómo se debe controlar la glucosa en sangre materna? controlado durante el parto y el

parto?

Se debe evitar la hiperglucemia intraparto materna para prevenir la hipoglucemia neonatal

que puede causar una morbilidad significativa en la vida temprana. El objetivo del nivel de
glucosa en sangre en el momento del parto es entre 70 y 126 mg dl −1 [2, 24, 25]. Las mujeres
con DM tipo 1 o tipo 2 y las mujeres con DMG tratadas con medicamentos deben evaluar el
nivel de glucosa cada 2 a 4 horas durante la fase latente del parto. Los niveles de glucosa
deben medirse cada una o dos horas durante la fase activa y cada hora durante la infusión de
insulina (Tabla 28.5). A las mujeres con DMG, controladas sin medicación, se les puede medir
los niveles de glucosa en sangre en el momento de la presentación y luego cada 4–6 horas
[24].
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Se recomienda una infusión intravenosa regular de insulina.durante la inducción del parto o

parto activo. Los pacientes que usan una bomba de insulina continua pueden continuar su tasa
basal durante el período intraparto.

La cetoacidosis diabética se observa con mayor frecuencia en DM1, aunque existe una mayor
incidencia en todas las mujeres con DM durante el embarazo con niveles más bajos de glucosa
en sangre de hiperglucemia y especialmente niveles de glucosa en sangre> 200 mg dl, aunque
puede ocurrir incluso con normoglucemia. Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo
en entornos de infección, administración prenatal de corticosteroides, cumplimiento
deficiente de la medicación y falla o incumplimiento de la bomba de insulina. La presentación
del paciente varía desde quejas normales de embarazo, como náuseas y vómitos, hasta estado
mental alterado. Es importante darse cuenta de que los deterioros de la FCF, incluida la
variabilidad disminuida y las desaceleraciones tardías, mejorarán con el tratamiento materno.
El diagnóstico incluye pH <7.3, bicarbonato nivel <15 mEq l, cetonuria, cetonas séricas positivas
y una brecha aniónica elevada. El tratamiento incluye hidratación intravenosa vigorosa con
NaCl isotónico, reemplazando 4–6 l en las primeras 12 horas (1 l primera hora seguido de 500
ml – 1 l por hora durante 2–4 horas, seguido de 250 ml por hora después de eso). La insulina
debe cargarse a 0.2–0.4 U kg y luego se mantuvo a 2–10 U por hora.

El reemplazo de glucosa debe iniciarse con dextrosa al 5% en solución salina normal si o una
vez que los niveles de glucosa alcanzan los 250 mg dl. Es importante controlar los niveles de
potasio debido al riesgo de hipocalemia y comenzar el reemplazo con 20-30 mEq l-1 a niveles
séricos normales. Los niveles de bicarbonato también pueden necesitar reponerse. Se
recomienda agregar una ampolla, o 44 mEq, a cada litro de solución salina si el pH es <7.1 [2].
La morbilidad materna es rara, aunque las tasas de morbilidad fetal son del 10%.

8. ¿Cómo se debe monitorear a las mujeres en el posparto? ¿período?

La intolerancia a los carbohidratos se resuelve comúnmente después de la liberación en casos

de GDM. Sin embargo, hasta 1/3 de las mujeres con GDM tendrá intolerancia a la glucosa seis
semanas posparto y hasta un 50% desarrollará DM tipo 2 en la vida [26-28]. Se recomienda la
evaluación posparto entre 6 y 12 semanas después del parto con DMG. Se recomienda una
glucosa en ayunas o un GTT oral de 75 g de 2 horas (ayuno 92 mg dl, una hora 180 mg dl −1). Si
es normal, es se recomienda evaluar el estado glucémico cada tres años a partir de entonces.
Las pruebas posparto tienen tasas de finalización históricamente bajas. Las pruebas en el
punto de atención con HbA1c, glucosa aleatoria o glucosa en ayunas demuestran tasas de
finalización más altas y pueden ser beneficiosas para considerar en el período posparto
además del GTT oral