Universidad Médica de Holguín

Mariana Grajales Coello

Facultad de Estomatología
Holguín

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO MASTICATORIO

MATERIAL DE ESTUDIO. REHABILITACION II.
TEMA III

COLECTIVO DE AUTORES

Dra. Bárbara Pellitero Reyes. Especialista de segundo grado en prótesis

estomatológica. Profesor asistente. Máster en urgencias estomatológicas.
Dra. Mildred Gutiérrez Segura. Especialista de segundo grado en prótesis
estomatológica. Profesor asistente.
Dra. Mercedes Nocedo Fernández. Especialista de primer grado en prótesis
estomatológica. Profesor asistente.
Dra. Beatríz García Rodríguez. Especialista de primer grado en prótesis
estomatológica. Profesor asistente. Máster en urgencias estomatológicas.
Dra. Nersy Navarro Laborí. Especialista de primer grado en prótesis estomatológica.
Profesor asistente.
Dr. Roberto Casas Fernández. Especialista de primer grado en prótesis
estomatológica. Profesor asistente.
Dra. Eva María Torres Curí. Especialista de primer grado en prótesis estomatológica.
Profesor asistente. Máster en urgencias estomatológicas.
Dra. Aida María Pérez Pérez. Especialista de primer grado en prótesis estomatológica.
Profesor instructor.
.

2009
Año del 50 Aniversario del triunfo de la Revolución

1
Indice

 Aparato masticatorio. Concepto. Elementos componentes. Su fisiología.

 Bruxismo. Concepto. Nomenclatura. Clasificación. Etiología. Signos y

síntomas.

 Oclusión traumática. Clasificación. Nomenclatura. Causas. Factores

desencadenantes y factores predisponentes. Signos y sintomas.

 Trastornos de la articulación temporomandibular. Causas. Signos y

síntomas. Diagnóstico diferencial. Síndrome de Costen.

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 Aparato masticatorio. Concepto. Elementos componentes.
Su fisiología.

El sistema estomatognático o aparato masticatorio es la unidad estructural y

funcional del organismo formada por los dientes y sus estructuras de soporte, huesos,
articulación temporomandibular, músculos, vasos, nervios, glándulas salivales , así
como los distintos mecanismos neuromusculares básicos que regulan y controlan el
funcionamiento de todas sus partes. Sus funciones son fundamentalmente la
masticación, la fonética y la deglución y también desempeña un papel importante en el
sentido del gusto y la respiración.
Es necesario una armónica correlación y sinergismo morfofuncional de cada uno de sus
componentes para que se mantenga su capacidad funcional y la salud del sistema
masticatorio. Las pequeñas desviaciones en la correlación de sus partes no producen
alteraciones siempre que las mismas se conformen dentro de la capacidad adaptativa
del sistema que en un incesante esfuerzo tiende a un adecuado equilibrio fisiológico
durante toda la vida; cuando se rompe el equilibrio funcional se producen trastornos en
el mismo, los que se pueden manifestar como lesiones de la corona de un diente,
periodonto, articulaciones y músculos.

HUESOS

La cabeza pertenece al aparato locomotor. Su esqueleto, el cráneo, sirve de

receptáculo (protege) al segmento más desarrollado del sistema nervioso, el encéfalo, y
a los órganos de los sentidos; además rodea la parte inicial de las vías respiratorias y
digestivas, que se abren al exterior. El cráneo de todas los vertebrados se divide en:
- Cráneo cerebral( neurocráneo) (Calvaria, base)
- Cráneo visceral.( viscerocráneo)

Cráneo cerebral { Huesos: Pares: Parietal, temporal.

Impares : Frontal, occipital, esfenoides, etmoides.

Cráneo visceral { Huesos: Pares: Maxilar, concha nasal inferior, palatino,

cigomático, nasal y lagrimal.
Impares: Vómer, mandíbula, hiodes.

En el sistema masticatorio los componentes esqueléticos son el maxilar y la mandíbula

que sostienen los dientes y el hueso temporal que sostiene la articulación de la
mandíbula con el cráneo.

MAXILA
La maxila es un hueso par de estructura compleja, dado por sus múltiples y variadas
funciones: la participación en cavidades para los órganos de los sentidos, las cavidades

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orbitarias y nasal; en la formación de tabiques entre las cavidades bucal y nasal y por
su participación en el trabajo del aparato masticatorio.
Es un hueso fijo, neumático (seno maxilar), con gran esponjosa y cortical fina. Presenta
pilares de refuerzo (pilar canino, pilar cigomático y pilar pterigoideo) que lo preparan
para resistir la compresión generada por el golpe masticatorio, por eso algunos autores
lo llaman el yunque contra el que golpea la mandíbula.
Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se fusionan en la sutura palatina
mediana. El hueso maxilar está conectado a los huesos frontal, etmoides, maxilar del
lado opuesto, cigomático, lagrimal, nasal, vómer, la concha inferior, el palatino y de
forma inconstante con el esfenoides. Consta del cuerpo y varios procesos (frontal,
alveolar, palatino y cigomático)
El borde del maxilar se extiende hacia arriba para formar el suelo de la cavidad nasal
así como el piso de las órbitas.
En la parte inferior, los huesos maxilares forman el paladar óseo, el borde medial se
une con el lado opuesto presentando por arriba la cresta nasal, la cual en su extremo
posterior termina en la espina nasal posterior. También en la parte inferior presenta las
crestas alveolares que sostienen los dientes. (Lámina 1)
Dado que los huesos maxilares están fusionados de manera compleja con los
componentes óseos que circundan el cráneo, se considera a los dientes maxilares una
parte fija del cráneo y constituyen por lo tanto el componente estacionario del sistema
masticatorio.

MANDIBULA

La mandíbula es un hueso impar y móvil. Presenta pilares de refuerzo (línea marginal,

bucal o subdentaria y del mentón o ángulo anterior). No dispone de fijaciones óseas al
cráneo, está suspendido y unido al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros
tejidos blandos que le proporcionan la movilidad necesaria para su función con el
maxilar. La forma y movilidad de éste hueso está condicionado por la función que
realiza como parte importante del sistema masticatorio.
Tiene forma de U o de herradura y consta de 2 partes:

4
 - Cuerpo (Parte anterior y media.)
- Las ramas (Partes posteriores y laterales.)

El cuerpo mandibular tiene :

. ANTERIOR

2 CARAS : { . POSTERIOR

SUPERIOR

2 BORDES { INFERIOR

Cara anterior: Presenta en el plano medio la sínfisis mentoniana, marca de la

fusión de las 2 hemimandíbulas. Por delante vemos una eminencia
triangular de base inferior: la protuberancia mentoniana; a partir de
la misma dirigiéndose hacia atrás y arriba se localiza la línea
oblicua y encima de esta y a nivel del 2do premolar se encuentra el
agujero mentoniano que se orienta hacia atrás, arriba y afuera.
Cara posterior: En la parte media se localizan las espinas mentonianas donde se
insertan los músculos geniogloso y el genihioideo. Desde ésta
espina se observa un saliente filoso que se extiende hasta la rama
mandibular: la línea milohiodea; por encima de ella y a ambos lados
se encuentra la fosita sublingual donde se aloja la glándula
sublingual. Por debajo de la línea y al nivel de los últimos molares
se localiza la fosa submandibular donde se asienta la glándula
submandibular.
Borde superior Constituye la porción superior alveolar del cuerpo mandibular que
presenta los alvéolos dentarios a ambos lados del plano medio.
Borde inferior: Presenta las fosas digástricas cerca del borde inferior y al lado de
las espinas mentonianas, sitio de inserción del músculo digástrico.

5
Las ramas mandibulares están dispuestas verticalmente, son de aspecto de
cuadrilátero y presentan 2 caras y 4 bordes.
Cara lateral: Tiene en su parte inferior unas rugosidades para la inserción del
músculo masetero: tuberosidad maseterina.
Cara medial: En su parte media se encuentra el orificio mandibular, sitio de inicio
de conducto mandibular; por delante del orificio se localiza la
língula de la mandíbula. El surco milohiodeo que se dirige hacia
abajo y hacia delante se inicia por detrás de la língula.
Borde superior: Por delante presenta el proceso coronoideo donde se inserta el
músculo temporal. Por detrás de este se localiza la incisura
mandibular que tiene forma de semiluna. El proceso condilar ocupa
la parte posterior del borde superior y presenta forma elipsoidea,
aplanada en sentido antero posterior. El proceso condilar presenta
una cabeza en forma de techo de dos aguas, su vertiente superior
está cubierta de tejido conectivo fibroso denso, éste proceso está
unido a la rama mandibular por una zona estrecha denominada
cuello y en su parte anterior se localiza la fosita pterigoidea . Por
debajo de la unión del borde inferior del cuerpo con las ramas
mandibulares a nivel del gonion se localiza el ángulo mandibular.
(Lámina 2)

HUESO TEMPORAL
El hueso temporal es un hueso par de estructura compleja que forma parte de la pared
lateral y la base del cráneo y en su interior contiene los órganos de la audición y el
equilibrio. Está compuesto de tres partes: Porción escamosa, porción timpánica y
porción petrosa. (Lámina 3)
El cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo con la porción escamosa del
hueso temporal; en esta porción está presente una fosa cóncava en la que se sitúa el

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cóndilo y que recibe el nombre de cavidad glenoidea o articular. Por detrás de la fosa
articular se encuentra la fisura timpanoescamosa que la divide en dos porciones: una
posterior que constituye la pared anterior del meato acústico externo y otra anterior que
constituye la parte articular.
Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea convexa denominada
eminencia articular. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy variable
pero tiene importancia puesto que la inclinación de esta superficie dicta el camino del
cóndilo cuando la mandíbula se coloca hacia delante.
El techo de la fosa mandibular es muy delgado lo cual indica que ésta área del hueso
temporal no está diseñada para soportar fuerzas intensas, sin embargo la eminencia
articular está formada por un hueso denso y grueso y es más probable que tolere
fuerzas de éste tipo.

Articulación temporomandibular (ATM)

La ATM es una articulación bastante compleja que une la mandíbula al complejo

craneofacial, por lo que se le ha denominado también articulación cráneo mandibular;
ha suscitado siempre controversia no sólo respecto a su morfología sino también
respecto a su función.
Esta articulación muestra características muy interesantes con respecto a otras
articulaciones del cuerpo. Para algunos autores es única al exhibir características
anatómicas tan complejas como un disco intraarticular completo, dos cavidades
sinoviales independientes, superficies articulares recubiertas por tejido conectivo fibroso
y uno de los elementos esqueléticos, la mandíbula, portador de piezas dentarias.

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 CLASIFICACION

CONDILEA: Por la forma de las superficies articulares.

SINOVIAL: Es una articulación tipo diartrosis por ser una unión interrumpida, cavitaria y
móvil, en la cual se distinguen las superficies articulares, la cápsula
articular y la cavidad articular.

POLIAXIL: Por la forma de las superficies articulares y su función debería ser biaxial,
pero gracias a la presencia del disco articular se convierte en una articulación poliaxil
que puede realizar movimientos según los tres ejes de rotación en los tres planos del
espacio

TECNICAMENTE: Se le ha considerado una articulación ginglimoartrodial

(ginglimoide porque permite movimientos de bisagra en un plano y
artrodial por los movimientos de deslizamiento)

COMPUESTA: Pues además de participar en la articulación el hueso temporal y la

mandíbula el disco articular actúa como un hueso sin osificar que
permite los movimientos complejos de la articulación.

COMPLEJA: Por la presencia en su interior de un cartílago intraarticular, el disco

articular, que divide la cavidad en dos compartimentos independientes.
Estos dos compartimientos están completamente separados tanto
anatómica como funcionalmente; el espacio articular inferior responsable
del movimiento de rotación y el espacio articular superior responsable
del movimiento de traslación.

COMBINADA: Las articulaciones temporomandibulares están situadas independientes

una de otra, pero ambas actúan al unísono , en cualquier movimiento
que una realice participa necesariamente la otra.

SUPERFICIES ARTICULARES

- Cóndilos mandibulares.
- Fosa glenoidea y eminencia temporal.(Lámina 4)

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El cóndilo mandibular es una eminencia elipsoidea situada en el ángulo
posterosuperior de la rama de la mandíbula con su eje mayor dirigido hacia atrás y
adentro. La presencia de una cresta o arista en su superficie superior lo divide en dos
vertientes; una anterior y otra posterior, esta última de mayor tamaño. La vertiente
anterior, la arista y la porción superior de la vertiente posterior son las que participan en
la articulación. La superficie articular del cóndilo es pequeña comparada con la del
temporal.
La cavidad glenoidea o fosa articular es una depresión situada en la cara inferior de
la porción escamosa del hueso temporal. Se encuentra delimitada por delante por el
tubérculo articular, por detrás por la porción timpánica del hueso temporal formando la
pared del conducto auditivo, por fuera por la raíz longitudinal del hueso cigomático y por
dentro por la espina del esfenoides. La fisura timpanoescamosa la divide en dos
porciones: una posterior que constituye la pared anterior del meato acústico externo y
otra anterior que constituye la parte articular.
El tubérculo articular es una eminencia situada transversalmente por delante de la
fosa articular. Su superficie es convexa en sentido anteroposterior y cóncava
transversalmente. La inclinación de la superficie posterior de la eminencia articular está
correlacionada con la inclinación de la superficie palatina de los dientes
anterosuperiores (guía incisiva).

Las superficies articulares de la fosa mandibular y el cóndilo están revestidos de tejido

conjuntivo fibroso y denso en lugar de cartílago hialino lo que le da las siguientes
ventajas: menos vulnerable al efecto del envejecimiento y por lo tanto menos probable
que se degrade con el paso del tiempo y además que tenga mayor capacidad de
reparación.

Disco articular
Las caras articulares se completan con un disco articular que está formado por tejido
conjuntivo fibroso y denso. Es un elemento situado entre las superficies articulares y en
las áreas centrales es delgado, avascular y no inervado. Su superficie es lisa y en la
periferia podemos encontrar vasos sanguíneos y fibras nerviosas.

