GUIA DE PRÁCTICA MÉDICA

Cefalea

1. OBJETIVO DE LA GUIA

Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y

continuidad) en la atención institucional de la cefalea en el servicio de urgencias.

2. GRUPO QUE SE REUNIÓ E HIZO LA GUÍA

Esta guía fue realizada y revisada por el Auditor Medico institucional, Coordinador
médico de urgencias y Director médico institucional.

3. GENERALIDADES

La cefalea representa el síntoma principal del 2-5% de los pacientes atendidos en un

Servicio de Urgencias. Aunque en un 90-95% de los casos el origen es una cefalea
primaria sin riesgo vital para el paciente.

Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos

encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud terapéutica es
radicalmente diferente.

La cefalea o dolor de cabeza es un síntoma que aparece en diversas circunstancias.

Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo más complejo
(migraña), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea,
neoplasia, meningitis, etc.).

4. EPIDEMIOLOGIA

La cefalea es un síntoma tan frecuente que afecta a 93% de los hombres y a 99% de
las mujeres por lo menos una vez en la vida. Es motivo de 4% de las consultas
efectuadas por los médicos. Varios estudios señalan que la incidencia es más alta en
los pacientes entre los 20 y 35 años de edad y después disminuye en forma gradual
con el aumento de la edad.

Las cefaleas más frecuentes en Colombia son la cefalea tensional con el 78% en la
población general y la migraña con el 13.7% en los hombres y 23% en las mujeres.
En estudios realizados con poblaciones infantil y adolescente, se ha encontrado una
prevalencia de cefalea que oscila entre el 23,9% y el 88%.

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5. ETIOLOGIA

Hay múltiples mecanismos que pueden producir cefalea:

 Distensión, tracción o dilatación de arterias intra o extracraneales. Producen una
cefalea de tipo pulsátil.
 Tracción o desplazamiento de venas corticales (del córtex) o senos venosos.
 Inflamación, compresión o tracción de nervios sensitivos.
 Espasmo o inflamación de músculos craneales (masetero, temporal o trapecio) o
cervicales.
 Irritación de las meninges o hipertensión intracraneal.
 Alteración de proyecciones serotonérgicas intracerebrales.
 Ruidos agudos tales como desentonacion de micrófonos y otros.

6. CLASIFICACION

En función de la existencia o no de alteración cerebral subyacente, las cefaleas se

pueden clasificar en dos grupos.

7. DIAGNOSTICO
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 Anamnesis: Implica escuchar detenidamente el relato que el paciente nos

haga de "su dolor de cabeza" para después complementar este relato con una
entrevista estructurada que nos permita recabar datos no aportados
espontáneamente y/o matizar algunos de sus comentarios. Estos pues, incluyen:

 Exploración física: Se debe realizar una exploración general y neurológica

completas:

 Criterios de Gravedad: Estos criterios indican el uso de TAC simple

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inicialmente:

Entre los criterios de gravedad, se incluirá los siguientes:

 Cefalea subagudo y/o progresiva, durante meses.

 Cefalea inicio nueva o diferente.
 “La peor cefalea de mi vida”.
 Cualquier cefalea, de máxima severidad.
 Síntomas de enfermedad sistémica.
 Cefalea con convulsiones.
 Cefalea con signos neurológicos.
 Cefalea súbita e intensa, en pacientes mayores de 50 años.

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8. TRATAMIENTO

VALORACIÓN INICIAL: En el caso del paciente con cefalea podemos establecer dos
claras categorías:

– Paciente con cefalea y alteración del nivel de conciencia: La valoración inicial se

destinará a la identificación de las causas: Valorar posible alteración tóxico-
nutricional: glucemia capilar, oxigenación, tensión arterial, frecuencia cardiaca,
tóxicos, etc. Instaurando las medidas específicas para el tratamiento del posible
edema cerebral, masa intracraneal o toxinas endógenas-exógenas.

– Paciente con cefalea y estado neurológico normal: El inicio precoz del control de la
cefalea debe ser prioritario:

 Iniciar el tratamiento con el fármaco que menos contraindicaciones tenga para

el paciente.
 Utilizar la dosis adecuada, evitando la combinación de fármacos.

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Después de esto, se debe realizar una historia clínica detallada, una adecuada
exploración física y unas pruebas complementarias, si esta indicado. Una vez
diagnosticado el tipo de cefalea, se debe iniciar el tratamiento específico.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

A. MIGRAÑA.

Representa el 60% de las cefaleas atendidas en el Servicio de Urgencias.

1. Tratamiento sintomático de la crisis de migraña.

En el tratamiento con AINES, se incluye Dipirona 1 gramo diluido en 10 cc de

solución salina para pasar en 30 minutos acompañado de la metoclopramida 10 mg 1
ampolla endovenosa en pacientes menores de 50 años o media ampolla en pacientes
mayores de 50 años.

En cuanto al tratamiento ambulatorio de elección usar naproxeno 250 mg cada 6

horas según dolor.

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2. Estatus Migrañoso.

Se denomina estatus migrañoso a la crisis de migraña con una duración de más de

72 horas a pesar de un correcto tratamiento médico. Puede no interferir con el sueño
o existir intervalos sin cefalea menores de 4 horas (sin incluir el periodo de sueño).
Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos, ergóticos y
triptanes). Las náuseas y vómitos suelen ser severos.
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Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento más

intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no hay respuesta al mismo.
Es importante considerar también, si la sintomatología es muy intensa, el uso de
tratamiento parenteral y reposición hídrica importante.

3. Tratamiento preventivo de la migraña.

Como norma general, se recomienda su uso en monoterapia y durante 6 meses.

