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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 04009-2022104271 Fecha y Hora: 04 Ago 2020 15:21 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 19223755
Nombre : MANUEL GUSTAVO BERNAL Fecha Nacimiento : 10 Jul 1953
Dirección : DG 30 L N 7 B 07 HOGAR DEL SOL Telefono :0
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Soacha
Telefono Celular : 3204992131 E-Mail : feber1953@gmail.com.co
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOCIEDAD DE CIRUGIA HOSPITAL SAN Nit : 899999017 Código : 4009
JOSE
Dirección : CL 10 18 75 Telefono : 3538008-3538000
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Autorización con Prerrequisito Fecha Vencimiento : 29 Nov 2020
Diagnosticos :Z98.8 Nap Anterior : 04009-2017527901
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08012020021723
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902820200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 454 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : HeresveyVA Cargo o Actividad : Analista de Salud -
Autorizaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES