anticonvulsivantes

 son una clase cada vez mayor de medicamentos que actuan a traves de multiples
mecanismos diferentes para controlar las convulsiones
- depresion del SNC
- ataxia
- nistagmos
 varios agentes antiepilepticos tienen convulsiones con toxicidades mas expiecificas
convulsiones

disparo neuronal excesivo relacionado con un desequilibrio de la actividad inhibitoria y excitatoria

en el cerebro

 Los anticonvulsivos, o antiepilépticos, son una clase cada vez mayor de medicamentos que
actúan a través de múltiples mecanismos diferentes para controlar las convulsiones: la
toxicidad antiepiléptica comúnmente se presenta con una tríada de síntomas, que incluye
depresión del sistema nervioso central (SNC), ataxia y nistagmo. Sin embargo, varios
agentes antiepilépticos tienen asociaciones con toxicidades más específicas, incluidas las
convulsiones, de las cuales los profesionales deben estar conscientes. En general, las
convulsiones son el resultado de un disparo neuronal excesivo relacionado con un
desequilibrio de la actividad inhibitoria y excitadora en el cerebro. Si bien hay una multitud
de diferentes agentes antiepilépticos utilizados en la práctica hoy en día, todos actúan
principalmente por interferencia con uno o más de varios mecanismos celulares que se
cree que causan convulsiones. Los mecanismos de acción incluyen la inhibición de los
canales de sodio, la inhibición de los canales de calcio, la inhibición de la interacción
excitadora entre glutamato y N-metil-D-aspartato (NMDA), mejora de la actividad del
ácido gamma-aminobutírico (GABA) e inhibición de la exocitosis neuronal a través de
interacción con vesícula sináptica proteína 2A (SV2A). Si bien los efectos excesivos en estas
vías pueden contribuir a la toxicidad, otras propiedades específicas de los medicamentos
también pueden contribuir.

etiologia

 la toxicidad anticonvulsiva ocurre comunmente despues de la ignestion aguda o la

exposicion supraterapetuica cronica La ingestión aguda puede incluir intentos de suicidio,
ingestas pediátricas inadvertidas, y ahora es cada vez más frecuente el uso indebido de
medicamentos. El uso indebido de gabapentina se está volviendo más común. La
exposición supraterapéutica crónica puede estar relacionada con una dosificación
inapropiada o interacciones medicamentosas no intencionadas que pueden interferir con
el metabolismo o la eliminación, aumentando así las concentraciones séricas. Numerosos
xenobióticos pueden interferir con la actividad antiepiléptica, y siempre se debe realizar
una búsqueda de interacción de medicamentos cuando se atiende a pacientes con
múltiples medicamentos. Las formulaciones de liberación prolongada también pueden
contribuir a la toxicidad en ciertas situaciones.
  aguda: intento suicida, (formulaciones de liberacion prolongada) ingestas pediatricas
inadvertidas, uso indebido de medicamentos
 cronica : dosificacion inapropiada, interacciones medicamentosas no intencionadas
(metabolismo o eliminacion) , aumentando asi la concentraciones sericas /(busqueda de
interacciones medicamentosas en paciente con polifarmacia

medicamentos

 fenitoina
 carbamazepina
 lamotrigina: epilepsia en amyores de 12 años de edad, terapia adjunta o monoterapia en
el tratamiento de la epilepsia, para crisis parciales y generalizadas, incluyendo crisis
tonico- clonicas y crisis asociadas con el sindrome lennox- gastaut. trastorno bipolar:
adultos 18 años de eda y mayoes : lamotrigina esta indicada para la prevencion d elos
episodios del estado de animo en pacietnes con trastorno bipolar, predominantemente al
prevenir los episodios depresivos
 acido valproico Como monoterapia y como terapia coadyuvante en el tratamiento de
pacientes con crisis parciales complejas, que ocurren aisladas o asociadas con otros tipos
de crisis. Terapia única o coadyuvante en el tratamiento de crisis de ausencia simples y
complejas y de forma complementaria en pacientes con crisis de múltiples tipos, que
incluyen las crisis de ausencia.

 lacosamida Terapia concomitante en el tratamiento de la crisis de inicio parcial con o sin

generalización secundaria en pacientes con epilepsia a partir de los 16 años.

 gabapentin Coadyuvante en tratamiento de epilepsia refractaria. - Control de crisis

parciales y complejas. - Tratamiento de convulsiones tonicoclonicas generalizadas
secundarias. -- Adyuvante en el tratamiento de dolor neuropático.
 pregabalina Coadyuvante de convulsiones parciales con o sin generalización secundaria,
en pacientes a partir de los 12 años de edad. Tratamiento del dolor neuropático periférico
en adultos. Tratamiento de dolor neuropatico central en adultos. Manejo de sindrome de
fibromialgia. para el manejo del trastorno de la ansiedad generalizada (tag)
 fenobarbital : anticonvulsivante

 levetiracetam : Monoterapia en el tratamiento de las crisis de inicio parcial con o sin

generalización secundaria en pacientes mayores de 16 años con un nuevo diagnóstico de
epilepsia. Terapia coadyuvante: en el tratamiento de las crisis de inicio parcial con o sin
generalización secundaria en adultos, niños y lactantes desde 1 mes de edad con epilepsia;
en el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes mayores de 12 años
 con epilepsia mioclónica juvenil; en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas
generalizadas primarias en adultos y adolescentes mayores de 12 años con epilepsia
generalizada idiopática.

toxicocinetica

 cada medicamento anticonvulsivo tiene propieades farmacocineticas unicas

 estas difversas propiedades influyen en la presentacion, evaluacion y tto
 las propiedades importatntes que juegan un papel en la toxicidad de los anticonvusivos
son el emtabolismo y la elimiancion
 cyp450 via comun entre muchos agentes antiepilepticos

CARBAMAZEPINA :

 La toxicidad de carbamazepina puede ser precipitada Potente inductor de CYP3A4 y

puede causar una disminución de los niveles séricos de algunos anticonvulsivos (ácido
valproico y la fenitoína) y otros medicamentos (ACO)
 Los agentes que inducen CYP3A4, disminuyendo así los niveles de carbamazepina y
aumentando su metabolito activo, carbamazepina-10,11-epóxido (CBZ-10,11-epóxido)
 gabapentina, lamotrigina, no se metabolizan por uan via enzimatica CYP450 : no tienen
interacciones significativas con otros antiepilepticos

glucuronidacion tambien es una via comun del metabolismo

 carbamazepina y la fenitoina inducien la glucoronidacion: pueden disminuir la

ceocnentracions ercia de lamotrigina: pueden disminuir la cocnentracion sercia de
lamotrigina :
 acido valproico se metabolisza al 50- 80& por glucuronidacion: beta oxidacion
dependeitnet de carnitina en las mitocondrias y la oxidacion en el reticulo endoplasmico

historia clinica- examen fisico

 Un historial completo y un examen físico pueden ser difíciles de obtener en el contexto de

la toxicidad anticonvulsiva. El paciente puede no estar dispuesto a dar el historial de
hechos en caso de sobredosis no accidental o no puede hacerlo si ha transcurrido un
tiempo significativo desde la ingestión; Además, es posible que el paciente no pueda
proporcionar antecedentes debido a la edad o al cambio en el estado mental. Sin
embargo, existen similitudes en las poblaciones de pacientes y la presentación de estos
pacientes que pueden ayudar a identificar la medicación ingerida. También hay hallazgos
específicos del examen físico que pueden ayudar a identificar agentes y cantidades
sospechosas ingeridas. Los resultados comunes de los exámenes incluyen depresión del
sistema nervioso central, nistagmo y ataxia. [7] También hay signos y síntomas específicos
de los mecanismos de acción de estos diversos anticonvulsivos. Los medicamentos que
 actúan en múltiples vías pueden presentarse con signos y síntomas que afectan a
múltiples sistemas de órganos, incluidos los sistemas cardíaco, hepático, neurológico,
metabólico (hiponatremia), renal, haciendo un historial completo, examen físico y revisión
de medicamentos recetados críticos. Los síntomas observados en la toxicidad
anticonvulsiva pueden incluir confusión, nistagmo, ataxia, letargo, coma, depresión
respiratoria y muerte. La depresión del sistema nervioso central (SNC) es más común en
medicamentos que actúan regulando los neurotransmisores excitadores e inhibitorios,
pero es una característica potencial con la toxicidad de la mayoría de los anticonvulsivos.
Los medicamentos que bloquean los canales de sodio pueden presentarse con anomalías
en la conducción cardíaca, así como cambios agudos en la presión arterial y la frecuencia
cardíaca que incluyen bradicardia sinusal, taquicardia sinusal e hipotensión. Estos
medicamentos pueden incluir carbamazepina, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina,
fenitoína, ácido valproico, topiramato y zonisamida.
 antecedentes debido a la edad o al cambio en el estado mental
 depresion SNC : es una caracterisica potencial con la toxicidad de la mayoria de los
anticonvulsivos:
 ataxia
 nsitagmos
 depresion respraitoria
 los medicamentos que actuan en multiples vias pueden presentarse con signso y sintomas
que afectan a multiples sistemas de organos

La carbamazepina también puede aumentar la sensibilidad a los receptores de hormonas

antidiuréticas e inducir hiponatremia, lo que aumenta aún más el riesgo de convulsiones a través
del trastorno metabólico.

 Ciertos anticonvulsivos también pueden provocar convulsiones y disritmias. Algunos de

estos agentes están asociados con la inhibición del canal de sodio e incluyen
carbamazepina, lamotrigina y posiblemente zonisamida. La carbamazepina también puede
aumentar la sensibilidad a los receptores de hormonas antidiuréticas e inducir
hiponatremia, lo que aumenta aún más el riesgo de convulsiones a través del trastorno
metabólico. [9] [10] El síndrome de DRESS, o reacción a medicamentos con síntomas
sistémicos, es una reacción inducida por medicamentos. El síndrome por lo general implica
erupción cutánea, eosinofilia y otras afecciones del sistema orgánico, más comúnmente
hígado o riñón. La carbamazepina, la lamotrigina y el ácido valproico y otros
anticonvulsivos aromáticos son bien conocidos por causar el síndrome DRESS. El
tratamiento tardío del síndrome DRESS puede conducir a una enfermedad orgánica en
etapa terminal y a una necrosis epidérmica tóxica. La obtención de biopsias de piel debe
ser un examen de diagnóstico en caso de sospecha de DRESS. Los pacientes con síndrome
de DRESS deben ser ingresados en el hospital y comenzar con corticosteroides sistémicos
(1 kg / mg / día). La inmunoglobulina IV también es una opción de tratamiento que ha
tenido éxito.
 DRESS : reaccion a medicamentos con sintoams sistemicos: eripcion cutanea, eosinofilia y
otras afecciones del sistema organico, mas comunmente higado o riñon
fenitoina

 La evaluación de la fenitoína sérica requiere considerar las propiedades de unión a

proteínas.
 La fenitoína se une principalmente a la albúmina.
 La toxicidad puede presentarse con concentraciones séricas normales en presencia de
hipoalbuminemia,
 Niveles de fenitoína libr
 Los pacientes con signos y síntomas de toxicidad deben someterse a una evaluación
exhaustiva específica del agente en cuestión. En pacientes que sufren una sobredosis, la
recomendación es que se realicen pruebas de detección de rutina que incluyen un
electrocardiograma, un panel metabólico básico, concentración de acetaminofén y una
prueba de embarazo si la paciente es una mujer en edad fértil. En el paciente
indiferenciado, las pruebas adicionales pueden incluir un conteo sanguíneo completo,
concentraciones de etanol y salicilato y una tomografía computarizada del cerebro. Las
pruebas de detección de drogas en la orina son de poca utilidad y no cambian la práctica.
La historia y el examen físico deben guiar cualquier otra prueba. El monitoreo cardíaco y
respiratorio también es esencial en la evaluación de la toxicidad anticonvulsiva. Se
recomienda la monitorización continua de los signos vitales y los electrocardiogramas en
serie para evaluar la prolongación de QRS y QTc. Para los pacientes que se presentan
después de la ingestión de un anticonvulsivo conocido, se deben medir las
concentraciones séricas. La obtención de concentraciones séricas puede requerir el envío
de la muestra de sangre a otra instalación con el retraso resultante, y no se debe confiar
en que afecte las decisiones clínicas. La evaluación de la fenitoína sérica requiere
considerar las propiedades de unión a proteínas. La fenitoína se une principalmente a la
albúmina. La toxicidad puede presentarse con concentraciones séricas normales en
presencia de hipoalbuminemia, generalmente en condiciones de desnutrición. La ecuación
revisada de Winter-Tozer se aproxima a la concentración sérica considerando las
concentraciones de albúmina sérica. [13] [Fenitoína corregida (mg / L)] = [Fenitoína
medida (mg / L)] / {[0.25 * Albúmina (g / dl)] + 0.1} Las pruebas en serie de las
concentraciones séricas deben obtenerse cada cuatro horas en caso de sobredosis. En la
evaluación temprana, es posible que se necesiten concentraciones cada dos horas debido
a la absorción errática. Muchos laboratorios tienen concentraciones límite para la
medición y puede ser necesaria la dilución para obtener una concentración precisa. Las
concentraciones séricas solas deberían guiar la terapia. [6]

tratamiento

 El tratamiento de la toxicidad anticonvulsiva depende del agente y la cantidad ingerida y

es principalmente de soporte, con soporte respiratorio y hemodinámico e hidratación
intravenosa. Otros tratamientos pueden incluir carbón activado, benzodiacepinas,
hemodiálisis, hemoperfusión de carbón, bicarbonato de sodio y antídotos específicos.
Muchos pacientes que sufren una sobredosis se recuperan sin incidentes, particularmente
 en el contexto de toxicidad por gabapentina y levetiracetam. [14] El carbón activado
puede administrarse temprano si el estado mental es normal. [15] El carbón activado
multidosis (MDAC) ha mostrado algún beneficio para la eliminación mejorada de
carbamazepina y fenitoína a través de la diálisis intestinal, pero puede estar limitado por el
estado mental deprimido. La dosis inicial de AC es de 50-100 g en adultos y 1 g / kg en
pacientes pediátricos menores de cinco años. Para MDAC la dosis recomendada es de 12.5
g / h. Las benzodiacepinas son el tratamiento primario para las convulsiones y otras
inestabilidades autonómicas. Las benzodiacepinas deben dosificarse hasta que las
convulsiones disminuyan o la inestabilidad autonómica mejore. Para los agentes
antiepilépticos asociados con el bloqueo del canal de sodio, el bicarbonato de sodio debe
administrarse a 50-100 mEq PRN para un intervalo QRS mayor de 100-120 milisegundos en
electrocardiogramas seriados. La prolongación del QRS se asocia con convulsiones cuando
es mayor de 100 milisegundos y disritmias cuando es mayor de 160 milisegundos. Cuando
se administra bicarbonato de sodio en este escenario, el pH de la cárcel debe ser 7.45-
7.55, y el objetivo de sodio es 145-155 mEq / L. Cada administración de bicarbonato de
sodio debe ir seguida de un ECG repetido para evaluar la respuesta, con gases en sangre
venosa o arterial y un panel metabólico básico para evaluar los parámetros objetivo. La
hiperventilación en el paciente intubado también se puede utilizar para alcalinizar aún
más el suero. El sodio hipertónico se puede usar de forma complementaria si el pH sérico
está en el objetivo. Si tanto el pH como el sodio están en la meta máxima y el QRS aún se
prolonga en el paciente enfermo, la lidocaína puede utilizarse para terapia adicional ya
que su inhibición del canal de sodio es de acción rápida y puede servir para facilitar el
desplazamiento de la toxina.
 ABCD
 Soporte respiratorio y hemodinámico e hidratación intravenosa.
 Monitorización continua de signos vitales
 Electrocardiogramas en serie para evaluar la prolongación de QRS y QTc.
 Medidas de descontaminación
 Benzodiacepinas si convulsiones
 Para los agentes antiepilépticos asociados con el bloqueo del canal de sodio QRS mayor
de 100-120 mseg : Bicarbonato de Sodio
 AGENTE
 CANTIDAD INGERIDAD
 RECUPERACION SIN INCIDENTES (LEVETIRACETAM – GABAPENTINA)
 Como se discutió anteriormente, un QRS prolongado sugiere un bloqueo del canal de
sodio. Cuando se acompaña de efectos anticolinérgicos o simpaticomiméticos, el ritmo
resultante puede parecerse a la taquicardia ventricular (Fig. 1010). A pesar de que 120 ms
es un indicador estándar de un QRS ancho para la alteración de la conducción
intraventricular o la miocardiopatía isquémica, se debe esperar que los individuos
previamente sanos, a menudo jóvenes, tengan un QRS más corto. De hecho, un estudio
prospectivo publicado por Boehnert et al. en 1985, los pacientes envenenados con ATC
demostraron que una duración de QRS inferior a 100 ms era un indicador de buen
pronóstico, mientras que aquellos con un QRS superior a 100 ms presentaban
 convulsiones en un tercio de los casos [16]. En el mismo estudio, un complejo QRS de más
de 160 ms se asoció con arritmias ventriculares [16].
 La prolongación del QRS se asocia con convulsiones cuando es mayor de 100 milisegundos
 Arritmicas ventriculares cuando es mayor de 160 milisegundos.
 Meta: pH 7,45 – 7,55
 Na 145 -155 mEq/L
 Cada administración de bicarbonato de sodio debe ir seguida de un ECG repetido para
evaluar la respuesta, con gases en sangre venosa o arterial y un panel metabólico básico
para evaluar los parámetros objetivo.
 ATC demostraron que una duración de QRS inferior a 100 ms era un indicador de buen
pronóstico, mientras que aquellos con un QRS superior a 100 ms presentaban
convulsiones en un tercio de los casos En el mismo estudio, un complejo QRS de más de
160 ms se asoció con arritmias ventriculares

¿ QUE PASA SI TENGO UN Ph 7,45 – 7,55 Y TENGO ESTE EKG?

 Lidocaína puede utilizarse para terapia adicional ya que su inhibición del canal de sodio es
de acción rápida y puede servir para facilitar el desplazamiento de la toxina.
 LEVOCARNITINA se usa en la toxicidad del ácido valproico
 la encefalopatía, la hiperamonemia significativa o la hepatotoxicidad.
 100 mg / kg (máximo 6 g) de dosis de carga IV durante 30 minutos,
 seguida de una dosis de mantenimiento de 50 mg / kg (máximo 3 g) IV durante 10-15
minutos cada 6 horas
 Bajo peso molecular (< 500 Da)
 Baja unión a proteínas (o no unión, preferiblemente que sea < 50%)
 Volumen de distribución menor a 1 Litro/kg (Meylers 2016),