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El disco articular en el plano sagital se divide en tres regiones: anterior, posterior
(gruesas) y una región central llamada intermedia. En la articulación normal la superficie
articular del cóndilo está situada en la zona intermedia del disco, limitada por las
regiones anterior y posterior que son más gruesas.(Lámina 5)
El disco está unido por detrás a una región de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado
e inervado, que se denomina tejido retrodiscal. Dado que esta zona está formada por
dos láminas se le conoce como zona bilaminar, constituida por la lámina retrodiscal
superior y la lámina retrodiscal inferior, separadas ambas por tejido conectivo areolar
laxo. La lámina retrodiscal superior está formada por tejido conectivo con muchas fibras
elásticas cuya función es retraer el disco sobre el cóndilo y así se opone a la fuerza
que ejerce hacia delante el vientre superior del músculo pterigoideo lateral.
La lámina retrodiscal inferior la constituyen fibras de colágeno no elásticas dispuestas
regularmente. La almohadilla retrodiscal está situada entre las dos láminas y la forma
un plexo venoso con numerosos espacios cavernosos, fibras elásticas y abundantes
fibras nerviosas del nervio auriculotemporal; este plexo venoso se llena de sangre
cuando el cóndilo se desplaza hacia delante.
El disco articular está unido en su región anterior al ligamento capsular (cápsula
articular) esto divide la articulación en 2 cavidades diferenciadas: La superior que está
limitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco y la inferior limitada por
el cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco.
Las superficies internas de las cavidades están rodeadas por células endoteliales
especializadas que forma un revestimiento sinovial que produce el líquido sinovial que
llena ambas cavidades articulares.
La forma exacta del disco se debe a la morfología del cóndilo y la fosa mandibular
durante el movimiento; es flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales. La
flexibilidad y la adaptabilidad implican que la morfología del disco se altera de forma
reversible durante la función; este elemento conserva su morfología a menos que se
produzcan fuerzas destructora o cambios estructurales en la articulación, en este caso
su morfología puede alterarse de manera irreversible y producir cambios biomecánicos
durante la función.

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1- Almohadilla retrodiscal
2- Zona bilaminar, constituida por la lámina retrodiscal superior y la lámina retrodiscal
inferior.
3- Zona intermedia del disco.
4- Músculo pterigoideo lateral superior.
5- Músculo pterigoideo lateral inferior.

Medios de unión o sistema ligamentoso

Los ligamentos no participan activamente en la función articular, constituyen

dispositivos que actúan de forma pasiva limitando o permitiendo los movimientos
articulares. Los ligamentos no se distienden, si esto sucede puede quedar
comprometida la función. Los ligamentos funcionales de sostén de la articulación
son el ligamento capsular, el temporomandibular y los colaterales o discales.
(Lámina 6)
Los ligamentos accesorios se consideran porciones de fascia aisladas en forma de
asas y no tienen función articular. Se describe su posible influencia mecánica como
limitadores de los movimientos mandibulares actuando como fuerzas resistentes. Se
plantea además, que cooperan en la suspensión de la mandíbula. Estos son el
estilomandibular y el esfenomandibular.

LIGAMENTO CAPSULAR

La cápsula articular se considera un ligamento que rodea , envuelve y une las partes
de la articulación temporomandibular; se plantea que no está tan bien definida y
organizada como la de las articulaciones mayores. Su superficie lateral está reforzada
por el ligamento lateral. Sus fibras se insertan por la parte superior en el hueso temporal
a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa glenoidea y la eminencia

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articular por la parte inferior se unen al cuello del cóndilo. Está compuesta de una
menbrana externa fibrosa y una membrana interna sinovial: la membrana sinovial.

Funciones

- Actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que
tienda a separar o luxar las superficies articulares.
- Envuelve la articulación y retiene el líquido sinovial.
- El ligamento capsular está bien inervado y proporciona una retroacción
propioceptiva respecto a la posición y movimiento de la articulación.

LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (O LATERAL)

La parte lateral del ligamento capsular está reforzada por unas fibras densas y
resistentes que forma el ligamento lateral o temporomandibular. (Lámina 7)
Tiene 2 partes
- Una porción oblicua externa: se extiende desde la superficie del tubérculo articular y
la apófisis cigomática hasta la superficie del cuello del cóndilo.
- Una porción horizontal interna: se extiende desde la superficie del tubérculo articular y
la apófisis cigomática hasta el polo externo de cóndilo y la parte posterior del disco
articular.

Funciones
Porción oblicua externa:
Evita la caída del cóndilo y limita la amplitud de la apertura de la boca. También influye
en el movimiento de apertura normal (segundo arco de apertura.)
Porción horizontal interna:
Limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco y protege los tejidos retrodiscales
de los traumatismos que produce el cóndilo hacia atrás y también protege al músculo
pterigoideo externo de una excesiva distensión:

LIGAMENTOS COLATERALES O DISCALES.

Fijan los bordes interno y externo del disco articular a los polos del cóndilo.

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Son dos:
Ligamento discal interno que fija el borde interno del disco al polo interno del cóndilo.
Ligamento discal externo que fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo.
Función: Son los responsable del movimiento de bisagra que se produce entre el
cóndilo y el disco articular (Actúan limitando el movimiento de alejamiento del
disco respecto al cóndilo es decir que el disco se mueve pasivamente con el
cóndilo cuando este se desliza hacia delante y hacia atrás.)
Los ligamentos discales están vascularizados e inervados, su inervación
proporciona información relativa a la posición y al movimiento de la
articulación, la tensión de éstos ligamentos produce dolor.

LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
Tiene su origen en la espina del esfenoides y se extiende hacia abajo hasta la língula
mandibular. No tiene efecto limitante en el movimiento mandibular. (Lámina 8)

LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR.

Se origina en la apófisis estiloides y se extiende hacia abajo y hacia delante hasta el

ángulo y el borde posterior de la rama de la mandíbula. (Lámina 8)
Función: limita los movimientos de propulsión excesiva de la mandíbula.
Ambos ligamentos ayuda a la suspensión de la mandíbula.

1- Ligamento esfenomandibular
2- Ligamento estilomandibular

Algunos autores también describen como accesorio al ligamento pterigomandibular que

se dirige desde el gancho de la pterigoides hasta la cresta buccinatríz de la mandíbula.

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Medios de deslizamiento de la ATM

Membrana sinovial

La membrana sinovial es la capa o estrato profundo de la cápsula articular. La capa

externa se relaciona con la cápsula y la capa interna que mira a la cavidad articular se
encuentra tapizada por células endoteliales, posee un aspecto liso y brillante, está
bañada por la sinovia y presenta prolongaciones denominadas franjas sinoviales que
flotan en el interior de las cavidades articulares.

Líquido sinovial
EL líquido sinovial es transparente y viscoso y posee un 95% de agua. Sus funciones
son básicamente como medio de lubricación de las superficies articulares y contiene los
elementos nutritivos para las células de la superficie del disco y del fibrocartílago
articular. Sirve también de amortiguador que atenúa la presión y los golpes de las caras
articulares al producirse deslizamiento de las mismas.

MUSCULOS DE LA MASTICACION.

Los músculos de la masticación proporcionan la energía necesaria para mover la

mandíbula y permitir el funcionamiento del sistema masticatorio. (Lámina 9)

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Músculo Masetero

El músculo masetero es un músculo fuerte, de forma rectangular, se extiende desde el

arco cigomático hasta la cara externa del borde inferior de la rama de la mandíbula,
insertandose en esta cara y en la tuberosidad maseterina. Es un músculo potente que
proporciona la fuerza necesaria para una masticación eficiente.
Está formado por dos porciones o vientres:
Superficial: es la más voluminosa y recorre los dos tercios anteriores del borde inferior
del arco cigomático desde la sutura cigomático maxilar a la sutura cigomático temporal
y se inserta en la cara lateral de la rama próximo al borde inferior y al ángulo de la
mandíbula. Sus fibras se dirigen de forma oblicua hacia abajo y atrás.
Profundo: se origina en la cara medial del arco cigomático y sus fibras van hacia debajo
de manera vertical hasta la cara lateral de la rama por dentro de la porción superficial.
Las dos porciones se interceptan medialmente formando un ángulo de 45 grados.
con una dirección vertical. (Lámina 9)

Músculo masetero
1- Fibras profundas
2- Fibras superficiales.
.

Músculo Temporal
Músculo grande en forma de abanico que se origina en la fosa temporal y en la
superficie lateral del cráneo, sus fibras se reúnen en un trayecto hacia abajo entre el
arco cigomático y la superficie lateral del cráneo para formar un tendón que se insertan
en la apófisis coronoide de la mandíbula.
Sus fibras se disponen en tres porciones:

 Porción anterior con fibras en dirección casi vertical

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 Porción media con fibras con trayecto oblicuo.
 Porción posterior con una alineación casi horizontal.

Es un músculo de posicionamiento importante de la mandíbula, y está relacionado

también con el lenguaje articulado.(Lámina 10)

Músculo temporal
1- Fibras anteriores
2- Fibras medias
3- fibras posteriores

Músculo Pterigoideo Interno o Medial:

Tiene su origen en la fosa pterigoidea del proceso pterigoideo y se extiende hacia

abajo, hacia atrás y hacia afuera, para insertarse a lo largo de la superficie interna del
ángulo mandibular. Junto con el masetero forma el cabestrillo muscular que soporta la
mandíbula en el ángulo.(Lámina 11)

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Músculo Pterigoideo Externo o Lateral.

Durante mucho tiempo se describió el músculo pterigoideo externo o lateral con dos
pociones uno superior y otro inferior, en la actualidad se considera que estas porciones
actúan en forma muy distinta por lo que algunos autores lo describe como dos músculos
distintos: pterigoideo externo inferior y pterigoideo externo superior.

Músculo Pterigoideo Externo Inferior.

Se origina en la superficie externa de la lámina pterigoidea externa y se extiende hacia

atrás, hacia arriba y hacia afuera hasta insertarse en el cuello del cóndilo.

Músculo Pterigoideo Externo Superior.

Más pequeño que el inferior se origina en la superficie infratemporal del ala mayor del
esferoides, se extiende casi horizontalmente hacia atrás y hacia afuera hasta su
inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo.(Lámina 12 y 13)
Este músculo es activo en el último momento del cierre, al morder con fuerza y al
mantener los dientes juntos (apretar.)

Los músculos suprahiodeos (que van de la mandíbula al hueso hiodes ) y los

infrahiodeos (van del hueso hiodes a la clavícula y al esternón) desempeñan un
importante papel en la coordinación de la función mandibular al igual que numerosos

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músculos de la cabeza y el cuello como el esternocleidomastoideo y los posteriores del
cuello.

SUPRAHIODEOS: DIGASTRICO, MILOHIODEO, Y GENIHIODEO

Músculo Digástrico:

Se divide en dos porciones o vientres: anterior y posterior; nos interesa en particular el

vientre anterior el cual se origina en la fosa digástrica de la mandíbula y de allí se dirige
hacia abajo y hacia atrás hasta insertarse en el tendón intermedio en el hueso hioides.

Músculo Milohiodeo:

Se inicia en toda la línea milohiodea de la mandíbula, desde allí sus fibras se dirigen
hacia abajo, hacia adentro y ligeramente atrás hasta el inicio de la aponeurosis
mediana.

Músculo Genihiodeo:

Se extiende desde la espina mentoniana hasta el cuerpo del hiodes.

Funciones de los músculos

Apertura: Músculo pterigoideo externo o lateral inferior, el vientre anterior del

digástrico y los suprahiodeos.

Cierre: Músculo temporal, masetero, pterigoideo interno o medial.

Lateralidad: Músculo pterigoideo lateral o externo inferior y el pterigoideo medial o

interno contralateral y el músculo temporal ipsolateral, o sea, del mismo lado.

Retrusión: Fibras medias y posteriores del músculo temporal y los suprahioideos.

Protrusión: Contracción simúltanea de los pterigoideos laterales inferiores y mediales.

Músculo pterigoideo externo superior es un protector del disco, su contracción mantiene

al disco correctamente alineado sobre el cóndilo, durante el cierre o más bien durante la
retrusión condilar para garantizar que las fuerzas se disipen a través del disco y no por
contacto hueso con hueso.

DIENTES

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 Los dientes son órganos duros alojados en los alvéolos dentales que participan en la
masticación, estética y fonética, además de permitir el crecimiento de los maxilares y
actuar como mantenedores de espacio como en el caso de los temporales.
Los incisivos y caninos por su ubicación en la arcada se les denomina dientes
anteriores, y los premolares y molares dientes posteriores.
Las tres partes fundamentales de un diente son la corona, el cuello y la raíz. La corona
tiene cinco caras: oclusal, mesial y distal (proximales) y las caras libres vestibular y
lingual o palatina.
En un corte vertical de un diente se observa una cavidad central la cuál es más amplia
hacia la corona y se estrecha hacia la raíz, lo que constituye la cámara pulpar, en la raíz
recibe el nombre de canal radicular que se abre por uno o varios orificios en el ápice
radicular, la cavidad contiene la pulpa donde abunda tejido conectivo, vasos sanguíneos
y nervios y se encuentra rodeada por el tejido principal del diente: la dentina.
La dentina en la parte coronaria está cubierta por el esmalte, el cuál es el tejido
calcificado más duro de todo el organismo. La porción radicular de la dentina está
cubierta por el cemento.
El diente se encuentra insertado a las apófisis alveolares mediante el ligamento
periodontal que es un conjunto de tejido conjuntivo que se extienden desde la superficie
del cemento hasta el hueso y que la mayoría de sus fibras siguen un trayecto oblicuo.
(Lámina 14)
Funciones del ligamento periodontal.
- Fija el diente a su alvéolo óseo.
- Ayuda a disipar las fuerzas aplicadas al hueso durante el contacto funcional de
los dientes.
- Brinda información propioceptiva.

