O.P.

237205 10/12

- ARL - - EMPLEADOR -

FORMULARIO DE NOVEDADES DE INGRESO

GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE A LA
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
NIT 860.011.153-6
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
www.positiva.gov.co
RADICADO
USO ARL

AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C.

CIUDAD FECHA DILIGENCIAMIENTO

*
No DE

DIRECCION

MUNICIPIO DE

COR
TE ONO

*o. PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

* FECHA

DIRECCION

MUNICIP DE
Autorizado por la Superintendencia Bancaria para operar el ramo de seguros de Riesgos

COR
Laborales, mediante Resolución No. 3187 del 28 de Diciembre de 1995.

OCUP ION
CODIGO

CODI
.

DIRECCION

MUNICIP DE

(OPCIONAL)
U
PRIMER APELLIDO
No. DE DOCUMENTO
SEGUNDO APELLIDO

DISTRIBUCIÓN
FECH Cónyuge Padres Hermanos inválidos
Compañero permanente Hijos inválidos
U
PRIMER APELLIDO
o. DO MEN
SEGUNDO APELLIDO

SEGUNDO NOMBRE
FECH Cónyuge Padres Hermanos inválidos
Compañero permanente Hijos inválidos
U PRIMER APELLIDO
o. DO MEN
SEGUNDO APELLIDO
FINANCIERA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

FECH Cónyuge Padres Hermanos inválidos

Compañero permanente Hijos inválidos

NOMBRE: NOMBRE
DECLARO BAJO JURAMENTO
C.C.: CARGO
QUE LOS DATOS DEL
TRABAJADOR INCLUIDOS EN EL
PRESENTE DOCUMENTO SON
LOS QUE CORRESPONDEN A LA
INFORMACION QUE ME HA SIDO
SUMINISTRADA.
R
P D FIRMA FUNCIONARIO ARL

* LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO QUE PRESENTEN

TACHONES Y/O ENMENDADURAS GENERAN NULIDAD DEL - EMPLEADO -
Rev. Noviembre - 2012 SF. 31002

FORMULARIO.
 O.P. 237205 10/12
FORMULARIO DE NOVEDADES DE INGRESO DEL
TRABAJADOR DEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA
DE RIESGOS LABORALES
Señor trabajador: Bienvenido a la Administradora de
Riesgos Laborales. Para registrar su afiliación al
Sistema General de Riesgos Laborales proceda a
diligenciar este formulario, el cual requiere documento
de identidad para su presentación.
Los espacios sombreados son para uso exclusivo de la
ARL. Los campos señalados con asterisco (*) no deben
presentar tachones o enmendaduras.
Diligencie el formulario a máquina o letra imprenta
legible y clara, sin borrones, ni tachones.
Marque con una equis (X) la casilla que corresponda
así: si es afiliación o actualización.
I. INFORMACION DEL EMPLEADOR
TIPO y No. DOCUMENTO: Marque con una equis (X) la
casilla que corresponda así: C si es cédula de
ciudadanía, N si es Número de Identificación
Tributaria, T si es tarjeta de identidad, E si es cédula
de extranjería o carnet diplomático, P si es pasaporte
y escriba el número de identificación completo
conforme figura en el documento de identidad.
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: Escriba
el nombre o razón social como figura en el documento
que identifica la empresa.
DIRECCION PRINCIPAL: Escriba la dirección del sitio
donde se encuentra ubicada la empresa, nombre del
municipio, nombre del departamento, número de
teléfono.
CORREO ELECTRONICO: Escriba el Correo Electrónico
de la empresa.
II. INFORMACION DEL TRABAJADOR
TIPO y No. DOCUMENTO: Marque con una equis (X)
la casilla que corresponda así: C si es cédula de
ciudadanía, T si es tarjeta de identidad, E si es cédula
de extranjería o carnet diplomático, P si es pasaporte
y escriba el número de identificación completo
conforme figura en el documento de identidad.
PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO Y NOMBRES:
Escriba el primer apellido, segundo apellido y
nombres, según el orden establecido y conforme
figura en el documento de identidad.
FECHA DE NACIMIENTO: Escriba en números arábigos
la fecha de nacimiento, según el orden establecido en
las casillas año, mes, día. De acuerdo con el
documento de identidad.
SEXO: Marque con una equis (X) la casilla
correspondiente. M=masculino F=femenino.
SALARIO: Escriba el salario básico del trabajador que
se vincula.
NACIONALIDAD: Escriba el país de origen.
EPS - ACTUAL: Escriba el nombre de la Empresa
Promotora de Salud a la cual se encuentra vinculado.
AFP - ACTUAL: Escriba el nombre de la Administradora
de Fondos de Pensiones a la cual se encuentra
vinculado.
4179000
DIRECCION DONDE RESIDE: Escriba la dirección de
su residencia, nombre del municipio, nombre del
departamento, número de teléfono.
POR FAVOR ANEXAR FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD, A ESTE FORMULARIO PARA SU
RADICACION.
No.
LA RADICACION IMPLICA LA PREVIA VALIDACION DE LOS DOCUMENTOS POR PARTE DE LA ARL.
CORREO ELECTRONICO: Escriba el Correo Electrónico
personal.
OCUPACION / CARGO ACTUAL: Escriba brevemente la
ocupación y cargo del trabajador según corresponda de
acuerdo a la tabla internacional de profesiones y
oficios. (CIIU 88).
CODIGO: Uso ARL
III. INFORMACION CENTRO DE TRABAJO
CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA: Escriba el código de la
actividad económica asignado por la persona autorizada
por la ARL.
CLASE DE RIESGO: Escriba la clase de riesgo del Centro
de Trabajo.
TARIFA CENTRO DE TRABAJO: Escriba la tarifa asignada
al Centro de Trabajo.
TELEFONO: Escriba el número de teléfono del Centro de
Trabajo.
DIRECCION: Escriba la dirección donde está ubicado el
Centro de Trabajo.
MUNICIPIO: Escriba el nombre de la ciudad / municipio,
donde desarrolla las actividades el Centro de Trabajo.
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento,
donde desarrolla las actividades el Centro de Trabajo.
IV. INFORMACION DE BENEFICIARIOS: Relacione los
miembros del núcleo familiar con derecho así: (Incluir esta
información es opcional).
TIPO DOC.: C si es cédula de ciudadanía, U: NUIP
Número Unico de Identificación Personal, E si es
cédula de extranjería o carnet diplomático, P si es
pasaporte o R si es registro civil de nacimiento y escriba
el número de identificación completo conforme figura
en el documento de identidad.
APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba el primer apellido,
segundo apellido y nombres, según el orden establecido
y conforme figura en el documento de identidad.
FECHA NACIMIENTO: Escriba en números arábigos la
fecha de nacimiento, según el orden establecido en
las casillas año, mes, día, conforme figura en el
documento de identidad.
SEXO: Marque con una equis (X) la casilla correspon-
diente M=masculino F=femenino.
PARENTESCO: Marque con una equis (X) el tipo de
parentesco.
NOTA: Si desea incluir más beneficiarios deberá
diligenciarlos en un formulario adicional.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA
AUTORIZADA: Firma del empleador o persona
autorizada por la empresa para diligenciar el
formulario.
FIRMA DEL TRABAJADOR: Corresponde a la firma del
trabajador.
FUNCIONARIO RESPONSABLE ARL: Espacio reservado
para la firma del funcionario que recibe la vinculación al
Sistema de Riesgos Laborales.
NOTA: Cualquier consulta adicional con gusto lo
atendemos en la línea 018000 111170 desde cualquier
lugar del país sin costo alguno o en Bogotá 330 7000.