AUTORIZACION RAYOS X POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Jul 2020 11:40

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: UNION VITAL SA Nit: 802012998 Código: 1360

Dirección: CR 53 59 236 Teléfono: 3112800-3682693

Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1045734656

Nombre: JUAN JOSE MOLINA NEIRA Fecha de Nacimiento: 23 Nov 1995
Dirección: Teléfono: 3703602
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3013716420 Email:

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 18 Ene 2021
Diagnóstico: S06.8 Nap Anterior: 06895-2019621166
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 07222020049865
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

8700010000 1 RAYOS X - RADIOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE

RADIOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el examen

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400

Semanas Cotizadas: 490

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: DUBBYS ESTELA AHUMADA PADILLA Teléfono:

Cargo o Actividad: CONTROL FOMENTO Y PREVENCIÓN Teléfono Celular:

Ips que Prescribe: UAB 20 DE JULIO Teléfono: 3698585

Dirección: (Barranquilla) CR 43 69 F 57 LC 5 7

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL