INSTITUO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEDE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR #43

Marco teorico sobre prevalencia de depresión en adultos mayores con Diabetes

Mellitus tipo 2

Materia:
Investigación

Autor:
Roberto Antolin Astorga Macías R1 Medicina Familiar

Profesores:
Dra. María del Consuelo Bretado Villalba MF
Dr. José Ignacio Castruita Esparza MF

Gómez Palacio, Durango, Mex. A 17 de julio del 2020

DEPRESIÓN EN ADULTOS MAYORES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
MARCO TEORICO

Introducción
Históricamente, los trastornos del estado de ánimo se han concebido como
"Orgánico" o "reactivo", como se encuentra en Manual diagnóstico y estadístico de
enfermedades mentales: primera edición (DSM-I). La segunda edición del manual
(DSM-II) continúa esta distinción básica usando los términos "psicótico" y
"neurótico." Los trastornos del estado de ánimo se entendieron como una
enfermedad del cerebro y orgánica, o neurótico y, por lo tanto, una enfermedad de
la mente. Trastornos de una variedad neurótica o reactiva, podrían curarse una
vez que se eliminó la causa. Los de un psicótico se consideró que la naturaleza
orgánica tenía un resultado menos favorable. Considerado crónico, su destino fue
la institucionalización combinada con tratamiento somático la comprensión
prevaleciente de la enfermedad no dejó espacio afuera de las categorías curables
o crónicas (1).
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales — Tercera Edición
(DSM-III) favoreció un enfoque descriptivo, mediante el cual los individuos fueran
diagnosticados con un trastorno del estado de ánimo basado en si se cumplían o
no criterios de diagnóstico, que se basaran en una constelación de síntomas y
duración específica. El objetivo del tratamiento era la reducción de los síntomas, o
remisión si era posible. Sin embargo, los resultados del tratamiento incluyeron la
recaída continua y la recurrencia, plantearon desafíos para el desarrollo
tratamientos adecuados. Quedó claro que la efectividad de las intervenciones era
reducida en el contexto del curso natural de la enfermedad. A partir de la década
de 1980, estudios a largo plazo sobre el curso de la depresión y los resultados en
pacientes comenzaron a informarse (1).
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: Cuarta Edición
(DSM-IV-TR) describe un diagnóstico de trastorno depresivo mayor (MDD) basado
en la presencia de un número específico de síntomas con una duración precisa.
Principalmente síntomas de depresión o pérdida de interés o el placer está
presente. Además, los criterios de al menos cinco elementos del DSM-IV-TR. la
lista debe estar presente durante un tiempo de 2 semanas y, como tal, representa
un cambio con respecto al función previa del paciente. Incluye humor depresivo y
pérdida de interés en la mayoría de las actividades, alteraciones del apetito y del
sueño, sentimientos de inutilidad y culpa, pensamientos suicidas e ideación (1).
El DSM-IV-TR describe el trastorno distímico como crónico y los síntomas no
deberían ser tan graves como los de MDD, pero presente por al menos 2 años.
Incluye síntomas de depresión. durante la mayor parte del día y al menos dos de
los siguientes: falta de apetito, insomnio, poca energía, baja autoestima, falta de
concentración y sentimientos de desesperanza. Si un individuo no presenta
síntomas durante 2 meses o más, entonces no es diagnosticable. La depresión
doble es Distimia con MDD(1).
El DSM-5, introducido en 2013, eliminó la amplia categoría de trastornos del
estado de ánimo y clasifica los trastornos depresivos por separado del trastorno
bipolar. Para episodio depresivo mayor (MDE), el síntoma central del DSM-5 y la
duración de la crisis y el criterio de duración (criterio A) no han cambiado desde el
DSM-IV-TR. En el DSM-IV-TR el criterio de "exclusión por duelo" se eliminó en el
DSM-5, que refleja la evidencia de que el duelo puede durar mucho más de 2
meses y no es diferente de otros estresores o pérdidas que pueden precipitar un
MDE(2).
En cambio, el duelo con un síntoma depresivo con sintomatología más severa se
ha incluido en '' condiciones para más estudio '' como trastorno de duelo complejo
persistente (2).
Otros cambios importantes en DSM-5 incluyen una nueva clasificación de la
depresión crónica como trastorno depresivo persistente, que comprende los
diagnósticos anteriores de DSM-IV-TR de MDE crónico y trastorno distímico. Este
cambio fue en respuesta a la evidencia que muestra que fue difícil diferenciar el
diagnóstico tardío y el hecho de que con frecuencia ocurrió. DSM-5 también
incluye 2 nuevos trastornos depresivos. El trastorno de desregulación del estado
de ánimo disruptivo es aplicable para niños de 6 a 18 años que exhiben severo y
recurrente arrebatos de mal genio, comportamiento incontrolable e irritabilidad
persistente. El trastorno disfórico premenstrual reconoce un forma grave de
síndrome premenstrual caracterizado por síntomas emocionales intensos, que
pueden incluir síntomas de depresión, ansiedad, cambios de humor e irritabilidad,
en la última semana antes de la menstruación (2).
La Clasificación Internacional de las Organizaciones Mundiales de la Salud (OMS)
la sección de Enfermedades y trastornos relacionados (CIE-10) describe los
criterios para un episodio depresivo, donde al menos cuatro elementos, como la
pérdida de interés en actividades, falta de reacciones emocionales, trastornos del
sueño, pérdida de apetito, retraso motor, pérdida de peso, pérdida de libido y la
disminución de la energía está presente durante un período de 2 semanas. La
distimia se describe como "un período de al menos 2 años de estado de ánimo
deprimido constante y constantemente recurrente ". Los síntomas no son tan
graves o persistentes como la depresión recurrente, pero raramente intervienen
períodos de ánimo normal duran más de unas pocas semanas. Al menos tres
elementos la lista de síntomas anterior está presente durante estos períodos,
incluidos elementos como, llanto frecuente, dificultad para concentrarse, pérdida
de confianza y sentimientos de insuficiencia y desesperanza, incapacidad para
hacer frente y desesperación acerca del futuro (1).
La diferencia que existe entre los dos sistemas de clasificación descritos se asocia
con el umbral inferior de síntomas requeridos para ICD-10 en comparación con
DSM-IV-TR. Sin embargo, se ha demostrado una alta concordancia entre ambos
sistemas de clasificación para episodios depresivos y distimia. Las definiciones
podrían ser de hecho idénticas ya que las diferencias no producen números
significativos de diagnósticos discrepante (1).
La depresión en la vejez puede ser definida como un trastorno depresivo
persistente, ocurriendo en adultos de 60 años o más. Cuando se discute sobre la
depresión en la vejez, es importante diferenciarla tempranamente del trastorno
depresivo persistente de inicio temprano en la adultez, de la que tiene inicio tardío
en la edad adulta, ya que esta tiene peor pronóstico, un curso más crónico, altas
tazas de recaída, y niveles altos de comorbilidades médicas, deterioro cognitivo, y
mortalidad. La depresión vascular, hipótesis que postula, que la enfermedad
cerebrovascular predispone, precipita o perpetúa algunos síndromes depresivos
en edad avanzada. Esta carga vascular afecta el circuito frontoestriatal, resultando
en depresión y deterioro cognitivo asociado especialmente con disfunción
ejecutiva. Evidencia también sugiere que la depresión de inicio tardío o los
síntomas depresivos puede ser un pródromo para la demencia; por lo tanto, el
monitoreo de la cognición en la evaluación inicial y con el tiempo debe estar
asegurado (3).

Epidemiología de la depresión
Los resultados de la Encuesta Nacional en Epidemiologia Psiquíatrica señalan que
9.2% de los mexicanos sufrieron un trastorno afectivo en algún momento de su
vida y 4.8% en los doce meses previos al estudio. La depresión ocurre con mayor
frecuencia entre las mujeres (10.4%) que entre los hombres (5.4%). Las personas
con depresión pierden hasta 2.7 más días de trabajo que aquellas con otro tipo de
enfermedades crónicas. En México, es la principal causa de pérdida de años de
vida ajustados por discapacidad para las mujeres y la novena para los hombres
(4).
En el pasado, algunos investigadores consideraban que la depresión mayor era
más común entre los ancianos que otros grupos. Sin embargo, ahora parece que
la prevalencia de depresión mayor entre los 65 años o más es aproximadamente
del 1% al 4%, una prevalencia similar a (o quizás incluso más baja que) otros
grupos. Sin embargo, algunos grupos especiales de adultos mayores tienen tasas
más altas de síntomas depresivos. Los ancianos con enfermedades médicas
crónicas tienen tasas de depresión de aproximadamente el 25%, y los residentes
de hogares de ancianos tienen una prevalencia de aproximadamente el 25% al
50%(5,6).
En México, la transición hacia una población con mayor número de ancianos es
una realidad. De acuerdo con la OMS, dentro de 25 años la población mayor de 60
años que vive en América Latina y el Caribe pasará de 40 millones a más de 97
millones. Resulta necesario pensar en estrategias que permitan enfrentar los
trastornos mentales propios de este grupo etario (5).

Se ha estimado que la prevalencia general de todos los síntomas depresivos

clínicamente significativos entre los adultos mayores es del 8% al 16%. Se ha
observado que las personas mayores afroamericanas tienen tasas más bajas de
depresión y tienen menos probabilidades de tomar medicamentos antidepresivos
(6).

Las mujeres mayores tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con

depresión que los hombres mayores. Debido a esta tasa de diagnóstico más alta,
además de tener una vida útil más larga, la mayoría de los depresores de
diagnóstico son las mujeres (6).

Las tasas de trastorno depresivo mayor aumentan con el aumento de la morbilidad

médica, con tasas reportadas de 5 a 10% en atención primaria y tan altas como
37% después de hospitalizaciones de cuidados críticos (6).

En 2015, se estimó que los trastornos depresivos eran la tercera causa principal
de discapacidad en todo el mundo.1 En los Estados Unidos, el riesgo estimado de
por vida de un episodio depresivo mayor ahora se aproxima al 30%. La incidencia
de suicidio, que se asocia con un diagnóstico de la depresión más del 50% de las
veces ha aumentado y es la décima causa principal de muerte en los Estados
Unidos (7).

El inicio del trastorno depresivo mayor es bimodal; la mayoría de los pacientes lo

presentan en sus veintes, y un segundo pico ocurre en los cincuenta. Las mujeres
tienen el doble de probabilidades de tener depresión que los hombres. Otros
factores de riesgo para el desarrollo del trastorno depresivo mayor incluyen el
divorcio o la separación, episodios previos de depresión, niveles elevados de
estrés, antecedentes de trauma y antecedentes de trastorno depresivo mayor en
familiares de primer grado (7).

Diagnóstico de depresión

La versión sí / no del cuestionario de salud del paciente de 2 ítems (PHQ-2) es la

herramienta de detección más efectiva para identificar trastorno depresivo
persistente (MDD) en pacientes de atención primaria y toma menos de 1 minuto
en completarse. A “sí” La respuesta a ambas preguntas (una pantalla positiva)
tiene 96% sensible y 57% específica para MDD. Una respuesta negativa a ambas
preguntas descarta efectivamente la depresión y no es necesario realizar más
exámenes de detección. La versión sí / no del PHQ-2 a veces se confunde con la
versión de opción múltiple del PHQ-2 (rango de puntuación, 0-6), que pregunta
acerca de la frecuencia del estado de ánimo deprimido y la anhedonia (nada = 0;
varios días = 1; más de la mitad de los días = 2; casi todos los días = 3) y también
se puede usar para la detección de la depresión. La versión de opción múltiple del
PHQ-2 pregunta acerca de los síntomas depresivos durante las últimas 2
semanas, mientras que el sí / ninguna versión pregunta sobre síntomas
depresivos durante el mes pasado. Ambos instrumentos tienen características de
prueba similares, con excelente sensibilidad y relativamente baja especificidad,
pero la versión sí / no es más fácil de administrar e interpretar (8).