La fórmula dentaria temporal es de veinte dientes que están representados por cuatro
incisivos, dos caninos y cuatro molares por cada arco dentario. La fórmula de los
permanentes es de treinta y dos y se distribuyen en cuatro incisivos, dos caninos, dos
premolares y seis molares en cada maxilar. (Lámina 15)

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El arco maxilar es algo más grande que el mandibular, lo cual facilita que los dientes
maxilares queden superpuestos a los mandibulares tanto vertical como horizontalmente
durante la oclusión.
Esta diferencia de tamaño se debe.
- Los dientes maxilares anteriores son muchos más anchos que los mandibulares,
lo cuál crea una mayor anchura del arco.
- Los dientes maxilares anteriores tienen una angulación facial mayor que la de los
dientes mandibulares anteriores, los cuál origina una superposición horizontal y
vertical.
Los dientes permanentes pueden agruparse, según la morfología de las coronas en los
siguientes tipos.

Incisivos:
Tienen forma de pala característica, con un borde incisal cortante. Hay 4 maxilares y 4
mandibulares.
Función:
Cortar el alimento durante la masticación.

Caninos:
Están situados en los ángulos de los arcos y suelen ser los dientes más largos, con
una sola cúspide y una sola raíz fuerte y potente. Hay 2 caninos maxilares y 2
mandíbulares.
Función:
Cortar los alimentos y eventualmente desgarrar los mismos.

Premolares:
Hay 4 maxilares y 4 mandibulares generalmente presentan 2 cúspides.
Función:
Iniciar la ruptura eficaz de las sustancias alimentarias para producir partículas de menor
tamaño.

Molares:
Hay 6 molares maxilares y 6 mandibulares; la corona de cada molar tiene 4 o 5
cúspides.
Función:
Trituración, ruptura y desmenuzamiento de los alimentos.

20
VASOS Y NERVIOS QUE IRRIGAN E INERVAN EL APARATO MASTICATORIO.

VASOS QUE IRRIGAN EL APARATO MASTICATORIO.

Arterias: Las arterias del aparato masticatorio proceden de las arterias carótidas.

Las arterias carótidas comunes presentan ramas terminales que son: la arteria carótida
interna y la carótida externa.

Ramas de la arteria carótida externa que irrigan el aparato masticatorio.

1) Arteria lingual: Irriga.

- Glándula sublingual
- Tonsila palatina
- Punta de la lengua (arteria lingual profunda)
- Dorso de la lengua (arteria dorsal de la lengua)

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2) Arteria facial: Irriga.

- Faringe
- Tonsila palatina
- Paladar blando
- Glándula submandibular
- Labio superior (arteria labial superior)
- Labio inferior (arteria labial inferior)
- Músculo masetero (arteria maseterina)

3) Arteria faríngea ascendente: Irriga.

- Faringe
- Paladar blando
- Tonsila palatina

Ramos terminales de la carótida externa.

a) Arteria temporal superficial, que irriga :

- Labio inferior
- Glándula parótida
- Encía vestibular de premolares e incisivos
- Músculo temporal
- Músculo masetero
- Músculos de la mímica
- Partes blandas de las mejillas
- ATM

b) Arteria maxilar :

- Molares superiores
- Caninos e incisivos
- Mucosa del seno maxilar

Ramos de la porción pterigoidea del maxilar.

- Meníngea media
- Meníngea menor
- Temporal profunda media
- Temporal profunda anterior
- Maseterina

22
 - Bucal : (irriga la gíngiva de molares inferiores)
- Pterigoidea
- Alveolar posterior superior (mucosa del seno maxilar y gíngiva vestibular de esta
zona)

Ramos colaterales del segmento palatino del maxilar.

- Orbitaria
- Alveolar anterosuperior (caninos e incisivos superiores y gíngiva vestibular)
- Faríngea suprema

Sistema venoso: El retorno venoso se realiza hacia el colector venoso, que es la vena
yugular interna. Esta recibe los siguientes afluentes:

1) Vena facial
2) Vena retromandibular
3) Venas faríngeas
4) Vena lingual
5) Vena tiroidea superior
6) Vena tiroidea media

Nervios que inervan el aparato masticatorio.

Trigémino: (V par craneal)

Es el de mayor grosor. Es un nervio mixto, pues contiene nervios aferentes y eferentes.
Cada trigémino después de un corto trayecto intracraneal presenta un ganglio aferente
(ganglio de Gasser). De el parten las tres ramas trigeminales: oftálmica, maxilar
superior y mandibular (maxilar inferior), abandonando la cavidad craneanea por la
hendidura esfenoidal, agujero redondo mayor y oval respectivamente. Este nervio
deriva del primer arco branquial.

Ramas oftálmicas formadas por:

a) Rama lagrimal (ramo lateral): inerva el ángulo lateral del ojo y las glándulas
lagrimales.
b) Rama frontal: inerva la piel de la frente, párpado superior y ángulo medial del ojo.
c) Rama nasociliar (ramo medial): inerva la parte anterior de la cavidad nasal, la piel
del ángulo medial del ojo y el bulbo del ojo.

Rama maxilar formada por:

a) Nervio cigomático: inerva piel de la mejilla, y parte anterior de la región temporal.

b) Nervios alveolares superiores: inerva toda la encía y dientes de la arcada dental
superior.
c) Nervios pterigopalatinos : inerva las glándulas lagrimales.
d) Nervio infraorbital: inerva el labio superior, parpado inferior y cara lateral de la
nariz.

23
Rama mandibular: presenta ramos musculares y ramos sensitivos
Ramos musculares:
- Nervio masetérico: inerva el músculo masetero.
- Nervio temporal profundo: inerva músculo temporal profundo.
- Nervio pterigoideos lateral y medial: inerva los músculos pterigoideos lateral y
medial.
- Nervio para el músculo tensor del velo del paladar;inerva el músculo tensor del
velo palatino.
- Nervio para el músculo milohiodeo: inerva el músculo milohiodeo.
- Nervio para el vientre anterior del digástrico: inerva el vientre anterior del
músculo digástrico.

Ramos sensitivos:

- Nervio bucal: inerva la mucosa de la mejilla y ángulo de la boca.

- Nervio lingual: sensibilidad general de la mucosa del dorso de los 2/3 anteriores
de la lengua y glándulas salivales sublinguales y submandibular.
- Nervio alveolar inferior: forma el plexo dentario inferior: inerva encia y dientes de
la arcada dental inferior. De este se desprende el nervio mental, que inerva la
piel del mentón y el labio inferior.
- Nervio auriculotemporal: inerva la ATM, la glándula parótida, la piel de la sien y la
piel de la parte anterior de la oreja y el meato acústico externo.

Facial ( VII par craneal ):

Es derivado del segundo arco branquial. Presenta 4 funciones diferentes:

1) Motor somático: para los músculos faciales.
2) Sensorial: relacionada con el sentido del gusto ( de los 2 / 3 anteriores de la
lengua ) ( porción intrapetrosa ).
3) Sensibilidad general: pabellón de la oreja ( porción extrapetrosa ).
4) Forma parte del parasimpático craneal.
Este nervio presenta ramas colaterales y ramas terminales.

1. Ramas colaterales:

1) Fibras intrapetrosas.
2) Fibras extrapetrosas.
3) Ramos mímicos ( inervan los músculos de la mímica ).

Fibras intrapetrosas:

a) Nervio estapedio: inerva el músculo del estribo.

b) Cuerda del tímpano: inerva los 2/3 anteriores de la mucosa del dorso de la
lengua, glándulas submandibulares y sublinguales.

24
 c) Nervio petroso mayor: inerva las glándulas de la mucosa nasal y del paladar y
la glándula lagrimal.

Fibras extrapetrosas:
Formada por:

a) Nervio sensitivo del meato acústico externo.

b) Nervio auricular posterior: inerva el músculo auricular posterior y vientre
occipital del músculo epicráneo.
c) Nervio del digástrico: inerva el vientre posterior del músculo digástrico.
d) Nervio estiloideo: músculo estiloideo.

2. Ramos terminales:
Estas se unen en el espesor
a) Temporofacial (por encima de la comisura labial).
de la parótida formando el
b) Cervicofacial (por debajo de la comisura labial). plexo parotídeo.

BRUXISMO

Durante muchos años los odontólogos se han dedicado a la rehabilitación del sistema
masticatorio, logrando una oclusión que funcione sin trastornos de los tejidos de
soporte. Las superficies oclusales constituyen un eslabón importantísimo entre las
diferentes partes de este sistema.
Hoy en día son básicos los estudios sobre la fisiología de la oclusión porque constituye
uno de los aspectos más complejos y discutidos de la odontología, por cuanto la función
del sistema masticatorio depende de ella por lo que se insiste en que el tratamiento de
los pacientes afectados deben ser exclusividad del odontólogo, con el enfoque
terapéutico de Sistema Masticatorio, como unidad funcional formada por los dientes, su
estructura de soporte, maxilar, mandíbula, músculos, así como los vasos y nervios
correspondientes.
Cuando se rompe el equilibrio fisiológico de algunos de estos elementos se producen
modificaciones en algunas o todas las partes del sistema, surgiendo los graves efectos
de los trastornos funcionales y uno de los trastornos es el bruxismo.

Concepto
El bruxismo ha recibido múltiples definiciones, pero todas incluyen su carácter no
funcional, habitual y persistente. Se plantea que es el rechinamiento o apretamiento y
movimiento de trituración de los dientes sin propósitos funcionales. Algunos
autores se refieren al bruxismo si se produce durante las horas del sueño y bruxomanía
durante las horas del día, de carácter totalmente inconsciente el primero, mientras que
la bruxomanía resulta a veces inconsciente, pero generalmente es consciente.
Otros lo definen como un hábito de apretamiento o frotamiento de dientes diurno o
noctuno, con distintos grados de intensidad y persistencia en el tiempo, inconsciente y
fuera de los movimientos funcionales, considerándose un trastorno neurofisiológico de

25
los movimientos mandibulares que de forma progresiva destruye los tejidos dentarios.
Sus repercusiones clínicas pueden ir más allá del desgaste dentario y afectar
estructuras de soporte dental, musculatura cérvico-craneal y ATM.
.Según Fermín Carranza el bruxismo es el apretamiento o rechinamiento de los dientes
cuando un individuo no mastica o deglute. Pudiendo presentarse sin trastornos o
defectos neurológicos, no dándose cuenta del hábito la mayoría de los individuos hasta
que alguien lo hace notar, estimándose que una de cada 3 personas lo padece y para
algunos especialistas todos lo hemos padecido alguna vez.
El bruxismo constituye un modo de descargar tensiones conociéndose con diferentes
términos en la literatura estomatológica. Puede afectar ambos sexos, jóvenes y adultos
e incluso niños.
Es común y debe considerarse como normal, el apretar firme y transitoriamente los
maxilares y los dientes al manifestar un esfuerzo o para hacer cesar una manifestación
emocional como el llanto o bien expresar determinación.
La tensión nerviosa aguda no especifica, e incluso la tensión física muy pronunciada
suelen estar asociados con un apretamiento de los maxilares y los dientes. Un grupo de
situaciones estrechamente relacionadas con el bruxismo son clasificados generalmente
como hábitos oclusales y no como bruxismo, ejemplo de esto:
 morder frecuentemente los maxilares en posición bloqueada
 mordeduras de carrillos, lengua o labios
 mordeduras de objetos como lápices, tubo de pipa, pasadores de pelo o de uñas
 ejercer presión con los dientes también se conoce como mordida disfuncional o
hábito oclusal.

Nomenclatura

Karolyi lo denominó neuralgia traumática; Weski efecto de Karolyi y neuralgia del hábito
oclusal y Drum propuso el nombre de parafunción. En 1936 Miller diferencia los
conceptos de bruxismo para el apretamiento dentario nocturno y bruxomanía para el
diurno.

Clasificación
El bruxismo puede clasificarse como bruxismo céntrico y bruxismo excéntrico. El
bruxismo céntrico se considera al apretamiento de los dientes en posición de relación
céntrica y excéntrica mientras que el excéntrico se refiere al rechinamiento y
movimiento de trituración de los dientes en excursiones excéntricas.
La mayoría de los autores concuerdan en que en el bruxismo céntrico se produce
menor desgaste dentario con mayor afectación muscular, mientras que el excéntrico
implica desgaste dentario y menor afectación muscular. Tanto uno como otro, son
expresión de una elevación del tono muscular, su clasificación la define la localización
de las interferencias oclusales que actúan como factores desencadenantes de los
movimientos no funcionales.
Según la clasificación internacional de trastornos del sueño el bruxismo se divide en
tres grupos de acuerdo a su intensidad:
Leve : El bruxismo no se realiza todas las noches y no hay evidencia de daño dental.

26
Moderado : Se realiza todas las noches y puede existir un problema psicológico leve.
Grave o severo: Se produce todas las noches, existe evidencia de lesión dental y
puede estar relacionado con problemas psicológicos más graves.

Etiología
El Bruxismo se encuentra íntimamente relacionado con el aumento del tono en los
músculos masticatorios. El tono muscular puede aumentar por la tensión emocional o
nerviosa, por dolor o molestia y por interferencias oclusales. La interacción de
estos tres mecanismos proporciona las bases neuromusculares del bruxismo. Un
estado de hipertonicidad de los músculos masticatorios puede deberse a:
1. Influencia del SNC por medio del sistema fusomotor.
2. Desarmonía local entre las partes funcionales del aparato masticatorio que actúa
sobre el mecanismo reflejo que controla los movimientos subconscientes de la
mandíbula. Por lo general el aumento del tono y el bruxismo son el resultado de
trastornos de ambos mecanismos.
En cada individuo existe un límite para la adaptación fisiológica a la imperfección o
desarmonía en las relaciones oclusales, cuando se sobrepasa, ya sea debido a la
presencia de disarmonías oclusales o a la tensión del SNC, se presenta una respuesta
hipertónica en los músculos masticatorios. Esta respuesta puede ser en sentido de
facilitación de los impulsos nerviosos de origen oclusal o de la disminución del umbral
de excitabilidad neuronal por la tensión nerviosa o dolor o ambos. Un aumento en la
actividad neuromuscular puede dar lugar a lesión en el periodonto, en la ATM o
producir dolor o malestar de los músculos en tensión. Dicha lesión o molestia ocasiona
un aumento de los estímulos aferentes al centro nervioso del sistema reflejo con la
subsecuente tendencia a aumentar la actividad eferente e incrementar el impacto
lesivo.
Las molestias por interferencia oclusal o dolor pueden ocasionar también afección al
SNC, dicha irritación disminuirá el umbral de irritabilidad de los componentes nerviosos
asociados con los movimientos reflejos del maxilar, así como aumentará el tono
muscular directamente por intermedio del sistema fusomotor. La fatiga y el dolor
disminuirán también el umbral de irritabilidad y entraran dentro del mecanismo
desfavorable de retroalimentación.
El bruxismo se efectua en un nivel subconsciente controlado de manera refleja y es por
los tanto en la mayoría de los casos desconocida por el paciente. Recientemente se
han ralizado investigaciones con el uso de dispositivos registradores que pueden
recoger y almacenar información acerca de la actividad de los músculos del maxilar de
día y de noche. Los movimientos de deglución son mas numerosos con el sueño ligero
que se presenta al comenzar a dormir o que precede al despertar y con los movimientos
durante el sueño.
A pesar que aún es discutida la etiología de este hábito la mayoría de los autores
coinciden en que tienen un doble fondo etiológico, componente psíquico de
sobrecarga, tensión emocional, angustia, frustraciones y tener conjuntamente
con factores locales de la oclusión como interferencias oclusales, contactos
prematuros.
Además se reportan otros factores que pueden estar relacionados con su aparición y
varios autores lo consideran un fenómeno multifactorial.

27
 Se plantea que la posición durante el sueño puede influir en su génesis. Si una
persona duerme sobre la espalda y el maxilar se encuentra en posición retrusiva, los
dientes pueden cerrarse en relación céntrica (RC) y desencadenar bruxismo si existen
interferencias en el recorrido retrusivo. Cuando la persona duerme de lado se puede
poner en contacto durante el cierre las interferencias en las excursiones laterales
desencadenando también bruxismo.
Puede existir una predisposición hereditaria al bruxismo en ciertos individuos.Se ha
comunicado que los hijos de padres bruxópatas son más propensos a ser bruxópatas
que los hijos de padres no bruxópatas.
Otras teorías consideran el factor sistémico dentro del cual incluyen las deficiencias
nutritivas y disturbios neuromusculares, también lo relacionan con el parasitismo.
Por todo lo antes planteado debemos considerar que para que ocurra el hábito es
necesario la presencia de factores psicológicos, dentales y musculares, siendo su
etiología multifactorial.
Cualquier tipo de interferencia oclusal puede desencadenar o mantener el
bruxismo cuando se combina con sobrecarga psiquica.
 La más común es una discrepancia entre la RC y la oclusión céntrica o PMI
 El segundo factor en orden de importancia son las interferencias oclusales en el lado
de balanceo.
 Las interferencias protrusivas o en el lado de trabajo pueden desencadenar
bruxismo, aunque en orden de menor importancia.
Pueden existir también factores locales diferentes a las interferencias oclusales que
contribuyan a la hipertonicidad de los músculos masticatorios y a la iniciación de
movimientos mandibulares anormales como son:
- Colgajos gingivales de terceros molares.
- Hiperplasia gingival o cualquier tipo de padecimiento periodóntico especialmente
si hay dolor.
- Irregularidades en la superficie de labio, mejilla y lengua.
- Dolor o malestar en la ATM y músculos masticatorios.
Existen hábitos oclusales relacionados con el bruxismo como son: apretamiento
habitual de los maxilares en malposiciones cerradas, morder objetos dentro de la boca
o entre los labios, la mordedura de la lengua y los carrillos, hábitos ocupacionales tales
como morder hilo por las costureras, sostener clavos entre los dientes por los
carpinteros, etc. Estas condiciones no tienen asociación necesariamente con
interferencias oclusales como es en el caso del bruxismo; estos pueden ser vía de
escape por exceso de trabajo, preocupación, tensión premenstrual o de otro tipo.

Signos y síntomas
La importancia del bruxismo es la gran influencia que puede ejercer sobre los tejidos
periodontales, músculos masticatorios y adyacentes, las ATM, la iniciación de jaqueca e
irritabilidad del SNC.
Lo signos y síntomas del buxismo no son patognómicos y son los que a continuación
se describen.
1.- Patrones no funcionales de desgaste oclusal .

28
Son facetas de desgaste generalmente redondeadas, sobre labial y no se unen con el
desgaste lingual de la masticación. El mecanismo de desgaste excesivo se explica por
el aflojamiento y aplastamiento de los prismas entre las superficies en contacto
proporcionando así las partículas ásperas para el desgaste; si el bruxismo se une a
regurgitación nerviosa del contenido ácido del estómago la erosión del esmalte y el
desgaste lingual incisivo es muy rápido. El patrón de desgaste es en forma de copas o
cúspides invertidas con dentina descubierta o puede ser irregular.(Lámina 16)
Clinicamente se observan abrasiones cervicales en cuellos dentarios con clara
sobrecarga oclusal, localizándose en zona vestibular y rara vez en superficies linguales
protegidas por la acción buffer de la saliva y la acción de barrido mecánico de la lengua.
Son de variable intensidad, morfología cuneiforme, de superficie lisa y brillante, aunque
pueden aparecer en forma aplanada. Son fuente de hipersensibilidad pulpar.

2.- Fracturas imprevistas de dientes o restauraciones .

Generalmente se asocian al desgaste y pueden aparecer fuera del límite funcional de la
oclusión, que en el céntrico se presentan en ocasiones con líneas de fractura verticales
de dientes.(Lámina 17)

3.- Movilidad inesperada de dientes.

Es más por la mañana que en el resto del día, acompañándose de sonido sordo a la
percusión, dolor a la presión, pudiendo haber hiperemia, con sensibilidad al estímulo
frío y en casos graves llegar a la necrosis pulpar.

29
 Se plantea en el bruxismo céntrico es frecuente encontrar periodontitis y movilidad
dentaria por esta causa debido a pérdida del soporte óseo-periodontal y fuerzas
oclusales anómalas e intensas.

4.- Aumento del tono e hipertrofia de los músculos masticatorios .

El aumento del tono muscular es típico en el paciente bruxópata y ya fue explicado con
anterioridad en la etiología. La hipertrofia puede ser uni o bilateral sobre todo de los
maseteros, llegando a confundirse con un tumor de la glándula parótida e incluso
influencias a la mandíbula durante el desarrollo y dar lugar a asimetría facial.
Generalmente la hipertrofia bilateral se asocia al bruxismo céntrico y la unilateral al
excéntrico. (Lámina 18)

5.- Adolorimiento de los músculos masticatorios.

Sensibilidad a la palpación y cansancio matutino y “trabazón” necesitando masajear los
músculos temporal y masetero para lograr abrir la boca; pueden existir zonas o puntos
gatillos al examen muscular.
Son frecuentes las mordeduras de labios, mejillas y lengua accidental y cefalea.
No obstante las manifestaciones clínicas de este fenómeno “de la vida moderna” no
solo causa dolor, desgaste y disconfort a nivel dentoperiodontal o neuromuscular, sino
también puede interesar regiones distintas como cabeza, cuello y la espalda.

6.- Incomodidad y dolor en la ATM.

Aparecen primero manifestaciones neuromusculares, y luego cuando el hábito se ha
cronificado sonidos articulares por discoordinación y asincronía de los fascículos del
pterigoideo lateral. Puede haber chasquido, crepitación y trayectoria sagital desviada en
apertura y cierre.

7.- Exóstosis de los maxilares.

Se manifiestan como un engrosamiento óseo en las tablas vestibulares o linguales en
forma de mesetas o cornisas; existen estudios que tratan de relacionar la presencia de

30
torus palatino y mandibulares con este hábito, los cuales de ser intervenidos tienden a
recidivar si continua el bruxismo. Se plantea que son más frecuentes en el bruxismo
excéntrico.

8.- Sonidos oclusales audibles.

Los sonidos oclusales audibles de trituración no funcional son diagnósticos. Por lo
general se reportan por el compañero de habitación ya que los mismos en algunos
casos son tan mlestos que pueden provocar su despertar.

9.- Manifestaciones radiográficas

En los Rx es frecuente encontrar:
 Ensanchamiento del espacio periodontal.
 Pérdida de definición de la lámina dura, desflecamiento o deshicencia.
 Reabsorción del tabique interdentario.
 Reabsorción radicular.
En otros casos como respuesta compensatoria se pueden ver:
 Condensación de la cortical alveolar.
 Hipercementosis.
 Calcificaciones pulpares.
Según Ramfjord el bruxismo no necesariamente da lugar a alteraciones patológicas en
los tejidos periodontales en la mayoría de los pacientes con soporte periodontal normal
y por el contrario se produce la hipertrofia compensadora de las estructuras
periodontales, el engrosamiento del hueso aveolar, reforzamiento de la cresta alveolar,
mayor ensanchamiento del ligamento periodontal y una mayor inserción de las fibras al
cemento.
La posibilidad de que el bruxismo produzca lesión periodontal depende de los factores
que predisponen la oclusión traumática.
10.- Otras secuelas del bruxismo son:
- Oclusión traumática
- Hechos otológicos
- Hipersalivación, rinorrea, lagrimeo, taquicardia,hipertensión arterial, naúseas,
parestesia (alteraciones del SNC).

Diagnóstico y tratamiento por el estomatólogo general básico

Dada la elevada prevalencia del bruxismo dentro de las patologías del aparato
estomatognático resulta muy importante su diagnóstico precoz, consistente en :
1.- Anamnesis y valoración de enfermedades sistémicas padecidas.
2.- Inspección dentaria (facetas de desgaste, abrasiones cervicales, migraciones)
3.- Palpación dentaria y facial ( movilidad, dolor dental, dolor e hipertrofia muscular)
4.- Exploración periodontal ( sangramiento, inflamación, restos alimentarios, placa,
torus, abscesos periodontales, existencia de bolsa)
5.- Percusión.
6.- Exploración de ATM. (Dolor, ruidos, desviación en apertura y cierre)
7-El uso de complementarios tales como : radiografias, EMG, etc. Pueden ser útiles así
como el empleo de test psicológicos.

31
El tratamiento por parte del EGB es la interconsulta con el segundo nivel de atención,
la remisión para el tratamiento definitivo y brindar terapia de apoyo.
El tratamiento integral según las guías prácticas consiste en:
1. Acupuntura: Ig4, VG20, C7, P6
2. Auriculopuntura: Shen men, ansiolítico
3. Técnicas eléctricas: terapia TENS, electroestimulación con agujas.
4. Homeopatía: Nux vómica, Phitoloca, China y repertorización para continuar el
tratamiento.
5. Interconsulta con psicólogo y médico de familia para evaluar conducta
terapéutica.
6. Terapia física para eliminar dolor y lograr relajación.
7. Terapia oclusal por el segundo nivel de atención.

Según Ramjford y otros autores debe aplicarse una terapia asociada, una terapia
oclusal (provisional y luego definitiva) y un tratamiento de las secuelas.
Terapéutica asociada: la realiza el estomatólogo como parte de la terapia de apoyo
para el alivio de los síntomas del paciente.
 Indicamos analgésicos como la aspirina en el caso de que el paciente presente
dolor en la ATM.
 Relajantes musculares como el metocarbamol en pacientes con hipertonicidad
muscular.
 Diazepan para aliviar la tensión y el estrés.
 Hipnosis, autosugestión y acupuntura con el fin de eliminar la tensión y el estrés.
 Fisioterapia: masajes, ejercicios locales de apertura y cierre de la boca, así
como la aplicación fomentos tibios para aliviar el dolor por aumento de la
circulación.
 Pulverización con aerosol de cloruro de etilo en masetero y temporal.
 Fangoterapia que se puede alternar o combinar con masajes.
 Infiltración con anestésicos locales en el espesor de los músculos.

Ya en el segundo nivel de atención se realizan los tratamientos oclusales que pueden

ser de carácter provisional(férulas miorelajantes, ajuste oclusal y reconstrucción bucal),
los tratamientos oclusales definitivos( rehabilitación mediante prótesis parcial removible
con estructura metálica restableciendo la DVO) y el tratamiento de las secuelas sean a
nivel dentario, periodontal o lesiones traumáticas de la ATM.

Oclusión traumática.
Concepto
Es un esfuerzo oclusal anormal que es capaz de producir o ha producido lesión en el
periodonto.

Nomenclatura

32
  Oclusión traumática.
 Trauma oclusal.
 Traumatismo oclusal.
 Traumatismo.
 .Irritación Dinámica.
 Efecto de Karolyi
 Traumatismo periodontal.
 Trauma por oclusión

Estos dos últimos son los más correctos etimológicamente.

Actualmente se tiende a incluir en el término trauma por oclusión a las lesiones de
cualquier parte del aparato masticatorio que son el resultado de relaciones anormales
del contacto oclusal, de un funcionamiento anormal deeste sistema o de ambos. Por
tanto puede manifestarse tanto en el periodonto como en las estructuras duras de los
dientes, de la pulpa, ATM, tejidos blandos de la boca y sistema neuromuscular.
En estos momentos se conoce como disfunción oclusal, a las lesiones localizadas en el
periodonto como efecto de las fuerzas oclusales anormales.

Clasificación
a- Primaria.
Efecto de las fuerzas anormales que actúan sobre estructuras periodontales
básicamente normales.
b- Secundaria.
Se refiere al efecto sobre estructuras periodontales ya debilitadas por fuerzas oclusales
que pueden ser o no anormales , pero que son excesivas para dichas estructuras de
sostén ya alteradas.

Etiología.
La función normal del sistema depende del sincronismo neuromuscular y cuando éste
se rompe se desarrolla la oclusión traumática.
Dentro de los elementos causales tenemos los factores predisponentes y los
factores desencadenantes. Considerando, que las causas que la ocasionan son
disarmonías oclusales y fuerzas oclusales que sobrepasan la capacidad adaptativa de
los tejidos.

