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Fecha:09-02-2018
Cod. Fideicomiso: 1648

SOLICITUD DE ANTICIPO

Yo, JESUS DAVID DIAZ PINEDA, mayor de edad, titular de la CÉDULA DE IDENTIDAD Nro. 21.295.478, solicito a la sociedad
mercantil BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., en su carácter de FIDUCIARIO, un anticipo de
mis prestaciones sociales por la cantidad de UN MILLóN TRESCIENTOS SESENTA Y SIETE MIL SETECIENTOS NOVENTA Y
SEIS BOLIVARES FUERTES CON 31/100 CENTIMOS. (Bs.1.367.796,31) el cual en este mismo acto se me otorga con recursos
provenientes del fideicomiso constituido conforme al documento suscrito ante el registro Mercantil cuarto de la Circunscripción
Judicial del Estado Zulia, en fecha 05 de febrero de 2004, bajo el N° 39 tomo 01-C y según el plan de fideicomiso adoptado por
los trabajadores de la "Empresa Socialista Metro de Maracaibo,C.A.(METROMARA)",para la cual presto servicios.
La referida suma de dinero la recibo a mi entera satisfacción, declarando regirme por las siguientes estipulaciones:

A) Me obligo a darle uso conforme a lo permitido en el artículo 144 de la Ley Orgánica del Trabajo, los Trabajadores y las
Trabajadoras y su Regalmento, habiendo para ello presentado ante el patrono los recaudos necesarios para dar inicio a los
trámites de solicitud respectivos.

B) La suma que en este acto se me otorga no devengará rendimientos y será deducida de mi Fondo Fiduciario a los efectos de
determinar la parte proporcional de las ganancias que al final del ejercicio puedan corresponderme.

Me someto expresamente a los Estatutos y Reglamentos del BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO BANCO UNIVERSAL
C.A en todo lo relacionado con este documento, los cuales declaro conocer y aceptar de conformidad, eligiendo como domicilio
especial la ciudad de Maracaibo, a jurisdicción de cuyos Tribunales declaro someterme, sin perjuicio para el EL BANCO de
acudir a otros Tribunales de conformidad con la Ley.

Motivo de la Solicitud:Gastos Médicos Recibido por:_________________ Fecha:__/__/__

Enviado:__________________ Fecha:__/__/__

Aprobado [] Rechazado [] Fecha:__/__/__

FIRMA DEL
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA CÓDIGO CUENTA CLIENTE B.O.D. REPRESENTANTE
PATRONAL

01160493500024594318

FD/NF-P-0011-12
B.O.D. BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0