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Miastenia Gravis PDF
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Keywords: Abstract
- Myasthenia gravis, Myasthenia gravis and neuromuscular junction-related disorders
- Eaton-Lambert
The neuromuscular junction disorders may result from alterations in presynaptic level (Eaton-
- Botulism Lambert syndrome) or postsynaptic (myasthenia gravis, botulism). Myasthenia gravis (MG) is the
most common, constituting the anti-acetylcholine receptor antibodies essential pathogenic agent.
In a patient with compatible history and physical examination, diagnostic confirmation is
established by serological and electrophysiological testing. The mainstay of treatment is made
acetylcholinesterase (symptomatic treatment), specifying chronic immunomodulatory agents in
many patients. The Eaton-Lambert syndrome is a presynaptic disorder of the neuromuscular
junction, partner in a high percentage of cases with small cell lung carcinoma, and related to the
action of anti-voltage-dependent calcium channel antibodies. Intake Clostridium botulinum toxin or
penetration through a wound can cause botulism, a postsynaptic disorder not immuno-mediated
muscle plate.
Introducción: la placa neuromuscular los pares craneales), la hendidura sináptica y la terminal post-
sináptica (la membrana celular de las fibras musculares es-
La sinapsis neuromuscular es un proceso fisiológico comple- triadas del músculo esquelético).
jo, siendo la acetilcolina (Ach) el neurotransmisor por exce- La terminal presináptica contiene vesículas en cuyo inte-
lencia. Está formada por la terminal presináptica (el botón rior hay Ach. La llegada de un potencial de acción a la mem-
axónico amielínico de las motoneuronas inferiores localiza- brana presináptica provoca la apertura de canales de calcio
das en las astas anteriores medulares, o el núcleo motor de voltaje-dependientes (CCVD), y la consiguiente entrada de
TABLA 1 Patogénesis
Clasificación de los trastornos de la unión neuromuscular
Inmunoterapia crónica
Fig. 2. Imagen de EMG-Jitter patológico (superior al 10%) de músculo orbicular En pacientes con mal control a pesar de la terapia sintomática,
oculi derecho. Estudio correspondiente a la paciente de la figura 1. debe iniciarse un tratamiento inmunomodulador crónico.
ración linfocítica. Su eficacia en el tratamiento a largo plazo En general, los corticoides constituyen la primera opción
de MG ha sido descrita9 con una demora de eficacia de 6-12 de tratamiento. Como terapia ahorradora de corticoide, o en
meses. pacientes en los que están contraindicados o son insuficien-
Los efectos adversos, mayoritariamente leves, incluyen tes, azatioprina y micofenolato constituyen la primera línea
alteraciones gastrointestinales y raramente leucopenia (re- para muchos autores. Ciclosporina o tacrolimus también son
quiere controles analíticos). Su principal desventaja radica opciones razonables. En aquellos pacientes refractarios o no
en el desconocimiento de los potenciales efectos adversos a candidatos a los anteriores, rituximab y ciclofosfamida pue-
largo plazo, entre ellos de neoplasias malignas como linfo- den ser opciones disponibles.
ma. El uso de Ig periódicas puede ser útil en pacientes no
La dosis habitual es de 1.000 mg/12 horas, comenzándo- respondedores o no subsidiarios de otras terapias.
se el tratamiento con 500 mg/12 horas alcanzándose en 1-2 Debe siempre individualizarse cada caso atendiendo al
semanas la dosis plena. tiempo de demora de acción, efectos secundarios y particula-
ridades de cada paciente.
Ciclosporina. Interviene con la producción de interleuquina 2.
Su latencia de efecto es menor que en el caso de azatioprina, Tratamiento de la crisis miasténica
habiéndose descrito tras dos meses9 con un efecto máximo a Se define como la exacerbación de la enfermedad con com-
los 7 meses. La dosis habitual es de 5 mg/kg al día en dos promiso de la musculatura respiratoria, potencialmente mor-
tomas. Los efectos adversos (principalmente neurotoxicidad tal. Corresponde a la Clase V de la clasificación de Osserman.
e interacción con numerosos fármacos) limitan en ocasiones Se ha descrito una incidencia en el 15-20% de los pacien-
su uso, constituyendo una segunda línea de tratamiento para tes con MG19, que ha disminuido en los últimos años debido
la mayoría de los autores. al adecuado manejo médico-quirúrgico20.