Factores desencadenantes:
Cuando el aparato masticatorio está funcionando en condiciones normales el
mecanismo neuromuscular controlado de manera refleja protegerá sus partes de una
lesión traumática. Debido a que la fuente de la fuerza traumática son los músculos, es
lógico considerar como factores principales en la etiología de ésta afección los
trastornos neuromusculares y las fuerzas traumáticas.
Estudios electromiográficos indican que los individuos con maloclusión o interferencias
oclusales presentan un patrón de contracción asincrónica en los músculos
masticatorios. Las interferencias oclusales pueden aumentar la actividad muscular

33
durante el reposo y entre los contactos oclusales funcionales y pueden, también
aumentar la magnitud y frecuencia de las contracciones de los músculos.
Los movimientos del maxilar se inician cuando cierto número de unidades motoras
entran en actividad pero cuando se tocan interferencias oclusales se presenta inhibición
de la actividad refleja normal por la excitación desorganizada y prematura de las
propioceptores o de las terminaciones sensitivas situadas en la membrana periodontal
de los dientes afectados. Bajo tales condiciones se efectúa un esfuerzo continuo por los
nervios controlados en forma refleja para establecer un patrón de compromiso de
contactos oclusales a fin de evitar o reducir al mínimo la irritación y la lesión de los
diversos tejidos del aparato masticador.
La hipertonicidad y los patrones de contracción desorganizada de los músculos
masticatorios proporcionan la base para el bruxismo, en el cuál las interferencias
oclusales en presencia de tensión nerviosa actúan como desencadenantes de una
actividad muscular anormal. Un patrón de contracción asincrónica y anormalmente
fuerte puede iniciar contracciones poderosas de los músculos maseteros antes de que
los músculos temporales hayan establecido una posición adecuada del maxilar. Este
tipo de patrón de contracción puede ocasionar fuerzas dirigidas desfavorablemente y
que están situadas sobre los dientes en contacto y sus estructuras de sostén.
La oclusión traumática se puede presentar como resultado de numerosas condiciones
desfavorables, oclusales y periodontales en combinación con aumento del tono
muscular y diversos grados de tensión emocional. La presencia de la oclusión
traumática indica que la capacidad adaptativa del aparato masticatorio ha sido
sobrepasada. La oclusión traumática puede ser el resultado de grave disarmonía
psíquica y discrepancias oclusales de poca importancia.

Factores predisponentes.

La oclusión traumática no es necesariamente el resultado de la presencia de factores

predisponentes a menos que las fuerzas oclusales sobrepasen las respuestas
adaptativas o la resistencia de los tejidos de sostén ya que con frecuencia, incluso
cuando se encuentran factores predisponentes, la respuesta protectora del sistema
neuromuscular y la resistencia de los tejidos de sostén evitan la aparición del trauma
por oclusión.

Entre los factores predisponentes tenemos:

1- Bruxismo.
2- Maloclusión.
3- Disarmonía entre oclusión y ATM.
4- Patrones de masticación unilateral o restringida.
5- Pérdida de dientes.
6- Pérdida de apoyo periodontal.
7- Caries dental.
8- Restauraciones.
9- Tratamiento ortodóncico defectuoso.
10-Ajuste oclusal defectuoso.
11-Hábitos oclusales y de otro tipo.

34
12-Desplazamiento inflamatorio y neoplásico de los dientes.
13-Fracturas accidentales y resecciones quirúrgicas de la mandíbula.
14-Forma y posición inadecuada de los dientes.

Bruxismo.

En el bruxismo el umbral para la propiocepción y la sensibilidad táctil pueden ser

disminuidos fácilmente por la presión excesiva y prolongada asociada con el
rechinamiento o el apretamiento de los dientes. La sensibilidad periodontal reducida al
tacto y al dolor en combinación con la actividad anormalmente aumentada de los
músculos masticatorios pueden ocasionar lesión de las estructuras periodontales. El
bruxismo busca las interferencias oclusales y la fuerza aplicada es usada como un
escape para la tensión nerviosa.
El dolor en vez de hacer que se eviten las interferencias parece propiciar una mayor
aplicación de fuerza. La acción disfuncional de bruxismo ha sido llamado de
autodestrucción, siendo este mecanismo la etiología más frecuente del trauma por
oclusión en cualquier parte del aparato masticatorio, principalmente influye en la
oclusión traumática primaria.

Maloclusión.

Se considera oclusión normal a todas aquellas relaciones oclusales que no producen

alteraciones en ninguno de los componentes del aparato masticatorio, los movimientos
funcionales no están impedidos ni restringidos
Cualquier desviación de la oclusión normal tanto desde el punto de vista morfológico
como funcional puede ser fuente de desarmonías oclusales.
La maloclusión se refiere también a una oclusión inestable provocada por el
desequilibrio de fuerzas opuestas de la masticación y del bruxismo por una parte y la
presión de la lengua y de los labios por la otra. La maloclusión complica y restringe los
patrones de movimiento oclusal. Cuando el paciente presenta interferencias oclusales
en zonas desusadas representa un factor de complicación para el sistema
neuromuscular y cuando se combina con tensión psíquica tiene tendencia a inducir
hipertonicidad y fuerzas musculares anormales que pueden dar lugar posteriormente a
oclusión traumática.
Se debe evaluar siempre la oclusión basándose en el potencial funcional en vez de
hacerlo sobre la base de las clasificaciones morfológicas utilizadas en Ortodoncia que
tienen mayor importancia estética que funcional.

Disarmonia entre oclusión y ATM

Son cinco los factores básicos que deben correlacionarse en cualquier análisis de las
relaciones oclusales:
a- Inclinación de la guía condilar.
b- Prominencia de la curva de compensación o curva de Spee.

35
c- Inclinación del plano de oclusión.
d- Altura cuspídea..
e- Grado de inclinación de la guía incisiva.

La disarmonía entre la oclusión y las articulaciones témporomandibulares pueden

originarse en.

1- Relaciones insatisfactorias en dos o más de los factores básicos que rigen las
relaciones oclusales.
2- Disarmonía entre las unidades separadas que forman los factores básicos. Ej.
variaciones de la inclinación cúspidea de los dientes dentro de la misma dentición.
Otro ejemplo, variación en la prominencia de la curva de Spee de un lado a otro de
la boca.

Patrones de masticación unilateral o restringida

Los dos factores principales en el desarrollo de patrones habituales de los movimientos

masticatorios son lograr una buena función y evitar el dolor.
Con las interferencias oclusales y la falta de demanda funcional sobre el aparato
masticatorio se observa con frecuencia un patrón de conveniencia unilateral o
restringido de masticación. En el momento en que los dientes brotan y alcanzan su
contacto oclusal como resultado de interferencias oclusales y la subsiguiente falta de
atrición de las superficies oclusales se puede originar un patrón de masticación
unilateral o puede ser ocasionado más adelante por dolor gingival o pulpar. Las
irregularidades oclusales asociadas con la pérdida de dientes, movimientos de los
dientes por hábitos o terapéutica ortodóncica y procedimientos dentales inadecuados
pueden provocar masticación unilateral.
Las secuelas que trae son la disarmonía oclusal de severidad progresiva por desgaste
oclusal disparejo, mayor tendencia a acumularse placa y cálculo en el lado no funcional
poniendo en peligro la salud periodontal de los dientes que no trabajan.

Pérdida de los dientes

La pérdida de molares temporales sin utilizar dispositivos para mantener el espacio y la

extracción de dientes permanentes sin colocación de prótesis son causas comunes de
desarmonías oclusales. Un ejemplo clásico de desarmonía oclusal lo constituye las
secuelas producidas en el aparato masticatorio después de la pérdida del primer molar
inferior:
a- Inclinación lingual y mesial del segundo y tercer molar inferior.
b- Extrusión del primer molar superior.
c- Protrusión del segmento anterior de la arcada superior con abertura de los
contactos entre los premolares inferiores primero y segundo, especialmente en
pacientes con gran sobremordida
En casos muy antiguos se observa a veces reabsorción del hueso alrededor de los
molares y dientes anterosuperiores. La inclinación del segundo y tercer molar inferior
dará como resultado una dirección desfavorable del esfuerzo oclusal principal sobre los
molares superiores en oclusión céntrica. Los molares inclinados intervienen con

36
frecuencia en interferencia del equilibrio entre las cúspides distovestibulares de los
molares inferiores y las cúspides linguales de los molares superiores.
Varias de estas secuelas se deben a pérdida de la dimensión vertical o sea al llamado
“colapso de la mordida”. Otras secuelas que resultan de la pérdida de los primeros
molares inferiores son: retención de alimentos, contactos abiertos, bordes marginales
irregulares y pérdida de la limpieza funcional de los dientes durante la masticación, las
cuales no están directamente relacionadas con la oclusión traumática

Pérdida de apoyo periodontal.

La pérdida del apoyo periodontal, estructuras periodontales inadecuadas después de la

pérdida de dientes o disminución de la tolerancia tisular dan lugar con frecuencia a
oclusión traumática secundaria sin alteración en la oclusión o en la naturaleza de las
fuerzas oclusales. La oclusión traumática secundaria puede ser precipitada por
fuerzas oclusales exageradas, normales o incluso subnormales dependiendo del grado
de debilidad o de la incapacidad de los tejidos periodontales para soportar dichas
fuerzas. Cuando se ha sufrido una pérdida bastante grande del apoyo periodontal la
actividad funcional normal ocasionará lesión traumática del periodonto incluso en
presencia de relaciones oclusales ideales. La relación de apalancamiento entre la parte
del diente con apoyo y la parte que carece de él aumentará con la pérdida del apoyo
periodontal..

Caries dental

Las caries oclusales pueden socavar y eliminar áreas de contención oclusal en

oclusión céntrica; esta pérdida de contenciones céntricas puede permitir que los
dientes se inclinen o sobresalgan con la subsecuente interferencia oclusal en las
excursiones laterales.
Las caries interproximales pueden alterar la posición de los dientes debido a la pérdida
del contacto interproximal, alterando las relaciones oclusales con posibilidad de
interferencias en la oclusión.
El dolor de las caries puede presentarse en el trayecto de los movimientos oclusales,
forzando al paciente a masticar dentro de un área de interferencias puesto que el dolor
predomina sobre la conveniencia al determinar el patrón del movimiento oclusal.
El dolor de las caries tiende además a aumentar la tonicidad de los músculos
masticatorios, predisponiendo, por tanto, a la contracción muscular anormal con la
posibilidad de lesión en los tejidos periodontales.

Restauraciones y aparatos dentales defectuosos.

El resultado habitual de las interferencias oclusales , independientemente de su origen,

es el aumento del tono de los músculos y la introducción de fuerzas oclusales
anormales.
Por ejemplo, el tallado defectuoso de la amalgama en restauraciones oclusales
ocasiona interferencias oclusales sobre los declives cuspídeos en las excursiones
laterales.

37
Los dientes anteriores superiores con gruesas coronas de tres cuartos pueden ser
empujados fuera de su posición por la oclusión y desplazados en sentido lingual por el
labio cuando la mandíbula se coloca en posición de reposo.
Una cresta marginal defectuosa en una incrustación oclusal puede alterar la dirección
de las fuerzas oclusales durante la deglución, no solo sobre el diente afectado, sino
sobre el resto de los dientes y demás componentes del aparato masticatorio como los
músculos y las articulaciones temporomandibulares.
El desgaste disparejo de las superficies oclusales que resulta de la desigual dureza de
los dientes, las restauraciones o ambos factores combinados, puede originar oclusión
traumática. Ejemplo, una restauración con amalgama MOD mal condensada es más
propensa al desgaste que el esmalte cuspídeo adyacente, pudiendo dar lugar a un
esfuerzo excesivo y fractura de estas cúspides, sobre todo en pacientes con bruxismo.
Las restauraciones dentales que con más frecuencia dan lugar a oclusión traumática
son las dentaduras parciales con extremos libres y puentes fijos extensos; tejidos
periodontales perfectamente sanos son destruidos gradualmente por dichos aparatos,
con frecuencia.

Tratamiento ortodóncico defectuoso

El trauma pasajero inevitable asociado con los procedimientos ortodóncicos, es de poca

importancia, si se puede establecer condiciones periodontales normales después de
este tratamiento. Cualquier diente colocado en posición inadecuada tiende a obligar al
sistema neuromuscular a desplazarlo hacia una posición armoniosa. En ocasiones se
obtiene un resultado funcional inadecuado cuando estas interferencias oclusales se
evitan por medio del establecimiento de un patrón restringido y con frecuencia
unilateral es resultado poco alentador de cualquier tratamiento dental. Cuando existe
tendencia al bruxismo, dicho resultado no será estable a menos que este hábito sirva
para ir desgastando la interferencia oclusal mientras se está utilizando todavía la
aparatología ortodóncica.
Un ejemplo de trauma continuo por oclusión asociado con tratamiento ortodóncico es en
pacientes adultos cuando se efectúan intentos de echar hacia adelante molares y
premolares mientras los dientes anteriores están siendo rechazados hacia atrás por un
plano de mordida o dispositivos similar.
En ocasiones se recomienda a los pacientes que usen los aparatos por las noches
durante el tiempo indefinido. Este tipo de tratamiento producirá un estado de oclusión
traumática perpetua o sea intrusión de dientes anteriores y extrusión de premolares y
molares durante la noche y movimientos inversos de ambos grupos de dientes por el
día.

Ajuste oclusal defctuoso

El tallado oclusal defectuoso puede inducir a trauma por oclusión grave, molestias
bucales, hipertonicidad y dolor en los músculos de la masticación, bruxismo y cefalea.
Las molestias más comunes son adolorimiento de los dientes, impactación de
alimentos, eficacia masticatoria disminuida, dolor temporomandibular y en ocasiones
apiñamiento de los dientes. Se ha observado hipermovilidad de los dientes e incluso
reabsorción radicular después del ajuste oclusal defectuoso. La excesiva reducción de

38
la altura cúspidea en el lado de trabajo puede crear interferencias en el lado de
balanceo que casi siempre resultan imposibles de eliminar. El desgaste hasta llegar a
eliminar las puntas de cúspides vestibulares de molares y premolares inferiores
producen inclinación lingual de estos dientes.