Como alternativa a una entrevista clínica, algunos profesionales administran el

cuestionario de salud del paciente de 9 ítems (PHQ-9). El PHQ-9 es un
instrumento de auto informe que mide la frecuencia con la que un paciente tiene
síntomas depresivos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (Cuarta Edición) durante las últimas 2 semanas (nada = 0; varios días =
1; más de la mitad de los días = 2; casi todos los días = 3). Las puntuaciones
totales oscilan entre 0 y 27 en función del número y la frecuencia de los síntomas
depresivos. Como otra alternativa a la entrevista clínica, algunos médicos
administran el cuestionario de salud del paciente de 8 ítems (PHQ-8), que omite la
pregunta sobre "pensé que sería mejor morir o lastimarse de alguna manera". Los
puntajes totales en el rango PHQ-8 van de 0 a 24(8).

Es razonable hacer un diagnóstico y comenzar la terapia para MDD con base en

un puntaje PHQ-8 o PHQ-9 de 10 o más si 1 de los 2 síntomas centrales (estado
de ánimo deprimido y anhedonia) está presente y los síntomas están asociados
con deterioro funcional. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el PHQ-9 se
desarrolló como una medida de la gravedad de la depresión en lugar de un
instrumento de diagnóstico, y un punto de corte de 10 o más se pierde algunos
casos de MDD que serían detectados por la entrevista clínica. Además,
administrar el PHQ-9 completo a todos los pacientes solo mejora marginalmente la
sensibilidad sobre el PHQ-2 y requiere que más de la mitad de los pacientes
completen el PHQ-9 innecesariamente. La ventaja de usar el PHQ sí / no -2 es
que descarta la depresión en más de la mitad de los pacientes usando solo 2
preguntas que toman menos de 1 minuto en completarse (8).

El diagnóstico diferencial de MDD incluye trastornos metabólicos, trastorno bipolar,

reacción de duelo normal, consumo de problemas, abuso de sustancias y
toxicidad de medicamentos. Debe descartarse el hipotiroidismo en todos los
pacientes con MDD (6)(7)(8).

A continuación, se presentan los criterios diagnósticos para trastorno depresivo

mayor y trastorno depresivo persistente propuestos por el DSM-V.
Trastorno de depresión mayor

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el

mismo período de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección

médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi to-dos los días,
según se desprende de la información subje-tiva (p. ej., se siente triste,
vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas
(p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de
ánimo puede ser irritable.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños,
considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observa-ble por parte
de otros; no simplemente la sensación subje-tiva de inquietud o de
enlentecimiento).
6. 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapro-piada (que
puede ser delirante) casi todos los días (no sim-plemente el
autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para
tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la in-formación
subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
9. 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a mo-rir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, in-tento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o dete-rioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funciona-miento.C. El episodio
no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor (9).

Trastorno depresivo persistente (distimia)

 En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el
trastorno distímico del DSM-IV.

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, pre-sente

más días que los que está ausente, según se desprende de la
información subjetiva o de la observación por parte de otras personas,
durante un mínimo de dos años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y
la duración ha de ser como mínimo de un año.

B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas

siguientes:

1. Poco apetito o sobrealimentación.

2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la

alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B
durante más de dos meses seguidos.

D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar

continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se
han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado
del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej.,
hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Nota: Como los criterios para un episodio de depresión mayor incluyen cuatro
síntomas que no están en la lista de síntomas del trastorno depresivo persistente
(distimia), un número muy limitado de individuos tendrán síntomas depresivos que
han persistido durante más de dos años pero no cumplirán los criterios para el
trastorno depresivo persistente. Si en algún momento durante el episodio actual de
la enfermedad se han cumplido todos los criterios para un episodio de de-presión
mayor, se hará un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. De no ser así,
está justificado un diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o de un
trastorno depresivo no especificado (9).

Tratamiento de la depresión
Los metanálisis han demostrado su eficacia para los tratamientos psicológicos de
la depresión en adultos mayores, incluso con tamaños de efecto incluso mayores
cuando se incluyeron depresión menor y distimia. Nuevos metanálisis han
abordado algunos problemas metodológicos en estudios anteriores, a saber, la
necesidad de aleatorizar el tratamiento y la necesidad de evaluar el efecto del tipo
de grupo de control sobre la magnitud de los efectos de la psicoterapia. Un
metanálisis de 27 ECA que incluyó a 2.245 participantes demostró una gran
variabilidad en las diferencias de medias estandarizadas de 0,05 a 1,36 según el
grupo de control. Los autores sugirieron que la terapia de apoyo se controla mejor
para los elementos inespecíficos de la psicoterapia y debe usarse como control
para futuros estudios y que la terapia de resolución de problemas (PST) tiene la
base de evidencia más sólida que usa la terapia de apoyo como control. Un
reciente metanálisis evaluó la eficacia de PST en MDD en adultos mayores, lo que
demuestra que PST redujo significativamente las puntuaciones de la escala de
calificación de depresión y la discapacidad reducida. Los autores también
señalaron que PST es una de las pocas terapias estudiadas en personas mayores
con deterioro cognitivo y disfunción ejecutiva (2,5-8,10).

En general, hay cambios farmacocinéticos con el envejecimiento que pueden

disminuir la velocidad de absorción, modificar la biodisponibilidad, aumentar la
vida útil de los fármacos solubles en lípidos y aumentar la concentración relativa
de fármacos y metabolitos solubles en agua. A medida que la carga médica
comórbida y la polifarmacia se expanden, el riesgo de farmacocinética y
farmacodinámica aumentan las interacciones farmacológicas. Además, los efectos
secundarios raros de los antidepresivos; en adultos, como la pérdida ósea, el
síndrome serotoninérgico, los efectos secundarios extrapiramidales y el síndrome
neuroléptico maligno son más comunes en los ancianos. Se debe prestar especial
atención a las caídas, hiponatremia y hemorragia gastrointestinal, que se asocian
a IRSS en general, y a la prolongación de QTc con citalopram. Los análisis meta
también sugieren que los ensayos de tratamiento antidepresivo más largos (10 -12
semanas) se requieren en LLD (2).

Según la mejor evidencia disponible hasta ahora con base en diversos ensayos
clínicos aleatroziados que se han realizado, los fármacos que han demostrado
efectividad y se consideran de primera línea para los pacientes geriátricos, debido
a una mejoría estadísticamente significativa y su perfil de seguridad para dicho
grupo etario son; duloxetina, mirtazapina, nortriptilina con un nivel de evidencia de
1. En el manejo de estos pacientes en caso de no haber mejoría o disminución de
la severidad del trastorno depresivo crónico la siguiente línea de tratamiento
recomendada es alguno de los siguientes fármacos: bupropion, escitalopram/
citalopram, desvenaflaxina, duloxetina, sertralina, venaflaxina o vortioxetina con un
nivel de evidencia 2 (2).

Prevalencia de depresión en pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2

La DM es un trastorno crónico degenerativo de origen metabólico caracterizado
por defectos en la secreción y acción de la insulina que se traducen en
hiperglucemia, así como una alteración en el metabolismo de las proteínas y
lípidos. El número de pacientes con DM se ha incrementado de manera
desproporcionada en las últimas décadas. Aunado a la carga genética, los
factores ambientales han desempeñado un papel decisivo en lo que se ha
considerado la epidemia del siglo XXI (11).
La diabetes mellitus tipo 2 se produce por diversos mecanismos que al final
producen dicho evento, por lo que se considera una enfermedad de origen
multifactorial, que convergen al final en una disminución relativa o absoluta de la
secreción de insulina por los islotes pancreáticos, así como la resistencia de los
receptores en los tejidos diana de diferentes células en el organismo, ocasionado
hiperglucemia (11).
Esta enfermedad genera un gran impacto en los sistemas de salud mundial,
debido a las complicaciones a corto y largo plazo de la misma, ya que está
asociada a una gran utilización de recursos por los sistemas de salud, así como un
impacto en la calidad de vida y la esperanza de vida de los pacientes que la
padecen (11).
La diabetes mellitus (DM) se ha asociado con una diversidad de trastornos
neuropsiquiátricos, entre ellos el trastorno depresivo mayor, la esquizofrenia, la
enfermedad de Parkinson, el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de
Alzheimer. Diversos estudios clinicoepidemiológicos, e incluso de neuroimagen,
respaldan la asociación entre estas entidades neuropsiquiátricas y la DM. Estudios
de casos y controles, así como de cohorte, han documentado el aumento de
prevalencia e incidencia de depresión en la DM. La presencia de depresión
asociada a diabetes se ha relacionado con pobre control metabólico, incremento
de complicaciones e incluso aumento de mortalidad (11-13).
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