Constituye una urgencia médica, con requerimiento de
Tacrolimus. Al igual que ciclosporina, es un agente común- cuidados intensivos hasta en el 70% de los pacientes. Las
mente usado en pacientes trasplantados, y posee un mecanis- infecciones respiratorias, gastrointestinales, el estrés, la fie-
mo de acción similar. Su eficacia en MG ha sido demostra- bre o algunos fármacos pueden precipitar una crisis miasté-
da10 con menor neurotoxicidad respecto a ciclosporina. La nica (tabla 2).
dosis es de 3 mg al día habitualmente. Los efectos secunda- Los gases en sangre arterial se encuentran dentro de lí-
rios principales son hiperglucemia, hipomagnesemia, tem- mites normales, alterándose sólo tardíamente. Los paráme-
blor y parestesias, pudiendo asociar aumento del riesgo de tros útiles para evaluar la función respiratoria son la capaci-
neoplasias. dad vital (CV) y la presión inspiratoria máxima (PIM). El
paciente puede requerir ventilación mecánica o ventilación
Rituximab. Este anticuerpo monoclonal anti-células B mecánica no invasiva, según los valores de CV y PIM.
CD20 ha demostrado eficacia en el tratamiento a largo plazo Los pilares del tratamiento de las crisis miasténicas son
de la MG11, en particular en pacientes con anticuerpos anti- los glucocorticoides, la Ig intravenosa y la plasmaféresis.
MUSK12. Aumenta la susceptibilidad a infecciones.
TABLA 2
Ciclofosfamida. Es un agente alquilante reductor de linfo- Fármacos que exacerban la miastenia gravis
citos B y T utilizado en otras enfermedades autoinmunes. Relajantes musculares Analgésicos
Sus efectos adversos potenciales (desde náuseas, alopecia o Curarizantes Opiáceos
vómitos hasta leucopenia, cistitis hemorrágica y riesgo de Despolarizantes Dipirona magnésica (Nolotil®)
neoplasias malignas) hacen que se limite su uso a pacientes Benzodiacepinas Butilescopolamina (Buscapina®)
rebeldes a otros inmunosupresores. Baclofeno
Su administración puede ser oral diaria o intravenosa Dantrolene
mensual13, habiéndose descrito una mejor tolerancia para Antibióticos Psicotropos
esta segunda14. Aminoglucósidos Benzodiacepinas y derivados
Macrólidos (telitromicina, azitromicina) Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,
imipramina)
Metotrexato. Interviene sobre la síntesis de DNA, y se en- Tetraciclinas
Antidepresivos IMAO (fenelcina)
globa dentro de los fármacos de segunda línea15. Fosfomicina
Neurolépticos (clorpromazina, promacina,
Clindamicina, lincomicina haloperidol, droperido)
Inmunoglobulinas. La inmunoglobulina (Ig) intravenosa Betalactámicos (imipenem) Anfetaminas
puede utilizarse de manera periódica en aquellos pacientes Quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino) Dicloroetanol
no respondedores a otros inmunomoduladores16,17. La tole- Hipnóticos (barbitúricos)
rancia suele ser buena, con potenciales efectos adversos que Cardiovasculares Otros
incluyen cefalea, fiebre, rash, meningismo, fracaso renal o Quinidina Antirreumáticos (colchicina,
D-penicilamina)
aumento del riesgo trombótico. La anafilaxia puede ocurrir Procainamida
Hormonas (tiroidea, oxitocina)
en pacientes con deficiencia de IgA que debe ser determina- Gangliopléjicos
Antihistamínicas (difenhidramina)
da con anterioridad al tratamiento. Betabloqueantes
Sales de magnesio (antiácidos, laxantes)
La plasmaféresis, asimismo, ha demostrado una similar Reserpina
Contrastes yodados
eficacia que las Ig intravenosas en el tratamiento de la MG18. Antagonistas del calcio
Dado el potencial empeoramiento transitorio al inicio de La mitad de los pacientes con SEL tienen un tumor aso-
los corticoides en altas dosis, suele asociarse simultáneamen- ciado, carcinoma de células pequeñas pulmonar en su gran
te Ig o plasmaféresis, ambas eficaces y con inicio de acción mayoría, habiéndose descrito otros tumores asociados.
rápido21. Los corticoesteroides se utilizan en dosis altas
(prednisona 60-100 mg diarios o 1-1,5 mg/kg/día). Se prefie-
re la administración enteral. Epidemiología
La dosis habitual de Ig intravenosa es de 400 mg/kg/día
durante 5 días19. Para la plasmaféresis, son usualmente nece- Es un trastorno raro, con una incidencia de 0,48 casos por
sarios 5 recambios (1 volumen de plasma o 3-4L por ciclo) millón al año26. En las formas paraneoplásicas, se ha estable-
diarios durante 10 días19. cido una edad promedio de 60 años con un 65% en varones.
El uso de piridostigmina intravenosa en las crisis miasté- Existe otro pico de edad a los 35 años, donde la tasa
nicas es controvertido, especialmente dado el riesgo de com- mujer:hombre tiende a igualarse27. Se ha descrito en aquellos
plicaciones cardiacas (arritmias, infarto de miocardio, vasoes- pacientes con SEL no paraneoplásico una asociación signifi-
pasmo coronario). cativa con antígenos de histocompatibilidad clase I HLA-B8
y clase II HLA-DR3 y DQ228.
Timectomía
La timectomía en los pacientes con MG está indicada en to-
dos aquellos con presencia de timoma. En pacientes sin ti- Clínica
moma no existen estudios aleatorizados controlados, pero en
general se considera beneficiosa la timectomía en aquellos La tríada clínica típica consiste en debilidad muscular proxi-
entre la pubertad y los 60 años, con MG generalizada y anti- mal, disfunción autonómica y arreflexia. La debilidad muscu-
cuerpos antirreceptor de Ach22. La evidencia disponible su- lar suele iniciarse en las piernas. En contraste con la MG, la
giere que la timectomía se asocia con remisión o mejoría no afectación ocular aislada es muy rara.
inmediata de la enfermedad (alrededor del 20% de los pa- Entre el 80 y el 96% de los pacientes presentan trastor-
cientes experimentan respuesta al año, incrementándose el nos disautonómicos (el más frecuente sequedad de boca, se-
porcentaje en años sucesivos)7. guido por disfunción eréctil en el varón y estreñimiento).
En pacientes mayores, dado el aumento del riesgo qui- Menos frecuente es la disfunción ortostática o miccional27.
rúrgico y la involución tímica, el beneficio de la timectomía Es característico en pacientes con hipo o arreflexia el
puede ser menor a los riesgos, por lo que su indicación debe fenómeno de facilitación postejercicio (recuperación tran-
individualizarse en cada paciente. sitoria de los reflejos tendinosos tras una contracción mus-
En el caso de miastenia con anticuerpos anti-MUSK no cular).
se ha demostrado beneficio de la cirugía en pacientes sin ti-
moma23.
Por lo general, para la miastenia seronegativa se estable- Diagnóstico
cen indicaciones similares a la miastenia seropositiva24.
En el caso particular de la MG ocular, se han descrito tras El diagnóstico se basa en las pruebas neurofisiológicas y se-
timectomía tasas de respuesta similar a la miastenia genera- rológicas. El estudio electrofisiológico de elección para el
lizada25. diagnóstico de SEL es la estimulación nerviosa repetitiva. A
frecuencias mayores de 10 Hz pueden dar lugar a una facili-
tación, con un incremento del PEM superior al 100% (tam-
Miastenia gravis neonatal y congénita bién tras activación muscular voluntaria).
La electromiografía de fibra aislada es más sensible que
En el caso particular de la miastenia congénita, la aparición la estimulación repetitiva, pero no distingue SEL de MG.
de mutaciones que afectan a componentes de la UNM tiene En cuanto a los estudios serológicos, en el 85-90% de los
como resultado un cuadro clínico similar a la MG, de inicio pacientes se detectan anticuerpos contra CCVD, porcentaje
en el nacimiento. que se acerca al 100% en el caso de SEL asociado a carcino-
Por otro lado, una madre afecta de MG puede provocar ma de células pequeñas pulmonar29. Existen falsos positivos
hasta en el 20% de los casos un cuadro miasteniforme tran- en ataxia cerebelosa subaguda y carcinoma de células peque-
sitorio en el neonato (MG neonatal) secundario al paso ñas pulmonar sin SEL.
transplacentario de autoanticuperpos. Suele manifestarse po- Un 10-15% de los pacientes con SEL no tienen anti-
cas horas después del nacimiento. cuerpos anti-CCVD detectables.
En un alto porcentaje, el SEL precede a la detección del
tumor. El sexo masculino, la edad avanzada, el tabaquismo o
Síndrome de Eaton-Lambert la pérdida de peso se asocian con mayor probabilidad de car-
cinoma subyacente. Incluso en aquellos pacientes de bajo
El síndrome de Eaton-Lambert (SEL) es un trastorno autoin- riesgo, debe realizarse siempre tomografía computadorizada
mune neuromuscular caracterizado por debilidad muscular y (TC) torácica y tomografía por emisión de positrones (PET)
fatigabilidad. Está causado por autoanticuerpos patogénicos o PET-TC30. Si el resultado es negativo, debe realizarse un
anti-canales de CCVD presentes en la terminal presináptica. control a los 3-6 meses.
Botulismo ✔
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