Hábitos oclusales y de otro tipo

Los hábitos de mordida generalmente se realizan a nivel subconsciente y se encuentra

con frecuencia relacionados con la profesión del paciente, ejemplo, morder algunos
objetos como lápices, pasadores para el pelo, patas de espejuelos, pipas, hilos, palillos
de dientes y uñas de los dedos. El efecto traumático se localiza por lo general en una o
dos áreas afectando únicamente algunos dientes. A veces el paciente coloca los
maxilares en posición entrecruzada fuera del límite funcional de oclusión y aprieta los
dientes dando lugar a oclusión traumática.
Existen con frecuencia muescas y grietas en el esmalte de los dientes que se utilizan
para morder objetos duros. Estos hábitos no siempre inducen trauma el periodonto, en
algunos casos refuerza las estructuras periodontales. La mordedura del carrillo, lengua
y labios puede ocasionar posición anormal de dientes y molestias musculares y
predisponen a la oclusión traumática.

Desplazamiento inflamatorio y neoplásico de los dientes

La inflamación o proliferación tisular de naturaleza neoplásica puede desplazar los

dientes a una posición de interferencia oclusal o contacto prematuro.
La gingivitis simple principalmente la de tipo hiperplástico provoca ligeros movimientos
de los dientes especialmente en la región anterior de la boca. La inflamación y
adolorimiento de la encía llegan a ocasionar hábitos de presión con la lengua con
desplazamiento de los dientes a una posición traumática.

Fracturas accidentales y resecciones quirúrgicas de la mandíbula

Frecuentemente se puede observar desarmonía oclusal después de fracturas de los

maxilares. El ajuste oclusal sólo o cambinado con procedimientos ortodóncicos o
restauradores debe efectuarse siempre después de la consolidación de las fracturas
maxilares o de las resecciones parciales de la mandíbula en pacientes con maloclusión
clase III.

Forma y posición inadecuada de los dientes

Las raíces pequeñas y delgadas principalmente en dientes con coronas grandes

predisponen a oclusión traumática por desfavorable distribución del esfuerzo durante la
función oclusal. Las raíces fracturadas o mal desarrolladas y los resultados de la
apicectomía forman un apoyo reducido para los dientes, predisponiendo al trauma por
oclusión.
Durante el cambio de los dientes temporales existen siempre signos de trauma por
oclusión que aumentan a medida que la relación raíz-corona se vuelve más
desfavorable. La malposición y las malas relaciones en la arcada también predisponen

39
al trauma por oclusión. Estas malposiciones pueden ser ocasionadas por trastornos
generales como paladar hendido, anemia de Cooley, disostosis craneofaciales y
acromegalia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL TRAUMA POR OCLUSIÓN.

El diagnóstico del trauma por oclusión se basa en el análisis funcional de las relaciones
oclusales los músculos de la masticación, los dientes y las estructuras que rodean y
sirven de apoyo a éstos. El análisis combina exámenes clínico y radiográfico . Se puede
hacer un diagnóstico positivo solo si se logra encontrar una lesión en alguna parte del
sistema masticador y que dicha lesión esté relacionada con la oclusión.
Ninguno de los síntomas clínicos es patognomónico, para que tengan valor , los signos
deben coincidir con un minucioso examen de las relaciones oclusales, la historia clínica
y los signos radiográficos

Signos del trauma por oclusión

Movilidad dental aumentada.

Es el signo más común del trauma por oclusión. El aumento inicial es ocasionado por el
engrosamiento de la membrana periodontal acompañado de resorción del hueso
alveolar y reemplazo de las fibras colágenas densas de la membrana periodontal por
tejido blando de granulación. En el trauma por oclusión de larga duración el tejido de
granulación puede transformarse en tejido conectivo de fibras colágenas, pero el
aumento de grasas de la membrana periodontal seguirá permitiendo la hipermovilidad
de los dientes. La reabsorción radicular y la disminución de la cresta alveolar
contribuyen también a la manifestación clínica de hipermovilidad que acompaña al
trauma por oclusión.
El grado de movilidad de un diente depende de las fuerzas que actúan sobre él, hay
que considerar el origen, dirección, magnitud y frecuencia de la fuerza, y también
depende de la resistencia de las estructuras que lo sostienen, esta resistencia
comprende la extensión de las áreas de sostén y la integridad de los tejidos que las
componen.

En toda movilidad dental debe establecerse el diagnóstico diferencial:

a)- Se ha demostrado que durante el embarazo hay aumentado la movilidad dental.

b)- En el bruxismo nocturno la movilidad dental es mayor por la mañana que en el
resto del día.
c)- En la enfermedad periodontal avanzada la hipermovilidad se encuentra
generalmente asociada con formación de bolsas y pérdida de apoyo. Por tanto,
cualquier pruba de la movilidad debe combinarse con la exploración de bolsas y con
radiografías.
d)- Los padecimientos de la pulpa pueden también inducir hipermovilidad de los
dientes, por tanto, hay que tener en cuenta también las alteraciones periapicales.

40
Cuando está aumentada la movilidad de un diente con soporte periodontal más o
menos normal, se debe considerar definitivamente al trauma por oclusión como la
causa más probable.

Cambios de los sonidos a la percusión.

Un diente en oclusión traumática tiene un sonido mate a la percusión en contraste con

el sonido relativamente agudo que se escucha en la percusión de un diente con
periodonto normal. Este cambio en el sonido es probablemente el resultado de
reabsorción parcial de la lámina dura, y las alteraciones de ancho y consistencia de la
membrana periodontal.

Migración de dientes:

La pérdida de contactos interproximales y la migración de dientes pueden ser secuelas

de relaciones oclusales traumáticas. Los patrones de hábitos poco habituales pueden
ocasionar migración de los dientes y oclusión traumática más allá del límite funcional
de los contactos oclusales normales.

Patrón atípico de desgaste oclusal

Los facetas de desgaste que no se ajustan al patrón masticatorio del individuo son
signos de bruxismo y de la existencia de fuerzas oclusales anormales. Por lo tanto,
dichas facetas de desgaste deben poner sobre aviso al examinador para que éste
busque posibles pruebas de lesión traumática a las estructuras periodontales. En
muchos casos el trauma queda limitado a las estructuras duras de los dientes y no
afecta el parodonto.

Hipertonicidad de los músculos masticatorios.

En las personas con bruxismo e hipertonicidad de los músculos masticatorios existe

mayor posibilidad de trauma a las estructuras periodontales y en cualquier persona con
bruxismo la posibilidad de trauma por oclusión es mayor debido a la actividad muscular
anormal. El trauma por oclusión también pude manifestarse en los músculos en caso de
bruxismo.

Abscesos periodontales.

Si la persona tiene bolsas periodontales profundas especialmente del tipo intraóseo o

que afectan bi o trifurcaciones, el trauma por oclusión puede fácilmente precipitar la
formación de abscesos en dichas bolsas. Las bacterias que proceden de las bolsas
pueden penetrar los tejidos traumatizados y que presentan un metabolismo y
resistencia disminuidos, aumentando la posibilidad de infección bacteriana con la
subsecuente formación de abscesos.

Alteraciones gingivales.

41
Se ha establecido que la oclusión traumática no produce inflamación gingival, ni inicia la
formación de bolsas periodontales en ausencia de irritantes locales de la superficie . Se
considera un factor importante para acelerar y contribuir a la formación de bolsa en
presencia de irritantes locales, es decir, las bolsas se profundizan más rápidamente
cuando se suma la oclusión traumática a los irritantes locales. De todos los signos
clínicos estudiados, los más significativos de trauma por oclusión en el periodonto son
el aumento de la movilidad dental y el dolor a la presión.

Cambios en la articulación temporomandibular.

Pueden aparecer dolor y sonidos articulares eventuales.

Síntomas del trauma por oclusión.

La oclusión traumática es con frecuencia asintomática a menos que exista un

padecimiento traumático agudo. En ocasiones el paciente se queja de síntomas vagos o
mal definidos de incomodidad, en regiones de los maxilares sin ninguna relación
aparente con los dientes; existen muchas otras fuentes de dolores difusos similares
que deben ser tomados en cuenta en el diagnóstico diferencial.
Pueden estar presentes uno o más síntomas, cada uno de éstos debe ser valorado con
relación a otros trastornos diferentes al trauma por oclusión.

Dolor periodontal.

En casos de trauma por oclusión grave de duración bastante corta los dientes pueden
ser muy sensibles a la mordida y a la percusión, generalmente se asocia con la
colocación reciente de dispositivos o restauraciones dentales o relacionadas a una
lesión del maxilar o de los dientes. Sin embargo, en los casos comunes de trauma por
oclusión crónico no existe o es escaso el dolor a la percusión o a la mordida, luego lo
que siente es una vaga incomodidad regional más que un área dolorosa perfectamente
localizada.

Dolor pulpar.

El trauma por oclusión se acompaña comunmente de sensibilidad de los dientes

principalmente al frío, lo que posiblemente se deba a la congestión pasiva o hiperemia
venosa y aumento de la presión sanguínea en la pulpa. La hipersensibilidad pulpar
suele seguir a la colocación de restauraciones dentales y puede desaparecer casi de
inmediato mediante el ajuste de las relaciones oclusales de dichas restauraciones. En
el bruxismo grave podemos encontrar sensibilidad generalizada de los dientes asociada
con sensibilidad dental y periodontal desapareciendo frecuentemente después del
tratamiento oclusal adecuado.

42
Dolor referido.

Puede sentirse en el área de los senos maxilares o propagarse a cualquier parte de la

cara. La fuente de dicho dolor difuso es el dolor muscular relacionado directamente con
hipertonicidad y espasmos musculares, siendo esto más frecuente que el dolor referido
a partir de las estructuras periodontales.

Alimento impactado.

El efecto émbolo de las cúspides en las interferencias oclusales puede ocasionar la

apertura funcional del contacto interdentario dando lugar a impactación de alimentos en
áreas donde los contactos aparecen normales al estudiarlos con los maxilares
separados y los dientes sin ocluir. La impactación de alimento sin relaciones aparentes
de contacto anormal indica trastornos en las relaciones funcionales entre los dientes,
asociándose frecuentemente con oclusión traumática.
El efecto de cuña de una cúspide émbolo resulta más importante cuando se han
trastornado las relaciones de contacto interproximal a consecuencia de la pérdida de
piezas dentarias o cuando el desgaste ha ocasionado la pérdida de las crestas
marginales. Con el alimento duro entre los dientes estas cúspides actúan como cuña
entre los dientes, abren los espacios interproximales y fuerzan el alimento dentro de
ellos.

Artritis traumática temporomandibular y dolor muscular

En presencia de signos y síntomas de artritis traumática temporomandibular y dolor

puede haber desarmonía oclusal que puede ocasionar lesión del periodonto. Sin
embargo, en muchos pacientes estas lesiones pueden manifestarse en la ATM y
músculos adyacentes más bien que en los dientes y las estructuras que los sostienen.

Dientes flojos y otros síntomas

En casos de oclusión traumática grave, principalmente en los acompañados por

pérdida del sostén periodontal, los pacientes pueden notar que los dientes se aflojan
y pueden referir molesta hipermovilidad dental. El paciente experimentará sensación de
comezón en el periodonto que le obligará a rechinar o apretar los dientes.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS DEL TRAUMA POR OCLUSIÓN.

Resultan generalmente poco claros y pueden encontrarse solo mediante el examen

cuidadoso de radiografías técnicamente excelentes. Las alteraciones patológicas se
localizan principalmente sobre la superficie de la raíz de los dientes, sobre la superficie
del alvéolo o sobre el espacio de la membrana periodontal. Sin embargo, el trauma por
oclusión se manifiesta frecuentemente en dirección vestíbulo-lingual y las alteraciones
sobre las superficies del hueso alveolar sobre el lado lingual o vestibular de un diente,
no se reconocen fácilmente en las radiografías; en las caras mesiales y distales son
más fáciles de observar.

43
Alteración de la lámina dura.

Puede variar entre un engrosamiento disparejo, falta de continuidad o la completa

pérdida alrededor de los dientes en trauma grave por oclusión.
Más importante que el grosor de la lámina dura es una falta de continuidad, lo que
indica un proceso de reabsorción sobre la superficie que es característico de la oclusión
traumática. La reabsorción se observa más comúnmente en asociación con la presión
del trauma, mientras que el aumento en el espesor de la lámina dura por lo general se
asocia con tensión y aposición ósea.
La situación del área de reabsorción depende de la dirección de la fuerza traumática
sobre el diente. En las fuerzas horizontales la reabsorción se observa alrededor del
cuello del diente y alrededor del ápice; si es en dirección axial, se observará en las
áreas de bifurcaciones o alrededor del ápice del diente; si las fuerzas tienen
componentes axial y lateral combinados, que es lo que más ocurre, la reabsorción es
alrededor del ápice y del área cervical.
Cuando existe trauma por oclusión grave puede haber pérdida casi completa de la
lámina dura, pudiendo extenderse al hueso de soporte.

Alteración del espacio periodontal.

El espacio periodontal en presencia de función oclusal normal es de alrededor de 0,05

mm. Esta distancia es más corta entre el tercio apical y la parte media de la raíz y
ligeramente más ancha en las áreas cervical y apical, más allá de estos límites es
indicio de dientes en sobrecarga. Sin embargo, tal ensanchamiento del espacio
periodontal puede ser parte de hipertrofia compensadora de estructuras periodontales
como el hueso alveolar y las fibras periodontales acompañando al bruxismo. En tales
casos la lámina dura está gruesa e intacta. Es de mayor importancia para el diagnóstico
si el ensanchamiento del espacio periodontal se acompaña de reabsorción de la lámina
dura.

Reabsorción radicular.

La primera prueba radiográfica de reabsorción radicular es falta de continuidad en la

superficie de la raíz y aspecto festoneado o velloso del contorno de la misma alrededor
del ápice. Es importante descubrir estos signos lo más rápido posible en casos de
tratamiento ortodóncico o cuando los dientes pilares reciben grandes cargas oclusales
en una reconstrucción bucal, esta etapa de reabsorción radicular es reversible por
reconstrucción del cemento, pero cuando se produce un acortamiento definitivo de la
raíz, dicha lesión es permanente. Se pueden encontrar signos radiográficos de
reabsorción interna en relación con fuerzas oclusales anormales. Si el área de
reabsorción no está abierta hacia la cavidad bucal y existe reacción vital normal de la
pulpa, el único tratamiento debe ser eliminar las fuerzas oclusales traumáticas.

Hipercementosis.

44
 El abultamiento de las áreas apicales de dientes afectados por hipercementosis se
puede encontrar en asociación con excesivas fuerzas oclusales. La hipercementosis
aumenta el área de la superficie radicular y permite la inserción de un número mayor
de fibras periodontales lo que hace que el diente soporte un aumento de la carga
funcional disminuyendo de esta manera la posibilidad del futuro trauma periodontal, en
este caso es una respuesta compensadora ante una fuerza oclusal excesiva.

Osteoesclerosis.

En ocasiones puede observarse condensación o esclerosis del hueso alrededor del

ápice de los dientes en el trauma por oclusión. . Se observa como una reacción tardía y
reviste poca o ninguna importancia clínica.

Calcificación de la pulpa.

La oclusión traumática puede ocasionar trastornos circulatorios de la pulpa con

calcificación distrófica del tejido pulpar o formación secundaria de dentina. Puede
presentarse calcificación completa del canal pulpar en casos de trauma severo de larga
duración.

Fracturas radiculares.

Se han observado casos de fractura radicular de dientes intactos durante episodios de

bruxismo. Las fracturas transversas se observan fácilmente, sin embargo, las
longitudinales son casi imposibles de advertir en la radiografía.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en un detallado interrogatorio y el examen clínico bucal, facial y

funcional con el objetivo de identificar los signos y síntomas de esta entidad. Las
radiografías y los modelos de estudio pueden brindar información útil.
Pueden estar presentes uno o más signos radiográficos del trauma por oclusión.
Ninguno de dichos signos es específico y patognomónico. El diagnóstico se efectúa
sobre la base de la información combinada de la historia y la exploración clínica y
radiográfica.

El tratamiento por el EGB está encaminado a eliminar y controlar los factores de

riesgo, al diagnóstico de la disfunción, la interconsulta con el nivel secundario y la
determinación del tratamiento a seguir y su remisión brindando siempre su apoyo en la
atención al paciente con un enfoque integral del mismo. El EGI además realiza
tratamientos periodontales en los casos levemente afectados.

45
 Trastornos temporomandibulares
Concepto
El conjunto de signos y síntomas como resultado de las alteraciones culitativas y
cuantitativas de la función de los componentes del aparato masticatorio (dientes,
periodonto y músculos) y que generalmente están asociadas a la psiquis del paciente
se conocen como trastornos temporomandibulares (TTM).
Su prevalencia es elevada, se plantea que el 60 % de la población mundial presenta
algún signo de alteración funcional del sistema y es más frecuente entre los 15 y 40
años de edad.

Nomenclatura.
A lo largo de los años, los trastornos funcionales del aparato masticatorio se han
identificado con diversos términos.En 1934, James Costen describió unos cuantos
síntomas referidos al oído y a la ATM, que originó la aparición del Síndrome de Costen,
posteriormente se popularizó el término trastornos de la articulación
temporomandibular y en Shore introdujo la denominación, síndrome de disfunción de la
articulación temporomandibular. Más tarde apareció el término alteraciones funcionales
de la articulación temporomandibular acuñado por Ramfjord y Ash.
Otras denominaciones que se utilizaron describían los factores etiológicos como es el
caso de trastorno oclusomandibular y mioartropatía de la ATM. Otros resaltaban el
dolor, como el síndrome de dolor –disfunción, el síndrome de dolor-disfunciòn miofacial
y el síndrome de dolor-disfunciòn temporomandibular.
Por supuesto los síntomas no siempre están limitados a la ATM y algunos autores lo
consideraron muy restrictivos y se introdujo una denominación mas amplia: trastornos
craneomandibulares ò temporomandibulares (TTM); que abarca al sistema masticatorio
y ha ido ganando en popularidad, la cual utilizaremos.

Causas de los TTM

A partir de finales de la década del 40 y durante la década de 1950 empezaron a

examinarse con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el principal
factor etiològico en las manifestaciones de los trastornos temporomandibulares, época
que comenzó la investigación científica que sugería que el estado oclusal podía influir
en la función de los músculos masticatorios, comprobado electromiográficamente; la
oclusión y el estrés emocional se aceptaron como los principales factores etiológicos
hasta la década del 70, donde además se obtuvo información de trastornos dolorosos
con origen en estructuras intracapsulares.

Para simplificar y poder abordar la etiología partiremos de la siguiente fórmula:

Función + Suceso > Tolerancia ___ Síntomas

Normal Fisiológica Del TTM

Significa que partiendo de las funciones conocidas del aparato masticatorio si sucede
algún tipo de alteración, muchas de éstas son toleradas por el sistema y en este caso

46
no se apreciaría ningún efecto clínico; por el contrario si se supera la tolerancia
fisiológica del individuo pueden aparecer alteraciones como respuesta en el sistema y el
individuo comienza a mostrar algunos trastornos, que se observa en la estructura con
más baja tolerancia, pudiendo localizarse en músculos, ATM, estructuras de soporte de
los dientes o los mismos dientes.

Los sucesos son las alteraciones o eventos que influyen en la función que pueden
ser de origen local o sistémico:

Alteraciones locales:
Pueden citarse la ubicación de una prótesis fija o de otro tipo de restauración con una
oclusión inadecuada, una alteración secundaria a un traumatismo que afecte los tejidos
bucales como la apertura excesiva de la boca (ej. esquince), una conducta repetitiva
no habitual como en el bruxismo y un estímulo doloroso, profundo y constante.

Alteraciones Sistèmicas
Un ejemplo frecuente lo constituye el aumento del estrés emocional que experimenta el
paciente, pues los centros emocionales del cerebro pueden tener una influencia en la
función muscular por medio de las vías gamma aferentes, que contrae las fibras
intrafusales del huso muscular, cuyo efecto global es el aumento de la tonicidad
muscular. El estrés actúa como una alteración sistémica y además como un factor
sistémico que influye en la tolerancia fisiológica.
Otros factores sistemicos que pueden influir son los genéticos, sexo, dieta,
enfermedades agudas o crónicas y el estado físico general del paciente, así como su
actividad simpática ya que una actividad prolongada del simpático puede afectar
tejidos como los músculos, aumentando su tono muscular y originar una situación
muscular dolorosa.

Es importante destacar que no todos los individuos responden de la misma forma ante
un mismo hecho, ello depende de factores locales como la estabilidad ortopédica que
está dada por la relación entre còndilos-eminencias articulares con los discos
interpuestos correctamente y las fuerzas que se reciben de los dientes siguiendo sus
ejes largos; es en estas condiciones donde el sistema masticatorio tiene su máxima
capacidad de tolerancia fisiológica. Se puede plantear que la inestabilidad ortopédica
se debe a alteraciones relacionadas con la oclusión, las articulaciones o ambos y
existen factores sistemicos constitucionales ya mencionados con anterioridada que
pueden influir.
En resumen, el estado oclusal puede ocasionar TTM de dos maneras. La primera
modificando agudamente el estado oclusal del paciente y la segunda por la presencia
de inestabilidad ortopédica, por tener problemas para que los dientes alcancen su
posición de intercuspidación que genere una respuesta en los músculos. Una vez que
los dientes están en oclusión, la carga en ellos tiene su repercusi{on en las
articulaciones.
El efecto cíclico del estrés emocional ha sido probado en muchos pacientes que
acuden con un dolor intenso, una disfunción importante y altos niveles de estrés
emocional los que con tratamiento de apoyo y tranquilización del paciente con

47
respecto a la ayuda que puede recibir para reducir el estrés, se rompe el círculo vicioso
y se produce una mejoría de los síntomas.
A pesar de la claridad de estos planteamientos sobre los trastornos
temporomandibulares, la etiopatogenia es un problema todavía no resuelto en el
momento actual, prueba de ello son las múltiples teorías emitidas al respecto tratando
de justificar todos los aspectos involucrados en el cuadro clínico, sin lograr resultados
satisfactorios.

Bascones clasifica las teorías etiopatogénicas en 4 grupos:

1- Teorías mecánicas: Implican alteraciones en la posición condilar o del disco articular
y las alteraciones oclusales, ej: maloclusiones, número de contacto de dientes
posteriores y pérdida del soporte molar, interferencias oclusales, desplazamiento
anteromedial del disco articular, alteraciones posturales, anomalías esqueléticas y
músculo-esqueléticas a nivel vertebral y de las extremidades inferiores.

2- Teorías psicofisiológicas. Tensión psíquica (depresiones moderadas o severas,

asociadas a síntomas de ansiedad).

3- Teorías miógenas: Hiperfunción y/ o disfunción de los músculos masticatorios.

4- Teorías multifactoriales: Factores externos: accidentes, traumatismo en deportes,

procedimientos quirúrgicos con intubación, la alteración entre la postura normal
craneocervical y mandibular, síndrome cervical, alteraciones endocrinas o
tratamientos dentales. Factores internos: centrales como el estrés emocional o
locales como las interferencias oclusales, hiperactividad muscular, maloclusiones,
predisposición local y general, procesos inflamatorios o degenerativos de las ATM,
microtraumatismo.

Clark definió su teoría etiológica dada por los siguientes 5 factores.

1- Macrotraumatismo:

Se origina por impacto o estiramiento excesivo de la articulaci{on temporomandibular.

Las causas predominantes son:
a)- Golpes de la mandíbula.
b)- Estiramiento iatrogénico durante tratamientos dentales o quirúrgicos.
c)- Movimientos violentos en un accidente.
Estos pacientes son más propensos a lesiones en las ATM como: alteraciones internas
y osteoartritis que los individuos sanos.

2- Microtraumatismo.

El microtraumatismo de ATM puede suceder por conductas repetitivas como son:

a)- Bruxismo.
b)- Apretamiento.

48
c) Masticación atípica (mascar gomas, lápices); estas causas pueden ser muy lesivas y
producen alteraciones dolorosas, temporomandibulares y de los músculos
masticatorios.

3.- Artritis.

La artritis en su forma inflamatoria y degenerativa.El rápido deterioro de las estructuras

temporomandibulares por esta enfermedad ocasionan articulaciones dolorosas, así
como síntomas secundarios en los músculos masticatorios.

4.- Carga biomecánica anormal:

Esta puede manifestarse en cualquier momento que las estructuras dentoclusales se

desarrollan en forma deficiente, sufren deterioros por la pérdida dental o de estructura
dentaria.

5.- Tensión muscular inducida por el estrés:

Existe una relación muy vinculada del estrés y la tensión muscular aunque no se
conoce mucho su mecanismo de acción. Por eso en el diagnóstico de las disfunciones
es necesario establecer pruebas psicológicas que faciliten el diagnóstico y tratamiento.

Clasificación de los TTM

I.- Trastornos de los músculos masticatorios

1.- Co-contracción protectora.

2.- Dolor muscular local.
3.-Dolor miofacial.
4.- Mioespasmo.
5.- Miositis.

II- Trastornos de la ATM

1.- Alteraciones del complejo condilo-disco.

a)- Desplazamientos discales.
b)- Luxación discal con reducción.
c)- Luxación discal sin reducción.

2.- Incompatibilidad estructural de las superficies articulares.

a)- Alteración morfológica.
1.- Disco.
2.- Cóndilo.
3.- Fosa.

b)- Adherencias.
1.- De disco a cóndilo.

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2.- De disco a fosa.
c)- Subluxación (hipermovilidad ).

3.- Trastornos inflamatorios

a)- Sinovitis.
b)- Capsulitis.
c)- Retrodiscitis.
d)- Artritis. 1.- Osteoartritis
2.- Osteoartrosis.
3.- Poliartritis.
e)- Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas.
1.- Tendinitis del temporal.
2.- Inflamación del ligamento estilomandibular.

III.- Hipomovilidad mandibular crónica

1.- Anquílosis.
a).- Fibrosa.
b).- Ósea.

2.- Contractura muscular.

a).- Miostática.
b).- Miofibrótica.

3.- Choque coronoideo.

IV.- Trastornos del crecimiento.

1.- Trastornos óseos congénitos y del desarrollo.

a).- Agenesia.
b).- Hipoplasia.
c).- Hiperplasia.
d).- Neoplasia.

2.- Trastornos musculares congénitos y del desarrollo.

a).- Hipotrofia.
b).- Hipertrofia.
c).- Neoplasia.

Signos y síntomas de los TTM

Para apreciar los signos y síntomas de los TTM, se describirán las diversas
localizaciones importantes de posibles alteraciones:
a)- Los músculos.

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b)- Las ATM.
c)- La dentadura.

Trastornos funcionales de los músculos:

Al igual que en cualquier estado patológico existen dos síntomas importantes que
pueden observarse: el dolor y la disfunción.

Dolor:
El dolor muscular es el síntoma más frecuente, que puede ir desde una ligera
sensibilidad al tacto hasta las molestias extremas. Se denomina mialgia, la que se debe
a menudo a un aumento de la actividad muscular. Los síntomas se asocian con
frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular. Algunos autores sugieren que
el origen exacto del dolor muscular lo provoca la vasoconstricción de las
correspondientes arterias nutrientes y la acumulación de productos de degradación
metabólica de los tejidos musculares. En el área isquémica del músculo se liberan
determinadas sustancias algogénicas ( bradicinina, prostaglandinas), que causan dolor
muscular.
La intensidad de la mialgia está en relación directa con la función músculo afectado.
El dolor miógeno (dolor originado en el tejido muscular) es un tipo de dolor profundo,
que si llega a ser constante, puede producir efectos de excitación central, los que
pueden manifestarse como sensitivos (dolor referido, hiperalgesia secundaria) o
eferentes ( efectos musculares) e incluso como efectos en el sistema autónomo.

Disfunción
Se manifiesta como la disminución en la amplitud de los movimientos mandibulares.
Cuando los tejidos musculares sufren un compromiso a causa de un uso excesivo,
cualquier contracción o distensión incrementa el dolor, en consecuencia, para no sufrir
molestias, el paciente limita los movimientos a una amplitud en que no aumenten el
nivel del dolor.
La limitación puede darse en diversos grados de apertura, según el lugar donde se
sienta la molestia. En algunos trastornos miálgicos, el paciente puede abrir la boca más
(end feel blando), poco a poco, pero continúa existiendo dolor y puede incluso
empeorar. Consideramos que existe una limitación de la apertura bucal cuando la
distancia interincisiva es inferior a 40 mm.
La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción y se trata de un cambio súbito en la
posición oclusal que ha sido creado por un trastorno. Puede deberse a un cambio
brusco de la longitud de reposo de un músculo que controle la posición mandibular. La
posición mandibular y la consiguiente alteración de las relaciones oclusales dependen
de los músculos afectados. Ej. Un ligero acortamiento funcional del pterigoideo lateral
inferior, producirá una pérdida de la oclusión de los dientes posteriores homolaterales y
un contacto prematuro de los anteriores, sobre todo los caninos contralaterales.
Una maloclusión aguda es el resultado de un trastorno muscular y no causa del mismo.
Los 5 tipos de trastornos de los músculos (co-contracción protectora, dolor muscular
local, dolor miofacial, mioespasmo y miositis), aparecen y desaparecen en un período
de tiempo corto, por lo que pueden considerarse trastornos miálgicos agudos. Cuando

51
no se resuelven se pueden convertir en trastornos miálgicos crónicos como la
fibromialgia.
Pero también pueden existir limitaciones en los movimientos excursivos, es decir en la
lateralidad cuando la misma sea inferior a 7 mm.

Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares.

Estos trastornos se observan con más frecuencia al explorar un paciente por una
disfunción masticatoria. Algunos de ellos no producen síntomas dolorosos y por tanto el
paciente puede no buscar tratamiento. Cuando se presentan corresponden a uno de
estos tres grandes grupos.

- Alteraciones del complejo cóndilo- disco.

- Incompatibilidad estructural de las superficies articulares.
- Trastornos articulares inflamatorios.

Los dos síntomas principales de los problemas funcionales de la ATM son el dolor y la
disfunción.

Dolor
El dolor de cualquier estructura articular (incluyendo la ATM) se denomina artralgia.
Las superficies articulares carecen de inervación, por lo que la artralgia tiene su origen
en los nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación.
Existen 3 tejidos periarticulares que contienen esos nociceptores: los ligamentos
discales, los capsulares y los tejidos retrodiscales. Cuando estos ligamentos sufren un
alargamiento o cuando los tejidos retrodiscales son comprimidos, los nociceptores
envían señales y se percibe dolor. El individuo no es capaz de diferenciar las tres
estructuras, por lo que cualquier nociceptor que sea estimulado en cualquiera de ellas
emite señales que son percibidas como un dolor articular. Esta estimulación crea una
acción inhibidora en los músculos que mueven la mandíbula.
Cuando se nota un dolor de manera súbita e inesperada, el movimiento mandibular
cesa enseguida; cuando se percibe un dolor crónico, el movimiento pasa a ser limitado
y muy deliberado ( Co-contracción protectora).
La artralgia originada en estructuras normales es un dolor agudo, súbito e intenso que
se asocia claramente con el movimiento articular. Cuando la articulación se mantiene en
reposo, el dolor desaparece con rapidez. Si las estructuras articulares se deterioran la
inflamación puede producir un dolor constante que es acentuado por el movimiento
articulares.

Una alteración de los tejidos articulares da lugar a una pérdida de la superficie articular
normal, que crea un dolor que puede tener su origen real en el hueso articular.

Disfunción

En general se manifiesta por una alteración del movimiento normal de cóndilo-disco,

produciendo ruidos articulares. Estos pueden ser un fenómeno aislado, de corta

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duración que se denomina “clic “. Si es intenso se denomina “pop”. La crepitación es un
ruido múltiple, áspero, como de gravilla, o cuando se pisa la nieve, que se describe
como chirriante y complejo. Puede presentarse durante la apertura, el cierre o ambos
que es el clic recíproco La disfunción puede manifestarse también por una sensación de
agarrotamiento cuando el paciente abre la boca. A veces la mandíbula puede quedar
bloqueada.
La disfunción de ATM está siempre directamente relacionada con el movimiento
mandibular. La limitación de origen articular suele ocurrir en los primeros 25 mm y
presenta un “end feel” duro.

Ramfjord plantea que las causas de los ruidos articulares son:

1.- Grietas en superficie del cóndilo y disco.
2.- Falta de lubricación y rozamiento directo entre las superficies.
3.- Incoordinación neuromuscular (pterigoideo lateral).
4.- Cóndilo delante del menisco-disco.
Las dos primeras causas, no permiten la eliminación del ruido y son básicamente
generadoras de crepitación, mientras que las dos segundas de chasquido.

Trastornos funcionales de la dentadura

La dentadura puede presentar signos y síntomas de trastornos funcionales.

1. Movilidad: Se observa clínicamente por un grado inusual de movimiento del diente

en su alvéolo óseo. Dos factores pueden motivar una movilidad: la pérdida del
soporte óseo y las fuerzas oclusales inusualmente intensas.Se utiliza una
terminología específica para describir la movilidad dentaria relacionada con la
inflamación y la tensión oclusal intensa. La oclusión traumática primaria es la
movilidad debida a fuerzas oclusales intensas aplicadas a un diente con estructura
de soporte periodontal básicamente normal. Este tipo suele ser reversible cuando se
eliminan dichas fuerzas. La oclusión traumática secundaria se debe a fuerzas
oclusales que pueden ser normales o rara vez intensas, que actúan sobre unas
estructuras de soporte ya debilitadas. En este tipo existe una enfermedad
periodontal que debe ser tratada.

2. Pulpitis.

Las fuerzas intensas de una actividad parafuncional sobre todo cuando se aplican a
pocos dientes, pueden crear síntomas de pulpitis. El paciente puede referir sensibilidad
al calor o al frío. El dolor suele ser de corta duración y se caracteriza por una pulpitis
reversible, aunque a veces el traumatismo puede ocasionar necrosis pulpar
La etiología se basa en que las fuerzas intensas pueden alterar la irrigación sanguínea
a través del foramen apical, aunque se deben considerar otros factores como las caries
o una intervención odontológica reciente.

3. Desgaste Dental:

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Se observan en forma de zonas planas, brillantes de los dientes que no se ajustan a la
forma oclusal natural de estos. Un área de desgaste se denomina faceta de desgaste.
Adquieren una coloración oscura, café con leche y forma de copa en estadíos
posteriores.
La etiología del desgaste dental deriva casi por completo de las actividades
parafuncionales y no de las funcionales.
- Erosiones cervicales en forma cuneiforme. Debido a exceso de catabolitos
producidos por las estructuras periodontales lesionadas y que no se pueden eliminar
por el torrente circulatorio, liberándose en forma de exudado cervical ácido.
- Fracturas dentarías: Asociadas a dientes desvitalizados o desgaste de fosa central
de restauraciones blandas

Otros signos y síntomas asociados a los trastornos temporomandibulares .

1. Cefalea.
Es uno de los problemas de dolor más frecuente en el ser humano. Algunas cefaleas
son consecuencia directa de problemas de las estructuras craneales, como un tumor
cerebral o un aumento de la presión intracraneal, en este caso es un problema grave y
debe ser identificado con rapidez para remitirlo, suele acompañarse de otros síntomas
como debilidad muscular, parálisis, perestesia, crisis convulsivas o incluso pérdida del
conocimiento.
La mayoría de las cefaleas se manifiestan por un dolor heterotópico producido en
estructuras asociadas incluso distantes, que pueden ser: los tejidos vasculares y los
musculares. La cefalea producida por estructuras vasculares recibe el nombre de
migraña y la que es causada por tejidos musculares se ha denominado cefalea
tensional muscular o a veces cefalea de contracción muscular.
El dolor vascular no es un TTM, aunque la terapia eficaz de los TTM, puede disminuir
el dolor que puede ser un desencadenante. La cefalea tensional puede tener su origen
en el dolor miofacial. Cuando aparecen puntos gatillos en los músculos, el dolor
profundo que se nota en ellos produce un dolor heterotópico que se expresa en forma
de cefalea.

2. Síntomas otológicos.

El dolor de oído puede ser de hecho un dolor de ATM percibido en una localización más
posterior. Sólo una zona fina del hueso temporal separa la ATM del meato auditivo
externo y el oído medio. Esta proximidad anatómica, junto a su origen filogenético
similar y la inervación nerviosa, pueden confundir al paciente a la hora de localizar el
dolor.
Los pacientes presentan a menudo una sensación de plenitud en el oído o de
estremecimiento del mismo, estos síntomas pueden explicarse analizando la anatomía.
Los acúfenos (ruidos en el oído) y el vértigo (sensación de inestabilidad) se han
descrito también en pacientes con TTM, algunos refieren una alteración de la audición
como consecuencia de espasmos del tensor del tímpano, éste está inervado por el V
par craneal (trigémino), en consecuencia un dolor profundo en cualquier estructura
inervada por el trigémino puede alterar la función del oído y crear sensaciones auditivas
( efectos de excitación central).

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Oros síntomas que podemos encontrar son la deglución anormal y las alteraciones del
sistema nervioso autónomo (hipersalivación, rinorrea, lagrimeo, taquicardia,
hipertensión arterial, náuseas, sudoración o parestesias).

Signos y síntomas del sindrome de Costen

1.- Síntomas de hipoacusia (sensación de obturación o taponamiento en los oídos, de

oído lleno).
2.- Tinnitus (ruido en el oído).
3.-Vértigos.
4.- Dolor sordo, dentro y alrededor de las orejas.
5.- Cefalea.
6.- Sensación quemante en la orofaringe, lengua, lados de la naríz y senos.

Costen (otorrino) notó que las quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas
tipo artritis sino además incluían trastornos auditivos. Explicaba que este síndrome
estaba asociado al sobre cierre del maxilar, posterior a la pérdida de dientes que
obligaba al cóndilo a situarse en una posición más posterior en el ascenso mandibular
presionando hacia atrás el oído medio con compresión del nervio auriculotemporal, de
la cuerda del tímpano y de la trompa de Eustaquio.
Estudios realizados posteriormente probaron la inexistencia anatómica de los
fundamentos que utilizó Costen para explicar el desarrollo de los síntomas. Es decir,
que los planteamientos de esta teoría no estaban basados en fundamentos anatómicos
correctos. No obstante a Costen se le adjudica el mérito de haber dejado el legado de
que los trastornos temporomandibulares eran un problema que los estomatólogos
debían resolver por su relacion con los problemas oclusales.

Diagnóstico y tratamiento por el EGB

El diagnóstico se basa en el interrogatorio a pacientes y familiares para identificar

factores de riesgo, así como conocer la historia de la enfermedad. El examen clínico
facial, bucal y funcional permite la identificación de los signos y síntomas que orienten
hacia un adecuado diagnóstico.

Diagnóstico diferencial..

El diagnóstico de los trastornos funcionales del aparato masticatorio, requiere de un

diagnóstico diferencial de otros trastornos que pueden ocasionar signos y síntomas
similares a los asociados con la artritis temporomandibular aguda o crónica.
Se deben tener presentes las siguientes afecciones en el diagnóstico diferencial:

 Artritis reumática.
 Artritis infecciosa.
 Artritis psoriásica.
 Luxación mandibular.

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 Fractura de la articulación temporomandibular.
 Algias faciales.
 Enfermedad de Meniere.
 Cefaleas.
 Arteritis temporal.
 Lesiones tumorales.
 Angina de pecho.
 Otitis.

El tratamiento en la atención primaria parte de un correcto diagnóstico e interconsulta

con el nivel secundario de atención para su remisión y atención , cooperando con el
tratamiento de apoyo y definitivo.
El tratamiento de apoyo contempla lo siguiente:
 Reposo mandibular
 Dieta blanda
 Relajación muscular con masajes y calor
 Terapia física y farmacológica para dolor y relajación
 Educación al paciente en cuanto a limitación de los movimientos de apertura y
forma de cerrar y abrir la boca.
 Laserterapia
 Acupuntura: Ig4, Tr21, Id18 y 19, Vb2, E6 y 7.
 Digitopuntura ( en esos mismos puntos).
 Auriculopuntura ( Shen Men auricular, ansiolítico, mandíbula y ATM)
 Técnicas eléctricas: Electromagnetoterapia y terapia TENS ( Electroestimulación
aplicada con agujas)
 Homeopatía: Para la mialgia y contracción muscular de acuerdo a la
individualidad de cada paciente se pueden usar actea racemosa, rhus
toxocodendron, crocus, lachesis.
 Sugestión e hipnosis
Como vemos son varias las posibilidades del Estomatólogo de apoyar el tratamiento
a estos pacientes contribuyendo al alivio de su sintomatología.

El tratamiento definitivo compete en sentido general al segundo nivel de atención,

no obstante se puede apoyar en la labor del EGB o EGI. Aquí es un aspecto
importante el tratamiento del estrés emocional para lo cual puede ser útil el apoyo de
un psicólogo. Se realizan tratamientos reversibles como el uso de férulas oclusales,
e irreversibles como las técnicas de ajuste oclusal por tallado selectivo. En algunos
pacientes se requieren tratamientos quirúrgicos y cuando existen alteraciones del
complejo cóndilo disco puede ser necesarias técnicas de reducción discal manual y
maniobras funcionales de reducción del disco y cóndilo.

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 BIBLIOGRAFIA:
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Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2003.

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Tylman SD, Malone FD. Teoría y práctica de la prostodoncia fija. La Habana : Editorial
Científico Técnica, 1984.

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