CENTRO DE FORMACIÒN DE TALENTO HUMANO EN SALUD

TECNICO EN ENFERMERIA
MATRIZ PEDAGÓGICA

Registros de enfermería
TEMA:

LUGAR Y FECHA: Hospital San José Infantil

DURACIÒN:
POBLACIÒN OBJETO:
TECNICA DIDACTICA:
AYUDA DIDACTICA
RESPONSABLE:
OBJETIVO GENERAL:
10 minutos.
Personal del Hospital San José Infantil
Se realizara una dramatización orientando la manera en la que se realiza el examen
cefalocaudal.
. Utilizaremos un cuadernillo para explicar cada uno de los formatos.
- Tatiana Rodriguez
- Danna Hernandez
- Miriam Landinez
- Angie Rodriguez
Fomentar el buen uso de los formatos de enfermería para que los cuidados que se le
brinden al paciente se den de una forma eficaz e integra.

1. Explicar la importancia del buen diligenciamiento del formato de recibo y entrega

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
de turno.
2. Proporcionar información sobre el adecuado manejo de datos e información
médica para hacer correctamente la nota de enfermería.
3. Orientar al personal del área de enfermería una manera adecuada de cómo
realizar un examen cefalocaudal.

DESARROLLO

1. Introducción: (Se hace presentación personal y motivación a los asistentes para que participen al tratar el
tema.)
- Buenas tardes, me presento mi nombre es Angie Rodriguez y mis compañeras son Danna Hernandez,
Miriam Landinez y Tatiana Rodriguez, somos aprendices SENA, en esta tarde venimos a realizar una charla
acerca de registros de enfermería. Hablaremos de Recibo y Entrega de turno, Examen Cefalocaudal Y Notas
de enfermería, les demostraremos una forma adecuada de hacer el examen cefalocaudal y los errores que
se cometen al realizar el examen cefalocaudal, las notas de enfermería y la entrega y recibo de turno por
medio de una dramatización y al final de la charla haremos preguntas para saber si entendieron lo que
explicaremos, Gracias.

2. ¿Cómo pienso yo y cómo piensan mis compañeros?

(Preguntar a los asistentes sobre el conocimiento que tienen acerca del tema.)
Se pueden formular 3 o 4 preguntas clave sobre el contenido del tema que preparó.
- ¿Por qué considera usted que es importante un adecuado diligenciamiento de la nota de enfermería?
- ¿Qué datos se deben tener en cuenta en la entrega y recibo de turno?
- ¿Cuál es la finalidad de realizar la valoración cefalocaudal al paciente?

3. Ampliemos nuestra realidad: Interviene exponiendo los conocimientos, experiencias e ideas que usted posee
sobre el tema. (Se escribe todo el contenido de la charla tal como lo va a explicar a los participantes, completo,

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incluye la presentación de las ayudas didácticas.)

- RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
RECIBO DE TURNO: Es el procedimiento por medio del cual se recibe un informe de cada uno de los
pacientes incluyendo: diagnostico, tratamiento, actividades y exámenes realizados y/o pendientes.
El recibo de entrega de turno es un procedimiento útil ya que permite que el personal de enfermería conozca
las condiciones en las que se reciben los pacientes y de esta manera planear los cuidados que requieren ser
realizados de manera inmediata y oportuna, además permite conocer las actividades realizadas por el
personal que entrega turno, evaluarlas y dar cumplimiento a aquellas que no se pudieron realizar.
En el momento que se inicie el recibo de turno, se debe de realizar de la siguiente manera:
• Salude al paciente identificándolo por el nombre.
• Verificar identificación del paciente
• Realice observación cefalocaudal. Determine el estado físico y el estado de conciencia.
• Escuche atentamente el informe verbal que se está entregando, que comprende:
• Diagnóstico,
• Estado de conciencia,
• Grado de movilización,
• Tipo de oxígeno que se está administrando, cantidad, saturación con y sin oxígeno (si el caso así lo
amerita).
• Vía oral tipo, cantidad.
• Líquidos intravenosos administrados, tipo de solución o mezcla, cantidad por hora
• Verificar que la unidad se encuentre en perfectas condiciones.
• Verificar la información registrada por el personal auxiliar saliente en la historia clínica

ENTREGA DE TURNO: es el procedimiento por medio del cual se da un informe completo del estado clínico
del paciente incluyendo signos vitales, estado de conciencia, exámenes tomados y pendientes y actividades
realizadas.
En la entrega se debe mencionar:
• Iniciar la entrega con la identificación de la persona, número de unidad, edad, diagnóstico, días de
hospitalización según protocolo institucional.
• Razón o motivo de ingreso
• Diagnostico medico actualizado
• Estado de conciencia y emocional
• Grado de movilización
• Oxígeno que se está administrando, cantidad, saturación según el caso
• Líquidos intravenosos administrados, tipo de soluciones o mezclas y cantidad por hora. Balance de líquidos
del turno, balance acumulado para los turnos de la noche.
• Describir los cuidados, procedimientos y tratamientos que se le realizaron durante el turno.
• Describir estado de la venopunción, inmovilización, fecha de cambios de equipos.
• Líquidos administrados y eliminados.
• Aceptación y tolerancia de dieta y tratamiento.
• Informar sobre micciones y deposiciones espontaneas.
• Visitas recibidas durante el turno.
• Informar las novedades que hayan pasado durante el turno tanto con los pacientes como con los equipos.
• Despedirse de la persona.
- EXAMEN CEFALOCAUDAL: Es un procedimiento con el que se busca evaluar el estado físico del paciente,
buscando anormalidades y demás cosas que se pueden presentar en el cuerpo. Existen cuatro técnicas
para la valoración física, las cuales son la inspección, la auscultación, la palpación y la percusión.
Inspeccion: Observar cuidadosamente el estado físico del paciente.
Auscultacion: Escuchar con un estetoscopio sonidos cardiacos, pulmonares y abdominales.
Palpacion: Tocar y presionar para comprobar presencia de dolor y sentir las estructuras internas.
Percusion: Golpear suavemente la superficie corporal para determinar reflejos o para comprobar si existe
un área que contenga liquido o aire.
El examen físico consta de tres partes:
1. Examen físico general: Se debe examinar deambulación, estado de conciencia, decúbito, peso y talla.
2. Examen físico regional: Se Mira el estado de la piel, la cabeza, el cabello, la cara (Frente, ojos, nariz,
orejas, boca), el cuello, el tórax, el abdomen, los genitales, las extremidades superiores (revisando uñas,
perfusión distal, llenado capilar), luego las extremidades inferiores y por último la espalda.
Se busca la presencia de anormalidades que puedan aparecer en el cuerpo del paciente.
3. Examen físico por sistemas y aparatos: Se examina el sistema respiratorio, cardiovascular,
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digestivo,

4. hemolinfopoyetico, genitourinario y nervioso, por lo general este paso no se realiza a menos de que
existan anormalidades que lo requieran.
- NOTAS DE ENFERMERIA:
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente,
teniendo en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
Objetivos
1. Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
2. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados enfermería brindados.
3. Colaborar con el medico en el diagnóstico del paciente.
4. Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.
5. Estudios de investigación.
Importancia
1. Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.
2. Se puede identificar las necesidades del paciente.
Componentes de las notas de enfermería
1. Fecha
2. Hora
3. Contenido
4. Firma
El contenido de las notas de debe cumplir los aspectos siguientes
1. Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
2. Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico y emocional
3. Reacción a medicamentos y tratamientos
4. Condición de higiene y cuidados prestados
5. Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Firma
1. Cada registro de las notas de enfermería estará por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el
nombre y la titulación. Ej.: Srita. Morales
Licda. en Enfermería
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:
1. ¿Cómo se encuentra el paciente?
2. ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
3. ¿Qué le hace?
4. ¿Cómo lo deja?
4. Pensemos a través de las cosas y hagamos una experiencia (Retroalimentación)

Esta parte corresponde a la evaluación del aprendizaje de los asistentes, solicitando que expliquen lo que
han comprendido y demuestren su aprendizaje. Puede ser por medio de un juego o sencillamente haciéndoles
preguntas.

Ejemplo,

¿Qué le deja esta charla para su vida?

¿Qué consecuencias tiene……….?
- ¿Cuáles son los principales aspectos que debemos tener en cuenta en la valoración cefalocaudal?
- ¿Cuál es la importancia de copiar todo lo que vemos y escuchamos en la hoja de entrega de turno?
- ¿Cree que es relevante pasar varias veces a la habitación del paciente y cada vez que se hace anotarlo en
la hoja de registro?
- ¿Qué importancia tiene escribir todo lo que usted realiza con el paciente?
- ¿Cuál es la importancia de describir como se entrega el paciente?

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 Documento de apoyo

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Observaciones:

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Matriz Aprobada: _________ Matriz No Aprobada: ________

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Nombre y Firma del instructor(a) Nombre y Firma del aprendiz

Grupo Instructores de Técnico en enfermería 2014-V1/Adaptación y digitación M Juyó 2017 –V2. Aprobación de Grupo de instructores del
Técnico en enfermería de Segundo Trimestre de 2017.

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