Para poder decir que un fármaco no es eficaz, éste debe haber sido utilizado, al
menos, durante 2 meses; si es eficaz se debe mantener como mínimo tres a seis
meses.

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B. CEFALEA TENSIONAL.

No administrar ergóticos, IMAOS ni triptanes.

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C. CEFALEA EN RACIMOS.

Existen dos formas clínicas: episódica (dos o más períodos de crisis de duración
entre 7 a 365 días, separados por remisiones sin dolor de un mes por lo menos); y
crónica (ausencia de fases remisión durante un año o más, o con remisiones que
duran menos de un mes).

El tratamiento es combinado. Se pauta el tratamiento de la crisis de dolor con

oxígeno y/o sumatriptán sc. Además se inicia el tratamiento de transición con
prednisona (pauta descendente en 3-4 semanas) y tratamiento preventivo con
verapamilo y/o topiramato).

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CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIÓN.

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Algoritmos Atención de Urgencias paciente con cefalea:

Algoritmo tratamiento Migraña:

– Migraña Leve:

 ASA.
 AINES.
 Cafeína.
 Lidocaína Nasal.
 Midrin.
 5 HT Agonistas.

– Migraña Moderada:
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 Dihidroergotamina (DHE).
 Tartrato de Ergotamina.
 Lidocaína nasal.
 Midrin.
 Aines.
 5 HT Agonistas.

– Migraña Severa:

 Proclorperazina.
 Clorpromazina.
 Dihidroergotamina (DHT).
 Ketorolaco IM.
 Sulfato de Magnesio IV.
 5 HT Agonistas.

– Terapia Adyuvante:

 Descansar en calma, en cuarto oscuro.

 Rehidratación EV.
 Antieméticos.
 Cafeína.

– Uso de Dihidroergotamina.

• Metoclopramida 10 mg endovenoso.
• Empezar continuo, DHE 3 mg/1000 cc endovenoso a 42 ml/hora (0.125
mg/hora).
• Metoclopramida 10 mg endovenoso cada 8 horas.
• Test de dosis DHE: 0.5 mg endovenoso cada 2-3 minutos.
• No dolor pecho, paciente con signos vitales estables, seguir el tratamiento,
si no descontinuar.
• Metoclopramida EV cada 8 horas, deja DHE 0.3 – 0.4 mg endovenoso por
5 dosis cada 8 horas por 3 días.
• Si persiste cefalea, DHE 0.5 mg endovenoso en 1 hora (sin
Metoclopramida).

No usar Dihidroergotamina (DHE), en los siguientes pacientes:

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 Embarazo.
 Historia de Isquemia del Corazón.
 Historia de Angina de prinzmetal.
 Enfermedad vascular periférica severa.
 Inicio de precordialgia, después de administrar dosis prueba de DHE.
 Haber recibido dentro de las 24 horas: Triptanes o derivados del
cornezuelo de centeno.
 Elevación de la tensión arterial.
 Paciente con Hemiplejía o Migrañas tipo basilar (Diplopía, Disartria,
Tinitus, Vértigo, Perdida transitoria audición y Confusión Mental).
 Enfermedad cerebrovascular.

– Migraña asociada a menstruación: Inicie tratamiento de la migraña, comience

tratamiento profiláctico (Aines, 5 HT Agonistas, Ergotamina), considere profilaxis
hormonal (estradiol transdérmico, anticonceptivos con estrógenos, agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina).

– Migraña asociada a peri o menopausia: Considerar terapia de reemplazo

hormonal sugerida por especialista.

– Migraña asociada a uso de anticonceptivos con estrógenos: Cambiar método

anticonceptivo por anticonceptivos con progestina, DIU, Métodos anticonceptivos
no hormonales, Métodos de Barrera, Depoprovera.

9. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA

Los contenidos de esta guía se soportaron en evidencias de acuerdo con las

revisiones sistemáticas de la biblioteca Cochrane.

La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se

actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de
Oxford.

Tabla 1. Clasificación de los niveles de evidencia

Nivel de
Tipo de estudio
evidencia
1 Revisión sistemática de estudios clínicos controlados y ensayos clínicos
controlados con intervalos de confianza estrecho.
2 Revisión sistemática de estudios de cohortes o estudio individual de

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cohortes.
3 Revisión sistemática de casos y controles, estudio individual de casos y
controles.
4 Series de casos, estudios de cohorte/casos y controles de baja calidad.
5 Opiniones de expertos basados en revisión no sistemática de
resultados o esquemas fisiopatológicos.
Adaptado de Oxford Centre for Evidence based Medicine Levels of Evidence (May
2001)

Para la interpretación del grado de recomendación se seguirá el siguiente esquema:

Tabla 2. Significado de los grados de recomendación

Grados de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable pero no concluyente
D Ni se recomienda ni se desaprueba

En términos generales, el lineamiento seguido fue:

1. Búsqueda de ensayos clínicos controlados para cada recomendación, en Pubmed o

revisiones sistemáticas de Cochrane.
2. Búsqueda de la cohorte más representativa de la muestra en tamaño y
homogeneidad.
3. Si no se encontró ninguna evidencia anterior se utilizó el artículo más importante de
casos y controles.
4. El documento fue realizado con, Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1:
(A1).

10. BIBLIOGRAFÍA.

- Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache. Institute for clinical
systems improvement (ICSI). Ninth Edition March 2009.

-Jiménez Agustín Julián, Manual de protocolos y Actualización en Urgencias, tercera

edición, Toledo, 2010.

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- Ministerio de la Protección Social, Guías Protocolos de Urgencias. Tercera Edición,

Bogotá D.C., 2010.

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