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87 y
Curso Virtual
Atención Diaria Neonatal
Clase 2b
MODALIDADES VENTILATORIAS EN EL RECIEN
NACIDO – PARTE 1: MODALIDADES
CONVENCIONALES
Autor: Dra. Patricia A. Bellani
Especialista Universitaria en Neonatología (UBA)

Especialista en Ingeniería Clínica (UTN- Universidad Favaloro)
ECMO Specialist. ELSO certified (USA)
Jefa de Clínica, Área de Neonatología. Hospital J. P. Garrahan
Coordinadora de Transporte Neonatal. Acudir S.A.
MODALIDADES VENTILATORIAS EN EL RECIÉN NACIDO
PARTE 1: Ventilación mecánica convencional CLASE 2B
Contenido
1. Introducción ............................................................................................. 3
2. Características propias de la ventilación mecánica en los recién nacidos .................... 5
2.a Mecánica Pulmonar................................................................................... 5
2.b Tubos endotraqueales sin manguito ............................................................... 6
2.c Medición del Volumen Tidal (VT)................................................................... 6
3. Indicaciones de Ventilación mecánica................................................................. 7
4. Tipos de Ventilación mecánica ......................................................................... 7
5. Clasificación de los Ventiladores Neonatales ........................................................ 9
5.1 Modos de Ventilación Mecánica Convencional ................................................... 9
5.1. a Ventilación Mecánica Intermitente (VMI) ................................................. 10
5.1.b Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (VMIS) ................................ 15
5.1.c Ventilación Asistida Controlada (A/C) ..................................................... 18
5.1.d Ventilación con Presión de Soporte (VPS) ................................................. 19
6. Modalidades de Ventilación ........................................................................... 23
6.1 Modalidades con Objetivo de Presión: Ventilación Ciclada por Tiempo y Limitada por
Presión (CTLP) y Ventilación Controlada por Presión (CP) ....................................... 24
6.1.a Ventilación Ciclada por Tiempo y Limitada por Presión (TCPL) ....................... 24
6.1.b Ventilación controlada por presión ......................................................... 25
6.2 Ventilación con objetivo de volumen ........................................................... 27
6.2.a Volumen Controlado .......................................................................... 29
6.2.b Híbridos ......................................................................................... 30
Volumen Garantizado (VG) .......................................................................... 30
Volumen Tidal Objetivo (VTO) ..................................................................... 32
Volumen Asegurado - Presión de Soporte (VAPS) ................................................ 32
Presión Regulada Volumen Garantizado (PRVG) ................................................. 32
Volumen Limitado (VL) .............................................................................. 33
6.3 Otras Modalidades .................................................................................. 34
6.3. a Ventilación Asistida Proporcional (VAP) .................................................. 34
6.3.b Asistencia Ventilatoria Ajustada Neuralmente (NAVA) .................................. 36
6.3.c Ventilación Minuto Objetivo (VMO) ......................................................... 37
Bibliografía .................................................................................................. 38
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Curso Virtual Atención Neonatal diaria – EducaSAP
Objetivos
 Reconocer las características propias de la mecánica respiratoria del
recién nacido.
 Reconocer y comprender el funcionamiento de los distintos modos y
modalidades ventilatorias actualmente utilizadas en el recién nacido.
 Comprender la importancia de la medición y la interpretación del
volumen tidal en el recién nacido.
 Distinguir las diferentes formas de destete de la ventilación mecánica
según el modo ventilatorio utilizado.
1.Introducción
La ventilación mecánica es un estándar de cuidado en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal. El fallo respiratorio es un problema común en los recién
nacidos de término y prematuros. El uso de corticoides prenatales, el tratamiento
postnatal con surfactante y el soporte ventilatorio son las intervenciones
terapéuticas más comunes en las UCIN.
La sobrevida en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales ha aumentado
dramáticamente debido a los avances en el tratamiento de los neonatos
críticamente enfermos.
En este sentido, en la neonatología, la ventilación mecánica es uno de los mayores
avances, especialmente necesaria para la sobrevida de la mayoría de los
prematuros extremos y para los recién nacidos con fallo respiratorio severo.
En recién nacidos con esfuerzo respiratorio suficiente, la ventilación no invasiva es

una opción cada vez más empleada, sin embargo en un grupo variable de recién
nacidos la intubación endotraqueal y la ventilación subsecuente son inevitables.
Aunque la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica pueden salvar la vida
del recién nacido, ambos están asociados con aumento de la morbilidad.
En un esfuerzo por disminuir estos efectos adversos y mejorar los resultados, en

las últimas décadas, se han desarrollado nuevas estrategias y modalidades
ventilatorias.
A fines del siglo XIX, la ventilación mecánica estaba clínicamente disponible pero la
mayoría de los pacientes eran ventilados con equipos de presión negativa. El
3
respirador con presión positiva definida como el respirador que utiliza presión
positiva para lograr la apertura pulmonar forzando el ingreso de aire dentro de los
pulmones, fue desarrollado por Emerson y fue usado por primera vez en las
primeras décadas del siglo XX.
Con la epidemia de poliomielitis de la década del 50, la ventilación mecánica fue
ampliamente aceptada como forma de soporte de vida.
En Europa y los Estados Unidos alrededor de 1960 había disponibles 21

respiradores diferentes.
Los primeros respiradores neonatales fueron de flujo continuo, ciclados por tiempo
y limitados por presión, estos equipos proveían ventilación mandatoria intermitente
a una frecuencia respiratoria determinada por el clínico.
En la década del 80 se introdujo la ventilación de alta frecuencia, y tanto la
ventilación de alta frecuencia jet como la oscilatoria fueron ampliamente
adoptadas.
En los 90, nuevos avances tecnológicos permitieron en los nuevos respiradores el

uso de sofisticados transductores y el procesamiento de señales a través de
microprocesadores. En estos nuevos respiradores el esfuerzo respiratorio del
paciente puede ser detectado por lo que es posible sincronizar el esfuerzo
respiratorio del paciente con la ventilación mecánica. Aún más promisorio es el
desarrollo de las modalidades con volumen tidal objetivo, lo cual permite el control
efectivo del volumen tidal entregado al neonato durante la ventilación.
Los lactantes que reciben ventilación mecánica hoy en día tienden a ser más
pequeños y más inmaduros que aquellos ventilados en una era anterior y pueden
permanecer dependientes del ventilador durante períodos prolongados, a veces
por razones no relacionadas con su enfermedad pulmonar.
En los recién nacidos muy prematuros, la intubación y el soporte ventilatorio

invasivo por largos periodos incrementa el riesgo de complicaciones graves como
injuria inducida por el respirador, displasia broncopulmonar, neumonía asociada a
respirador , además aumenta la mortalidad y el riesgo de pobre desarrollo
neurológico. La extubación precoz, puede disminuir estas complicaciones.
El objetivo de la ventilación mecánica es mantener un intercambio gaseoso

aceptable. Cuando un paciente ingresa a asistencia respiratoria mecánica resulta
beneficioso implementar estrategias que ocasionen el menor daño pulmonar
posible, eligiendo adecuadamente el modo y los parámetros ventilatorios más
convenientes de manera individualizada por patología y antecedentes y comenzar
su destete tan pronto como sea posible.
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El objetivo de extubar precozmente es más fácil de alcanzar en recién nacidos más

grandes, el destete y la extubación de recién nacidos extremadamente prematuros
es un proceso dificultoso y complejo debido a que ellos padecen enfermedades
pulmonares más severas, tienen pulmones inmaduros, inmadurez del centro
respiratorio, trabajo respiratorio inconsistente y un sistema respiratorio débil.
Debido a todo esto ellos a menudo permanecen dependientes del respirador por
largos periodos de tiempo, y entran dentro de un círculo vicioso en el cual cuanto
más permanecen en el respirador, más dañados son sus pulmones y resulta más
difícil destetarlos del apoyo ventilatorio invasivo.
Durante muchos años los recién nacidos fueron ventilados controlando su

respiración con sedación, hiperventilación y algunas veces relajación muscular. Los
respiradores actuales son utilizados preferentemente para asistir el esfuerzo
respiratorio del paciente y lograr el adecuado intercambio gaseoso. Esto ha sido
posible debido a la incorporación de respiradores que permiten sincronizar el ciclo
mecánico con el esfuerzo respiratorio del recién nacido.
2.Características propias de la ventilación

mecánica en los recién nacidos
2.a Mecánica Pulmonar

Los recién nacidos prematuros tienen pulmones con pobre distensibilidad lo que
genera constantes de tiempo muy cortas, frecuencias respiratorias altas y tiempos
inspiratorios muy cortos. Su fuerza muscular es limitada y la pared torácica muy
complaciente. Estas características hacen que la sincronización del esfuerzo
respiratorio del paciente con la ventilación mecánica sea un desafío complejo,
también presenta un desafío la posibilidad de sincronizar la espiración o realizar
mediciones del volumen tidal. Los ventiladores de generaciones anteriores, con
respuestas lentas, pueden provocar un retraso excesivo en el gatillado con
asincronía, falta de activación o terminación de la insuflación, y errores en la
medición o entrega del volumen corriente.
Estos desafíos tecnológicos se han superado en gran medida en los ventiladores

modernos pero siguen siendo un problema en algunos dispositivos más viejos
todavía en uso.
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2.b Tubos endotraqueales sin manguito

Tradicionalmente en los recién nacidos se han utilizado tubos endotraqueales sin
manguito (TET), debido a la preocupación que genera la posibilidad de desarrollar
necrosis de la mucosa traqueal secundaria a la presión generada por el manguito
insuflado. El pequeño tamaño de los tubos también hace difícil el uso de manguitos
inflables sin comprometer el tamaño de la luz del tubo. Por esta razón, un cierto
grado de escape del gas alrededor de la ETT está presente en la mayoría de los
niños. A pesar de la falta de evidencia, algunos neonatólogos consideran que es
importante tener una fuga audible alrededor del tubo para asegurar que el mismo
no esté demasiado ajustado. Desafortunadamente, una fuga sustancial hace que la
estimación del volumen corriente sea inexacta, esto se ha vuelto más relevante con
el uso creciente de la ventilación con objetivo de volumen. La fuga peritubo
aumenta con el tiempo en lactantes que requieren ventilación prolongada, porque
la laringe y la tráquea se dilatan progresivamente por el estiramiento cíclico de
muchos miles de insuflaciones por día. La fuga es mayor durante la insuflación,
porque el gradiente de presión que provoca la fuga es mayor y debido a que las
vías aéreas se dilatan más con una mayor presión de inflado. Por lo tanto, es
importante medir el volumen tidal (o corriente) inspiratorio y espiratorio (VT), el
volumen tidal espiratorio es el más cercano al volumen de gas que ingreso a los
pulmones. La fuga varía de un momento a otro porque el TET se inserta sólo a una
corta distancia más allá de la laringe y, por lo tanto, la fuga cambiará con cualquier
cambio en la posición de la cabeza del bebé y el movimiento del TET hacia arriba y
hacia abajo en la tráquea.
2.c Medición del Volumen Tidal (VT)

La medición muy precisa del VT es muy importante en cualquier modo ventilatorio
pero especialmente en la ventilación controlada por volumen/volumen objetivo y
cuando se ventilan neonatos extremadamente pequeños, sobre todo si tenemos en
cuenta que los infantes que pesan 400 a 1000 g requieren un VT en el rango de 3
a 5 ml.
La mayoría de los llamados ventiladores universales diseñados principalmente

para pacientes adultos, miden el flujo y calculan el VT en la salida de la válvula de
control de flujo dentro del ventilador, esta colocación remota de las mediciones
introduce un alto grado de inexactitud de los datos de VT. Cuando el VT se mide
en el extremo distal del circuito del ventilador, el valor medido no tiene en cuenta la
compresión del gas en el circuito, la distensibilidad del mismo, o la fuga alrededor
del TET por lo que está sujeto a inexactitudes.
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Por lo que en neonatos es de elección el uso de sensores de flujo proximales, en la

boquilla del ventilador, ya que a pesar que agrega espacio muerto, que siempre
debe ser conocido y considerado; nos entrega una medida más exacta del VT real
del paciente. De hecho en la ventilación neonatal con objetivo de volumen el uso
de sensor de flujo proximal es una condición indispensable.
3. Indicaciones de Ventilación mecánica

El objetivo primario de la ventilación mecánica es mantener un intercambio
gaseoso aceptable con un mínimo de efectos adversos y promover rápidamente el
destete hacia un modo no invasivo. Los efectos adversos de la ventilación con
presión positiva incluyen lesión pulmonar aguda, síndrome de escapes de aire,
alteraciones hemodinámicas, infección nosocomial y lesión cerebral.
Los objetivos secundarios incluyen confort (reducción de asincronía), reducción del

trabajo respiratorio y minimización del consumo de oxígeno.
Debido a la amplia gama de condiciones clínicas, pesos, y edades gestacionales
de pacientes neonatales, no existe ninguna fórmula simple para definir las
indicaciones de intubación y ventilación mecánica. En general, las indicaciones
razonables incluyen un esfuerzo respiratorio inadecuado o ausente, signos clínicos
de insuficiencia respiratoria inminente, un nivel de CO 2 alto y en aumento,
requerimiento de oxígeno alto y persistente (FiO2> 0.40-0.60) y trabajo respiratorio
excesivo aún después de haber optimizado el soporte ventilatorio no invasivo.
4. Tipos de Ventilación mecánica

Los ventiladores utilizados en las unidades de cuidados intensivos neonatales
pueden ser divididos en dos categorías de acuerdo a la forma en la que entregan la
ventilación minuto, el cual está determinado por el producto de la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente.
 Ventilación Mecánica Convencional (VMC): involucra el intercambio de

volúmenes de gas, dentro de la vía aérea, que son similares en volumen al
volumen corriente (o Volumen Tidal) fisiológico. En la ventilación
convencional la ventilación minuto está determinada por el producto de la
frecuencia respiratoria por el volumen tidal (VT).
Las modalidades ventilatorias primarias son volumen o presión. En
estas modalidades el neonatólogo programa la presión o el volumen para
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alcanzar la ventilación minuto deseada. Actualmente hay modos híbridos de

ventilación que combinan las dos modalidades (volumen/presión).
La VMC se puede describir en su forma básica como la aplicación ciclada de

dos niveles diferentes de presión positiva en la vía respiratoria del lactante.
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) proporciona una presión
de distensión continua al pulmón y tiene como objetivo mantener el volumen
pulmonar. Esto es importante porque el TET imposibilita el cierre activo de la
glotis, mecanismo de la vía aérea superior que normalmente impide la
pérdida de volumen pulmonar. La presión positiva aplicada
intermitentemente a las vías aéreas se incrementa hasta una presión
inspiratoria máxima predeterminada (PIM) y durante un tiempo inspiratorio
(TI) establecido. El aumento de la presión en la vía aérea produce un
gradiente de presión respecto a la presión alveolar que impulsa el ingreso
del gas (volumen tidal) al pulmón. Esta forma de ventilación se conoce como
ventilación ciclada por tiempo y limitada por presión.
 Los ventiladores neonatales utilizan un flujo constante de gas calentado y

humidificado (bias Flow), a través del circuito del ventilador para producir
presión positiva. La oclusión controlada de la válvula espiratoria produce
PEEP y el aumento intermitente a PIP a intervalos determinados por el
tiempo espiratorio (TE) preestablecido.
 La entrega del volumen minuto en la ventilación convencional está
determinada por:
o Cómo es iniciada la respiración: gatillado (disparada por el paciente
o por el ventilador)
o Cómo es regulado el volumen tidal entregado (ej. Controlado por
volumen, por presión, hibrido)
o Cómo es finalizada la respiración: tipo de ciclado (ej. regulada por
tiempo, volumen o flujo) en el ciclado por volumen la inspiración
finaliza
o cuando cierto volumen es alcanzado. En el ciclado por tiempo cuando
un tiempo predeterminado es alcanzado, y cuando es ciclado por flujo
la inspiración termina cuando el flujo disminuye a un porcentaje
programado del flujo pico inspiratorio
o y la frecuencia.
 Ventilación de Alta Frecuencia (VAF): está basada en la entrega de

pequeños volúmenes de gas el cual es igual o menor al espacio muerto
anatómico a frecuencias extremadamente altas (300 a 1500 respiraciones
por minuto). En la VAF la ventilación minuto es el producto de la frecuencia
por el volumen tidal al cuadrado (ƒ.VT2)
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5. Clasificación de los Ventiladores Neonatales

Los Ventiladores neonatales pueden clasificarse del siguiente modo:
5.1 Convencionales: (ventilación con volumen corriente)
Modos:
5.1.a Ventilación Mecánica Intermitente (VMI)
5.1.b Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (VMIS)
5.1.c Ventilación Asistida/Controlada (A/C)
5.1.d Ventilación con Presión de Soporte (VPS)
Modalidades:
6.1 Objetivo de Presión:
6.1.a Limitada por Presión Ciclada por Tiempo (LPCT)
6.1.b Controlada por presión
6.2 Objetivo de Volumen:
6.2.1.Volumen Controlado
6.2.2 Híbridos:
Volumen Garantizado (VG)
Volumen Tidal Objetivo (VTO)
Volumen Asegurado-Presión de Soporte (VAPS)
Presión Regulada Volumen Controlado (PRVC)
Volumen Limitado (VL)
6.3 Otras Modalidades
6.3.a Ventilación Asistida Proporcional (VAP)
6.3.b Asistencia Ventilatoria Ajustada Neuralmente (NAVA)
6.3.c Ventilación Minuto Objetivo (VMO)
Ventilación de Alta Frecuencia
Este tipo de ventilación será abordada en detalle en la Parte 2 de esta clase.
A continuación conoceremos las particularidades de cada una de las

modalidades convencionales.
5.1 Modos de Ventilación Mecánica Convencional

El modo de la ventilación describe como son entregadas las respiraciones
mecánicas al paciente. La elección del modo ventilatorio (iniciación de la
respiración) en recién nacidos ha evolucionado desde la ventilación mandatoria
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intermitente como única opción, donde una frecuencia mandatoria de respiraciones

es provista a intervalos regulares y NO es afectada por las respiraciones
espontaneas del paciente, hasta modos que permiten sincronizar algunas o todas
las respiraciones mecánicas con la respiración espontanea del paciente.
Los modos de ventilación neonatal convencional se clasifican generalmente según
el parámetro controlado por el ventilador en cada ciclo, así como por el tiempo y la
duración del ciclo. Los ciclos del ventilador pueden ser controlados por presión o
controlados por volumen, dependiendo de si el ventilador se dirige a una presión o
a un volumen predeterminado.
Los ciclos del ventilador pueden ser entregados a intervalos fijos
independientemente de la respiración espontánea del bebé, o pueden ser
entregados en sincronía con la inspiración espontánea.
La duración de la fase inspiratoria de cada ciclo del ventilador puede ser constante
(tiempo inspiratorio fijo determinado por el usuario), o puede adaptarse al tiempo
requerido para completar la insuflación del pulmón, entregar el volumen fijado, o
alcanzar el final de la inspiración espontánea.
5.1. a Ventilación Mecánica Intermitente (VMI)

La ventilación mecánica intermitente (VMI) describe un modo en el cual todas las
respiraciones mecánicas son entregadas al paciente a un intervalo regular elegido
por el usuario. El paciente puede respirar de forma espontánea entre las
respiraciones mandatorias a partir de un flujo de gas continuo o a demanda, con
una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) preestablecida aportada por el ventilador.
Las respiraciones son entregadas más allá del esfuerzo respiratorio del paciente y
esto puede provocar asincronía significativa.
Este modo puede tener objetivo de presión o de volumen y su uso está indicado en
las diferentes fases de la dificultad respiratoria, durante la inestabilidad
hemodinámica, el aumento del trabajo respiratorio, o ante la presencia de esfuerzo
respiratorio insuficiente.
De acuerdo a la frecuencia respiratoria seleccionada el ventilador entrega

respiraciones mandatorias mecánicas a intervalos fijos, incluso si el neonato está
completamente apneico, por lo que es un modo útil cuando se requieren relajantes
musculares o sedación intensa.
El volumen tidal de cada respiración mecánica está determinado por la presión

inspiratoria pico prefijada, el flujo, el tiempo inspiratorio y las características de la
mecánica respiratoria del paciente, distensibilidad y la resistencia del sistema
respiratorio.
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Si el ventilador que se está utilizando permite medir el volumen tidal entregado, la

presión inspiratoria se puede configurar para alcanzar un VT deseado según el
peso del niño. En general el volumen tidal se programa de 4 a 6 mL/kg para niños
con muy bajo peso al nacer (MBPN), 5 a 7 mL/kg para niños con bajo peso al
nacer (BPN) y 5 a 7 mL/kg para niños de término.
Casi las únicas situaciones donde se debe utilizar la VMI son los neonatos que
requieren relajantes musculares o aquellos que no tienen impulso respiratorio en
absoluto.
Las respiraciones espontáneas son soportadas únicamente por el nivel entregado

de presión positiva al final de la espiración (PEEP, también llamada presión basal)
lo que puede contribuir al aumento del trabajo respiratorio. En este modo, el
volumen tidal (VT) no es estable durante todas las respiraciones, en particular si el
paciente tiene una respiración asincrónica con el ventilador (esto suele ser la regla
en este modo ventilatorio), lo cual resulta en una amplia variabilidad en los
volúmenes corrientes entregados, dependiendo de si el niño está respirando con el
ventilador (VT alto) o contra el ventilador (VT pequeño) o en algún punto
intermedio. (Ver Figura 1)
La asincronía puede generar importantes disturbios como intercambio gaseoso
ineficiente, atrapamiento aéreo o escapes de aire y alteración del flujo sanguíneo
cerebral el cual se ha asociado a hemorragia intraventricular.
Figura 1. Las ondas de presión y flujo indican la falta de sincronía entre las insuflaciones
del ventilador y el esfuerzo espontáneo del paciente
Fuente: Extraída y modificada de: Martin Keszler MD, FAAP y Mark C. Mammel MD Assisted
Ventilation of the Neonate, 18, 180-187.e1)
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Durante el destete en IMV se reduce gradualmente la presión inspiratoria pico

(PIP) y posteriormente se reduce la frecuencia respiratoria. Se debe recordar que
bajar demasiado la frecuencia puede exponer al paciente a un aumento excesivo
del trabajo respiratorio ya que todos los ciclos respiratorios espontáneos solo son
apoyados con PEEP.
Modos Sincronizados: más allá de la falta de fuerte evidencia, el uso de la
ventilación mecánica sincronizada se ha convertido en un tratamiento estándar en
las unidades de cuidados intensivos neonatales, pero aún no hay consenso claro
de cuál es la modalidad de sincronización óptima. La sincronización de las
insuflaciones del respirador con las respiraciones espontaneas del paciente
permite minimizar los requerimientos de sedación y de parálisis muscular y utilizar
al máximo el esfuerzo respiratorio espontaneo del paciente, se cree además que
permite disminuir el pico inspiratorio máximo requerido. Los datos disponibles en la
actualidad demuestran, aunque no de manera sustancial, los beneficios de la
ventilación sincronizada comparada con la no sincronizada dentro los que se
encuentran, menos periodos con saturación baja y menos variabilidad del volumen
tidal espirado respiración a respiración. Sin embargo, según muestra un
metaanálisis que incluye 5 trabajos y 1729 pacientes, la ventilación neonatal
sincronizada, no parece disminuir de manera estadísticamente significativa la
mortalidad o disminuir la incidencia de displasia broncopulmonar.
Ventajas de la sincronización:
 Evita la asincronía
 Mayor comfort
 Mejora el intercambio gaseoso
 Disminuye la necesidad de sedación
 Evita la parálisis muscular
 Reducción de la presión de la vía aérea
 Disminuye el trabajo respiratorio
 Disminuye el riesgo de baro/volutrauma
 Destete más rápido de la ventilación mecánica
Métodos de sincronización
La sincronización de las respiraciones mecánicas con el esfuerzo inspiratorio

espontaneo del paciente se logra utilizando señales obtenidas de la actividad
respiratoria del paciente. El dispositivo de gatillado ideal para la ventilación del
recién nacido debe ser lo suficientemente sensible como para ser activado por un
niño prematuro pequeño, pero también debe ser relativamente inmune a la
activación automática. En imprescindible que tenga un tiempo de respuesta muy
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rápido para alcanzar los tiempos inspiratorios cortos y las frecuencias respiratorias
rápidas comúnmente observadas en prematuros. Un desafío adicional es la
presencia común de una fuga variable de gas alrededor del TET.
Sensores de gatillado:
 Movimientos de la pared abdominal: el movimiento del abdomen durante

la inspiración es evidente tanto en los recién nacidos de termino como en los
de pretérmino con enfermedad pulmonar y pared torácica distensible. Este
movimiento hacia afuera del abdomen es utilizado para gatillar la respiración
mecánica a través de la capsula de presión de Graseby. Estas señales no
son exclusivamente específicas de la inspiración y hay riesgo de autociclado
durante la actividad del paciente. Actualmente pocos ventiladores utilizan
este tipo de sensor.
 Impedancia torácica: requiere de la colocación de un electrodo
actualmente en desuso.
 Actividad eléctrica del diafragma (Edi): una sonda nasogástrica
específica que contiene 8 electrodos bipolares (los sensores están
colocados al final de los orificios de alimentación de la sonda) y estos se
posicionan en el esófago inferior a nivel del diafragma crural para medir la
magnitud de la actividad eléctrica del diafragma (Edi). De reciente
incorporación estos sensores son utilizados en la ventilación neuralmente
asistida (NAVA). Presenta la ventaja teórica de poseer una respuesta más
rápida de gatillado, no agrega espacio muerto y no es afectado por las fugas
peritubo.
 Presión de la vía aérea: cambios en la presión de la vía aérea producidos
por la inspiración son utilizados para gatillar la respiración mecánica. Los
datos iniciales mostraron igual sensibilidad que otras señales. Algunos
reportes muestran que en prematuros recuperándose de SDR este tipo de
señal mostro menor sensibilidad y más retrasos. Debido a la enfermedad
respiratoria y a su anatomía los prematuros no siempre producen el cambio
de presión necesario para generar el gatillado.
 Flujo: los sensores de flujo en los ventiladores proveen sincronía y
monitoreo del volumen tidal y la mecánica pulmonar. El gatillado por flujo
mediante un sensor de flujo en la vía aérea proximal ha demostrado ser el
mejor método actualmente disponible, para la detección del flujo se puede
utilizar un transductor de presión diferencial de orificio variable o un
anemómetro de alambre caliente, siendo este último la opción preferida.
El accionamiento del sensor flujo es mucho más sensible que el de presión y
es capaz de detectar un esfuerzo paciente de tan poco como 0,2 ml/min.
Estos sensores se colocan como un accesorio en la boquilla del circuito
respiratorio en la pieza en Y, o incorporados dentro del ventilador cercano a
la válvula exhalatoria. El gatillado ocurre cuando se supera el umbral
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preestablecido. Es el sensor más utilizado en la actualidad debido requiere

pequeños cambios de flujo para generar el gatillado. Lo cual lo hace ideal en
prematuros. Aunque los sensores de flujo ubicados en la vía aérea proximal
son pequeños, su espacio muerto debe ser considerado, esto parecería ser
más relevante en los neonatos más pequeños. No está muy claro cuánto
influye en la sincronía que el sensor este incorporado al respirador, lejano a
la boquilla del circuito y por ende a la vía aérea del paciente, sin embargo
hay preocupación acerca de la exactitud de los mismos en los neonatos
pequeños más aun en prematuros ya que su volumen tidal es varias veces
menor que el volumen del circuito y el flujo de gas circulante. Por lo que la
ubicación ideal es en la boquilla del circuito ventilatorio cercano a la vía
aérea del paciente.
Mientras que el gatillado por flujo es el mejor método disponible de
sincronización, presenta sus limitaciones. La interposición del sensor de flujo
agrega aproximadamente 0,8 ml de espacio muerto al circuito del ventilador,
este volumen se convierte en una proporción más grande del volumen
corriente cuando el tamaño del paciente disminuye.
Uno de los inconvenientes de las modalidades sincronizadas es el
autociclado que se produce cuando el ventilador inicia un ciclo mecánico en
respuesta a una señal que no provienen del esfuerzo respiratorio del
paciente, esto puede ocurrir ante la presencia de agua en las tubuladuras
por condensación y debido a las fugas peritubo.
Una fuga sustancial alrededor del TET durante la fase espiratoria será
interpretado erróneamente por el ventilador como un esfuerzo inspiratorio, lo
que potencialmente resultará en una frecuencia de insuflación
excesivamente rápida, hipocarbia o atrapamiento aéreo. El accionamiento
automático (autogatillado/autociclado) se debe sospechar cuando la
frecuencia del ventilador es > 70/min sin evidencia de esfuerzo inspiratorio
paciente, especialmente cuando hay agua en la rama espiratoria del circuito
del ventilador. La forma más sencilla de verificar que la taquipnea es
causada por autociclado es cambiar brevemente el ventilador al modo de
presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP). Si ocurría
autociclado, al pasar al paciente a CPAP la frecuencia respiratoria sería más
baja que la frecuencia anterior.
Cuando se reconoce el autociclado este se puede mitigar aumentando el

umbral de gatillado, o sea que sea menos sensible. Cuando se disminuye la
sensibilidad de gatillado, se necesita un mayor esfuerzo del paciente para
desencadenar la insuflación y el retardo del gatillo aumenta, ambos efectos
son altamente indeseables por lo que la condición ideal es evitar la
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presencia de agua en las tubuladuras y cuando el autociclado es secundario

a fugas utilizar los mecanismos de compensación de fugas con los que
cuentan los ventiladores modernos, por ultimo si aun después de haber
realizado estas acciones la fuga permanece muy elevada y la sincronización
y la ventilación se dificultan, deberá evaluarse la necesidad de cambiar el
TET por uno de mayor tamaño.
Interacción Paciente Ventilador
Permitir que el paciente respire espontáneamente durante la ventilación mecánica,

tiene claras ventajas e implica considerables desafíos. Es necesario interpretar la
interacción compleja entre el paciente despierto que respira espontáneamente y los
diferentes modos de ventilación sincronizada. Un concepto clave para entender
estas interacciones es apreciar la naturaleza aditiva del esfuerzo inspiratorio del
paciente y la presión positiva generada por el ventilador. El volumen corriente que
ingresa a los pulmones es conducido por la presión transpulmonar, suma de la
presión negativa generada por el esfuerzo inspiratorio del niño y la presión positiva
de la insuflación del ventilador. Debido a que en los prematuros el esfuerzo
respiratorio espontáneo es a veces esporádico y altamente variable, la presión
transpulmonar resultante y el volumen corriente son también muy variables.
5.1.b Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (VMIS)

Es un modo ventilatorio en el cual las respiraciones mecánicas están sincronizadas
con el inicio de una respiración espontánea del paciente (si se alcanza el umbral de
gatillado) o entregadas a una frecuencia fija si el esfuerzo del paciente es
inadecuado o nulo. Habitualmente la frecuencia respiratoria programada es menor
a la frecuencia respiratoria del paciente por lo que las respiraciones espontaneas
que superen dicha frecuencia programada, son soportadas únicamente por la
presión basal (PEEP).
El esfuerzo inspiratorio del paciente, que permite la sincronización de la ventilación

mecánica, es detectado a través de diferentes mecanismos: cambio en el flujo en
la vía aérea a través de un anemómetro de cable caliente o un transductor de
presión diferencial, cambio en la presión en la vía aérea, impedancia torácica.
La VMIS es en su mayor parte similar a VMI excepto que los ciclos del ventilador
se entregan en sincronía con el inicio de la inspiración espontánea del paciente
(Fig:2). Durante la VMIS, la respiración espontánea es monitoreada continuamente
por el ventilador y el tiempo respiratorio se divide en “períodos respiratorios” o
“ventanas de asistencia” según la frecuencia ventilatoria seleccionada. La primera
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vez que el paciente intenta iniciar una respiración durante una ventana de
asistencia, el ventilador entrega una respiración asistida siempre y cuando el
esfuerzo del paciente supere el umbral de gatillado. Los intentos posteriores de
respirar durante la misma ventana de asistencia solo resultan en respiraciones
espontáneas, soportadas únicamente por la presión basal. Estas ventanas de
asistencia se abren consecutivamente, y su duración es similar al intervalo entre
ciclos en VMI. Si no se detecta inspiración espontánea en el momento en que
transcurre la ventana, se entrega un ciclo mandatorio mecánico de respaldo. De
esta manera el número de ciclos del ventilador que el infante recibe cada minuto es
el mismo que en VMI, pero el intervalo no es constante.
En este modo el paciente controla la frecuencia respiratoria espontánea. Las

variables controladas por el médico son la presión inspiratoria pico, en caso de
objetivo de presión, la entrega de volumen corriente, en caso de objetivo de
volumen, el tiempo inspiratorio, el flujo y la frecuencia de la VMIS.
Si bien habitualmente en el modo VMIS se programa ciclado por tiempo (tiempo

inspiratorio fijo) algunos respiradores permiten programar ciclado por flujo de esta
manera la inspiración se interrumpe a un porcentaje del flujo inspiratorio pico
(ciclado por flujo), en vez de a un tiempo determinado (ciclado por tiempo), de esta
manera se sincroniza la fase espiratoria así como la inspiratoria, y se puede lograr
la sincronía total entre el paciente y el ventilador durante las respiraciones
asistidas.
Las respiraciones espontáneas que excedan la frecuencia ventilatoria programada

(frecuencia ventilatoria elegida para que del ventilador) son soportadas únicamente
por la presión basal (PEEP).
El modo VMIS es utilizado como modo primario de ventilación y como modo de

destete. Este modo brinda soporte ventilatorio parcial, ya que el paciente puede
respirar entre las respiraciones mecánicas. Las respiraciones espontaneas que
exceden la frecuencia programada en el respirador como mencionamos
previamente, no son soportadas. En prematuros pequeños esto provoca
volúmenes tidal muy variables y aumento del trabajo respiratorio debido a la alta
resistencia del pequeño tubo endotraqueal, junto a la fuerza muscular limitada y las
desventajas de poseer una pared torácica excesivamente distensible. Este es un
problema menor en recién nacidos de término y pretérminos tardíos.
La VMIS puede utilizarse sola o en combinación con presión de soportes (VPS, la

cual habitualmente entrega una ventilación cuya PIM en menor que a la
programada para la de VMIS y es ciclada por flujo, modo que describiremos más
adelante) el uso combinado de ambos modos ventilatorios permite mitigar el
16
aumento de trabajo respiratorio que ocurre cuando las respiraciones espontaneas

del paciente exceden a la frecuencia programada de VMIS y facilita el destete.
Los parámetros principales para el destete de la VMIS incluyen la disminución de la

presión inspiratoria máxima y la frecuencia. La observación del volumen corriente
espontáneo es un indicador útil de aptitud para el destete. A medida que el estado
del paciente mejora, los volúmenes corrientes espontáneos aumentan, lo que
permite reducir la frecuencia y la presión inspiratoria de la VMIS.
La VMIS genera un VT mayor y más consistente en comparación con la VMI

debido al aumento de la presión transpulmonar en los ciclos del ventilador que
están en sincronía con la inspiración espontánea del paciente.
Las ventajas relativas de la VMIS en comparación con la VMI incluyen un destete

más rápido y una menor dependencia del respirador, con un mejor resultado
respiratorio en los lactantes más pequeños.
En la onda de volumen e (Ver Figura 2) pueden verse las variaciones en el VT
entre las respiraciones espontáneas y las mecánicas. En un niño pequeño con
resistencia elevada del TET y esfuerzo respiratorio débil, el VT apenas excede el
espacio muerto anatómico e instrumental.
Figura 2. Ondas de presión, flujo y volumen durante la VMIS.
17
5.1.c Ventilación Asistida Controlada (A/C)

En la ventilación asistida/controlada, cada inspiración espontánea iniciada por el
paciente es asistida por un ciclo del ventilador. Si el ventilador no detecta
respiraciones espontáneas debido a apnea o a que la respiración es muy
superficial, proporciona una respiración mecánica de respaldo (controlada) con el
mismo PIP que las respiraciones asistidas. La ventilación A/C se puede utilizar
durante la fase aguda o el destete de la insuficiencia respiratoria. Es ciclada por
tiempo o por flujo en algunos respiradores y puede ser controlada por volumen o
controlada por presión.
Si el esfuerzo del paciente supera el umbral de gatillado, se inicia una respiración
mecánica. El esfuerzo inspiratorio del paciente es detectado a través de diferentes
mecanismos: cambio en el flujo en la vía aérea a través de un anemómetro de
cable caliente o un transductor de presión diferencial, cambio en la presión en la
vía aérea, impedancia torácica. Ver Figura 3.
Figura 3: Ondas de presión, flujo y volumen durante ventilación AC.
En la ventilación de A/C los ajustes se realizan principalmente sobre la PIP de

forma tal de mantener el VT dentro de un rango. Cuando la falla respiratoria
comienza a ceder y la mecánica pulmonar y el esfuerzo respiratorio mejoran la
presión inspiratoria pico se puede disminuir de manera tal de mantener el VT
dentro de un rango aceptable. En los bebés más inmaduros, el esfuerzo
respiratorio no es constante y tienen apneas frecuentes por lo que la frecuencia
18
"controlada" o de respaldo se vuelve más relevante en el mantenimiento de la

ventilación.
La ventilación asistida controlada es útil virtualmente en todos los pacientes ya que

brinda soporte ventilatorio completo. El objetivo es mantener al paciente y al
respirador trabajando juntos de manera tal de disminuir la presión necesaria para
lograr objetivo deseado.
La sincronía puede disminuir la necesidad de sedantes/paralizantes. Al inicio se

aconseja ajustar la frecuencia de control a un nivel razonable hasta que el paciente
demuestre un impulso respiratorio confiable, habitualmente justo por debajo de la
frecuencia espontanea del paciente, habitualmente entre 30 y 40
respiraciones/min. Una frecuencia de respaldo demasiado baja provocara muchas
fluctuaciones en la ventilación minuto y en la saturación de oxigeno durante los
periodos de apnea.
Durante el destete, debido a que la reducción de la frecuencia ventilatoria no tiene

un impacto en la ventilación minuto si el paciente respira por encima de la
frecuencia de control, el principal parámetro para el destete es la presión
inspiratoria pico en la ventilación con objetivo de presión o el volumen entregado
en la ventilación con objetivo de volumen. Tan pronto como el paciente presente
esfuerzo respiratorio efectivo y constante es conveniente disminuir la frecuencia
ventilatoria a 20-30 rpm. También se puede realizar el destete aumentando el
umbral de la sensibilidad de la asistencia, incrementando de esta manera el trabajo
del paciente y desarrollando con ello tolerancia al esfuerzo.
El paciente se puede extubar directamente de A/C o puede pasarse a VIMS o
VMIS/VPS o VPS sola dependiendo de las características del paciente.
Las ventajas de la ventilación A/C con respecto a VMI o VMIS, incluyen una
reducción en el esfuerzo inspiratorio espontaneo porque en contraste con estos
modos, la ventilación A/C asiste a cada inspiración. Se ha sugerido que la
ventilación A/C previene fatiga diafragmática y puede reducir la duración del
destete y de la dependencia al ventilador comparada con VMI. Sin embargo, la
ventilación A/C no ha demostrado para ser más eficaz que la VMIS.
Observe que el volumen corriente es relativamente uniforme cuando todas las

respiraciones espontaneas del paciente son apoyadas por el ventilador.
5.1.d Ventilación con Presión de Soporte (VPS)

Es un modo ciclado por flujo y controlado por presión que soporta cada respiración
espontanea. En este modo las respiraciones espontáneas son parcial o
completamente soportadas por una presión inspiratoria por encima de la presión
19
basal de manera tal de disminuir el trabajo respiratorio impuesto por la luz estrecha
del tubo endotraqueal y por el circuito ventilatorio.
Es una forma de ventilación gatillada por el paciente que proporciona sincronía

tanto durante el inicio como en la finalización del esfuerzo inspiratorio.
Habitualmente es utilizada en conjunción con VMIS pero se puede utilizar también
sola en neonatos que muestran un impulso respiratorio confiable.
La respiración mecánica de soporte es gatillada por un cambio de presión o de flujo
en la vía aérea que excede el umbral de gatillado, iniciando la entrega de una
respiración soportada por presión. A diferencia del flujo fijo utilizado en la
ventilación neonatal tradicional, en la VPS la cantidad de flujo entregado al
paciente durante la inspiración es variable y depende hasta cierto punto de la
mecánica respiratoria subyacente y será proporcional al esfuerzo del paciente. Hay
una entrega rápida de flujo hacia el paciente que alcanza un pico y luego se
desacelera.
La presión de la vía aérea aumenta hasta el nivel de presión de soporte
programado por el médico como un valor de presión por encima del PEEP. El nivel
de presión de soporte se puede ajustar para brindar un soporte completo (PS máx),
entregar una respiración con volumen tidal completo o a un nivel menor para
proporcionar soporte parcial. El nivel de presión de soporte es la presión aplicada
por encima del nivel basal (es decir, un paciente que recibe una PEEP de 5
cmH2O y una presión de soporte de 17 cmH2O en realidad recibe una presión
inspiratoria pico de 22 cmH2O).
Debido a que la VPS es un modo ciclado por flujo, requiere de un sensor de flujo
que detecte las variaciones del flujo inspiratorio. El ciclado (terminación del ciclo
inspiratorio) por flujo significa que la insuflación finaliza cuando el flujo inspiratorio
cae a un umbral preestablecido (usualmente 5 -20%) del flujo inspiratorio pico,
eliminando de esta manera la inspiración sostenida (tiempo inspiratorio
prolongado) y brindando una sincronía más completa y probablemente generando
menos fluctuaciones de la presión intratorácica e intratraqueal que ocurre cuando
el neonato exhala durante el tiempo inspiratorio de la respiración mecánica. Esta
caída del flujo inspiratorio que ocurre al final de la inspiración desencadena el fin
del ciclo mecánico. (Ver Figura 4)
20
Figura 4. Formas de onda de presión, flujo y volumen que ilustran el concepto de

ciclado por flujo.
Fuente: Extraída y modificada de: Martin Keszler MD, FAAP y Mark C. Mammel MD Assisted
Ventilation of the Neonate, 18, 180-187.e1)
Por lo tanto la terminación de la inspiración ocurre cuando el flujo inspiratorio cruza

el umbral predeterminado por el usuario (ciclado por flujo) o se alcanza el tiempo
inspiratorio límite programado. Cuando se cumple el criterio de ciclado por flujo
(descenso hasta el nivel de terminación), la respiración finalizará y el flujo se
detendrá. Si esto no ha ocurrido hacia el final del tiempo inspiratorio límite
establecido, la fase inspiratoria de la respiración mecánica se detendrá. La
insuflación se interrumpe ante la primera condición satisfecha (flujo o tiempo).
De manera conveniente la VPS ajusta automáticamente el tiempo inspiratorio de

acuerdo a la mecánica pulmonar cambiante del paciente. Cuando se cambia de
modo A/C a PSV típicamente el tiempo inspiratorio se acorta y baja la presión
media de la vía aérea.
Este modo ventilatorio está diseñado principalmente como modo de destete que
permite disminuir el trabajo de los músculos respiratorios durante la ventilación
mecánica. Entrega el mismo volumen tidal con menor trabajo respiratorio. Además
la presión de soporte está completamente sincronizada con la respiración
espontánea y puede reducir la necesidad de sedantes/paralizantes.
La VPS apoya el esfuerzo respiratorio del paciente aumentando la presión
transpulmonar y disminuyendo el trabajo respiratorio del paciente.
Cuando la VPS se utiliza en combinación con VMIS debe tenerse en cuenta que si
la frecuencia de la VMIS es demasiado alta, y la mayor parte de la ventilación
minuto es aportada por la VMIS, el paciente puede no tener impulso para respirar,
lo que va en contra del objetivo de la presión de soporte.
Durante la fase de destete de la VMIS, la VPS puede ser utilizada para soportar las
respiraciones espontaneas. La VPS compensa las fuerzas resistivas impuestas por
21
el tubo endotraqueal y la carga impuesta por la enfermedad respiratoria

subyacente. Cuando se utiliza VMIS junto a VPS la VMIS provee una frecuencia
respiratoria de respaldo en caso de apnea o pobre esfuerzo respiratorio.
En pacientes con esfuerzo respiratorio adecuado sin apneas la VPS puede ser
utilizada sola sin VMIS. Cuando es utilizada sola, el paciente maneja la frecuencia
respiratoria. Para asegurar la adecuada ventilación minuto el paciente depende de
la madurez y efectividad de su centro respiratorio. Periodos de pausas respiratorias
o esfuerzos respiratorios que no alcancen el nivel de gatillado de la ventilación
mecánica pueden resultar en hipoventilación alveolar, hipoxemia y retención de
CO2. Excepto que se programe una ventilación de respaldo.
Sin embargo, hay falta de datos sobre el uso de VPS sola en neonatos que
requieren soporte ventilatorio total por falla respiratoria.
En contraste hay evidencia que la VPS en combinación con VMIS reduce el trabajo
respiratorio disminuyendo la frecuencia respiratoria mandatoria y la presión media
de la vía aérea e incrementa la ventilación minuto en comparación con VMIS sola.
Además, un trabajo randomizado de 107 prematuros encontró que los pacientes
asignados aleatoriamente a una combinación de VPS y VMIS tuvieron menos
posibilidades de recibir ventilación mecánica a los 28 días de vida que aquellos que
fueron asignados a VMIS sola (47 vs 69%). Sin embargo no hubo diferencias en
ambos grupos en los días totales de ventilación mecánica, la necesidad de oxígeno
a las 36 semanas de edad postmenstrual, la mortalidad y la frecuencia de
complicaciones (sepsis, ductuas arterioso permeable, enterocolitis necrotizante o
ROP G III).
El destete de la VPS es variable y depende de si se está utilizando sola o
combinada con VIMS, una posibilidad es ir disminuyendo la frecuencia de la VMIS
hasta un nivel tan bajo como sea posible, y reduciendo el nivel de presión de
soporte, aumentando de esta manera el porcentaje del trabajo respiratorio asumido
por el paciente. Cuando la VPS se utiliza sola se debe reducir el nivel de presión
de soporte disminuyendo la PIP.
Se puede considerar la extubación del paciente cuando el nivel de presión de
soporte se ha reducido hasta el punto en el cual se entrega un volumen corriente
de alrededor de 4 mL/kg si el paciente parece confortable y no está taquipneico.
Los primeros dos ciclos de la curva de flujo muestran el ciclado por tiempo, con un
tiempo inspiratorio fijo que resulta en una meseta de presión y un tiempo
inspiratorio prolongado. La presión se ha equilibrado y no hay más flujo inspiratorio
durante la última fase del ciclo. En el lado derecho de a curva, se ha activado el
ciclado por flujo. El ventilador ahora cicla a espiración cuando el flujo desciende al
15% del flujo pico inspiratorio. El ciclado por flujo se traduce en un tiempo de
22
insuflación más corto y permite al bebé espirar tan pronto como el flujo inspiratorio
esté casi terminado. Este es un patrón de respiración más natural y elimina la
espiración activa contra la retención inspiratoria.
6. Modalidades de Ventilación
La modalidad se refiere al objetivo o a la variable límite de la ventilación mecánica.
Generalmente hay solo dos modalidades de ventilación mecánica convencional,
presión o volumen. En la ventilación con objetivo de presión, la presión es limitada,
mientras que el volumen es variable y depende de la mecánica pulmonar. En la
ventilación con objetivo de volumen el volumen es limitado mientras que la presión
es variable cuando la distensibilidad mejora la presión disminuye automáticamente
para entregar el volumen objetivo.
La ventilación mecánica puede ser clasificada de acuerdo a tres características:
gatillado, limite y ciclado. El gatillado se refiere al mecanismo utilizado para iniciar
la respiración, el cual puede ser por tiempo o por un cambio en el flujo o la presión.
El límite se refiere a la variable objetivo volumen o presión.
Por último el ciclado se refiere al mecanismo por el cual finaliza la respiración o en
otras palabras el ciclado de inspiración a espiración. El ciclado por tiempo es el
mecanismo más antiguo, aquí la inspiración finaliza después de que ha finalizado
un tiempo predeterminado y se produce la apertura de la válvula exhalatoria. El
tiempo inspiratorio de cada respiración mecánica será controlada por el ventilador y
todas ella serán idénticas. El ciclado por flujo como se detalló previamente describe
un mecanismo donde la inspiración finaliza cuando el flujo inspiratorio
desacelerado cae a un determinado porcentaje del flujo inspiratorio pico. El
ventilador lee esto como una señal de que el paciente está por finalizar su propia
respiración y cicla directamente a la espiración sin alcanzar el estado de cesación
de flujo. Esto le permite al paciente controlar el tiempo inspiratorio y la frecuencia y
por otro lado posibilita la sincronización de la inspiración y la espiración. Por otro
lado esto resguarda contra el atrapamiento aéreo y la inversión de la relación
inspiración: espiración durante la ventilación gatillada por el paciente donde el
tiempo de ciclado puede generar tiempos espiratorios más cortos cuando el
paciente respira a frecuencias más altas.
23
6.1 Modalidades con Objetivo de Presión: Ventilación

Ciclada por Tiempo y Limitada por Presión (CTLP) y
Ventilación Controlada por Presión (CP)
Estas son las modalidades que se utilizan cotidianamente en la ventilación del
recién nacido y algunos respiradores permiten elegir entre ambas. Estas permiten
utilizar todos los modos descriptos en los párrafos previos, VMI, VMIS, AC, PSV,
SIMV/PSV
Históricamente la más utilizada en neonatología es la CTLP, en esta el usuario
programa el flujo, con el que se manejara el respirador para brindar la presión
deseada, usualmente entre 6 a10 lpm. El flujo es constante y fijo, solo cambiara si
el usuario lo reprograma. Ventajas, el usuario conoce el flujo programado,
desventaja ante cambios en la mecánica respiratoria del paciente el flujo podría ser
insuficiente para alcanzar la presión inspiratoria programada.
En la ventilación CP el respirador regula el flujo para alcanzar la presión
inspiratoria programada de acuerdo a la presión a alcanzar y a las características
de la mecánica pulmonar del paciente por lo que el flujo es variable.
6.1.a Ventilación Ciclada por Tiempo y Limitada por Presión

(TCPL)
En neonatos los ventiladores más comúnmente utilizados son los ciclados por
tiempo y limitados por presión, denominada ventilación ciclada por tiempo y
limitada por presión (TCPL). En esta modalidad las respiraciones mecánicas son
iniciadas y terminadas por tiempo y la cantidad de presión que puede ser
entregada en cada inspiración (presión inspiratoria máxima) es limitada por un
límite de presión pre establecido que no puede ser excedido. El flujo inspiratorio
es constante y el volumen tidal entregado es regulado por el tiempo inspiratorio
seleccionado, la presión inspiratoria máxima, la distensibilidad pulmonar del
paciente y el grado de sincronía entre el esfuerzo respiratorio espontaneo del
paciente y las respiraciones de la ventilación mecánica. La inspiración termina al
final del tiempo inspiratorio seleccionado. El tiempo inspiratorio debe ser suficiente
para mantener una presión inspiratoria meseta que permita al flujo aumentar a un
máximo y luego caer a flujo cero al final de la inspiración. El patrón del flujo
inspiratorio de la ventilación limitada por presión se caracteriza típicamente por un
flujo de gas acelerado inicial que alcanza la presión pico temprano en la inspiración
seguido por un flujo desacelerado hacia el final de la fase inspiratoria
24
Nuevos ventiladores permiten elegir ciclado por flujo para minimizar la asincronía.
La ventilación ciclada por tiempo y limitada por presión puede ser entregada
utilizando VMI, VMIS, VPS o A/C.
6.1.b Ventilación controlada por presión

La ventilación controlada por presión describe una modalidad de ventilación con
objetivo de presión, donde las respiraciones mecánicas se entregan a una presión
inspiratoria pico prefijada, con un tiempo inspiratorio fijo o variable y un flujo
inspiratorio variable, lo que distingue a la modalidad controlada por presión de la
tradicional ventilación ciclada por tiempo y limitada por presión (CTLP) en la cual el
flujo inspiratorio es fijo. El flujo inspiratorio variable es proporcional al esfuerzo
respiratorio del paciente. La ventilación controlada por presión produce rápido
ascenso de la curva de flujo el cual llega a un pico y desacelera rápidamente,
generando una onda de flujo desacelerada. Esto provoca una rápida presurización
del circuito del ventilador por lo que entrega el flujo (y por lo tanto la presión y el
volumen) temprano en la inspiración provocando un llenado alveolar rápido, onda
de presión cuadrada o en meseta.
En este modo la presión inspiratoria pico es constante y el volumen corriente es

variable y depende de la mecánica pulmonar del paciente. El tiempo de elevación
de la presión es variable y se denomina pendiente o rampa de la presión
inspiratoria, es un número cualitativo y difiere entre distintos ventiladores. Si la
pendiente o rampa es excesiva, puede haber exceso de presión. Esto se puede
observar como una muesca en la rama inspiratoria de la curva presión–volumen o
como una muesca en el extremo superior de la onda de presión. Si la pendiente es
inadecuada, puede haber una histéresis inapropiada en la curva presión–volumen.
La insuficiencia grave de flujo resulta en una curva con aspecto en forma de
“número 8”.
Algunos ventiladores tienen posibilidad de ajustar la pendiente o rampa inspiratoria,
lo cual permite una modificar la forma de la curva de presión inspiratoria, a mayor
velocidad de rampa, curva más cuadrada, por lo que la presión inspiratoria pico se
alcanzara muy temprano en la inspiración y los alveolos se llenan más
rápidamente.
Un flujo elevado presuriza rápidamente el circuito del ventilador, resultando en una
entrega de gas y un llenado alveolar rápidos
La ventilación controlada por presión usualmente es ciclada por tiempo, aunque

algunos ventiladores permiten el ciclado por flujo. Las respiraciones en la
ventilación controlada por presión pueden ser aplicadas con VMC, VMIS, VPS, o
A/C.
25
La modalidad controlada por presión está indicada en pacientes que requieran de

una presión pico elevada como en síndrome de dificultad respiratoria, displasia
broncopulmonar, aspiración de líquido amniótico meconial, o pacientes con
resistencia elevada de la vía aérea.
Es útil en pacientes con enfermedad pulmonar homogénea.
Ventajas y desventajas de las modalidades con objetivos de presión (CTLP y

VCP)
Entre las ventajas se encuentran que es relativamente fácil de usar, el flujo

continuo de gas en el circuito permite la respiración espontanea del paciente y el
destete se puede realizar progresivamente reduciendo la presión inspiratoria y la
frecuencia respiratoria mandatoria. La presión inspiratoria máxima y la presión
media de la vía aérea pueden ser ajustadas para optimizar el intercambio gaseoso
tratando de disminuir la contribución de estos factores a la enfermedad pulmonar
crónica.
La principal desventaja de la ventilación limitada por presión es la variación del
volumen tidal respiración a respiración. Los cambios del volumen tidal entregado
ocurren ante cambios en la distensibilidad y la resistencia pulmonar (como ocurre
durante la administración de surfactante), la compresión del volumen de gas en el
circuito, y la fuga por el tubo endotraqueal. En un estudio de realizado en
prematuros el volumen tidal exhalado medido fue mayor que el volumen tidal
objetivo en el 25% de las respiraciones y fue menor que el volumen tidal objetivo
en el 36% de las respiraciones. Estas amplias variaciones en el volumen tidal
entregado exponen a los pulmones inmaduros de los prematuros tanto a sobre
distensión como a colapso de los espacios aéreos resultando en injuria pulmonar
(volutrauma/atelectrauma). Esto es particularmente problemático después de la
administración de surfactante en prematuros menores de 32 semanas de edad
gestacional, momento cuando la distensibilidad puede cambiar rápidamente
resultando en la entrega de volumen tidal excesivo con el riesgo de hipocapnia
progresiva, escapes de aire debido a sobredistensión pulmonar e injuria pulmonar
(volutrauma).
26
Tabla 1. Comparación de las modalidades con objetivo de presión
Parámetro Limitada por Controlada por Presión de

presión presión soporte
Límite Presión Presión Presión
Flujo Continuo, fijo Variable Variable
Ciclo Tiempo o flujo Tiempo o flujo Flujo (limitada por
tiempo)
Tipo de Mecánica Mecánica Espontánea
respiración
6.2 Ventilación con objetivo de volumen

La ventilación controlada por presión se convirtió en la forma habitual de
ventilación mecánica en recién nacidos debido a que los primeros intentos de
utilizar ventilación con volumen controlado utilizando el equipamiento disponible en
ese momento en niños con tubos endotraqueales (TET) sin manguito fueron
desalentadores. La ventilación controlada por presión sigue siendo la modalidad
ventilatoria más utilizada en las unidades de cuidado intensivo neonatal debido a
su simplicidad, a la habilidad de ventilar más allá de una gran fuga a través del TET
y la buena distribución de gas intrapulmonar debido a su patrón de flujo
desacelerado y la presunción de que controlar la directamente la presión
inspiratoria máxima es beneficioso. El temor a que la presión sea el mayor culpable
de la injuria pulmonar está profundamente arraigado y muchos neonatólogos aún
consideran que el punto más importante es controlar la PIP (presión pico
inspiratoria), a pesar de la evidencia que el volumen y no la presión es el elemento
clave en la injuria asociada al ventilador (VILI).
Dreyfuss y Saumon demostraron hace casi 30 años que pequeños animales

ventilados con elevado volumen tidal presentaron injuria pulmonar aguda, sin
importar si la presión aplicada fuese negativa o positiva. En contraste animales
expuestos a las mismas altas presiones pero en los cuales el movimiento de la
pared torácica y del diafragma fueron limitados por un vendaje externo
experimentaron mucho menos daño pulmonar agudo. Este trabajo de referencia y
otros similares muestran que es el volumen tidal excesivo y no la presión por sí
misma es el responsable primario de la injuria pulmonar. El volumen tidal
insuficiente también causa problemas significativos. A cualquier nivel de presión
inspiratoria podría desarrollarse volumen tidal insuficiente debido a disminución de
la distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia, obstrucción de la vía aérea
o disminución del esfuerzo respiratorio. El volumen tidal inadecuado lleva a
27
hipercapnia, aumento del trabajo respiratorio, aumento del consumo de oxígeno y

atelectasias.
El reconocimiento de que el volumen más que la presión es el determinante de la

injuria pulmonar ha motivado alto interés por la ventilación con objetivo de volumen
(VOV), en esta modalidad ventilatoria el clínico programa un volumen el cual es
entregado más allá de los cambios en la función pulmonar del paciente.
El volumen tidal es la variable primaria y por lo tanto cuando la compliance

pulmonar y el esfuerzo respiratorio del paciente mejoran la presión inspiratoria
disminuye, llevando al destete de la presión inspiratoria en tiempo real, en
contraste a la disminución manual de la presión inspiratoria en respuesta a los
resultados de los gases en sangre.
La VOV puede ser utilizada en modos VMI, VMIS, A/C, o VPS.

Tanto los ventiladores controlados por volumen como los ventiladores controlados
por presión pueden entregar ventilación con objetivo de volumen.
Los ventiladores ciclados por volumen (antiguamente denominados volumétricos)

fueron los primeros ventiladores en entregar un volumen objetivo o determinado.
Ventilador con volumen controlado (VC)
La mayoría de los ventiladores controlados por presión actuales permiten ajustar la
presión inspiratoria y/o el tiempo inspiratorio para alcanzar el VT deseado, son
denominados ventiladores híbridos: volumen garantizado (VG), presión regulada -
volumen controlado (PRVC), volumen asegurado - presión soporte (VAPS),
volumen limitado (VL) y volumen tidal objetivo (VTO).
Los fabricantes de los ventiladores han utilizado diferentes estrategias para lograr
obtener el VO con diferencias en la forma de la curva de presión de la vía aérea,
aún queda por responder si estas variaciones afectan los resultados en los
pacientes. Lo más probable es que el beneficio primario resida en la habilidad de
regular el volumen tidal más allá de cómo se logra este objetivo.
Entre algunas de las ventajas de la ventilación con objetivo se encuentran las
siguientes: se evita un volumen corriente excesivo, la VOV ha mostrado reducir el
número de insuflaciones con volumen corriente excesivamente grande, la tasa de
escapes de aire y la incidencia de displasia broncopulmonar. Por otro lado evita la
hipocapnia. Existe evidencia que indica que la hiperventilación se asocia a un
mayor riesgo de leucomalacia periventricular (LPV) y de hemorragia intraventricular
(HIV) grave. La VOV reduce la incidencia de hipocapnia, de HIV y de LPV en
comparación con la ventilación CP. Facilita un destete más rápido de la ventilación
mecánica. Cuando la distensibilidad pulmonar y el esfuerzo respiratorio del
paciente mejoran, el modo VG reduce la presión de insuflación en tiempo real, en
28
lugar de hacerlo de forma intermitente en respuesta a los gases en sangre. Esto

genera además la disminución de las mediciones de gases en sangre.
Durante la ventilación mecánica sincronizada el VT es determinado por la

combinación entre la presión de insuflación generada por el ventilador y el esfuerzo
inspiratorio espontáneo del neonato. La VOV genera una mayor presión de
insuflación cuando el niño hipoventila o se vuelve apneico y una presión de
insuflación adicional menor o nula cuando el niño genera un VT excesivo,
manteniendo de esta manera un VT relativamente estable.
Dos metanálisis que incluyeron una combinación de varias modalidades diferentes

de VC y diferentes modalidades de ventilación con objetivo de volumen
documentaron una serie de ventajas de VC/VOV, en comparación con la
ventilación limitada por presión, incluyendo una disminución significativa en el
resultado combinado de la muerte o displasia broncopulmonar (DBP), menor
frecuencia de neumotórax, menos hipocarbia, disminución del riesgo de
hemorragia intraventricular grave/leucomalacia periventricular y duración
significativamente más corta de la ventilación mecánica
Sin embargo a pesar de que los resultados recién comentados sugieren que la
VOV mejora los resultados a corto plazo y reduce la frecuencia de complicaciones
habitualmente asociadas a la ventilación mecánica, aun se necesitan más estudios
debido a que: ningún estudio demostró por sí mismo un reducción en la mortalidad,
DBP o hemorragia intraventricular grado III, IV o leucomalacia periventricular; que
los estudios han sido conducidos por centros expertos en el uso de VOV; los
metanálisis realizados agruparon diferentes formas de entregar VOV así como
diferentes niveles de volumen tidal objetivo; y además queda por determinar cuál
es el VT óptimo.
A continuación, describiremos los diferentes modos de ventilación con
objetivo de volumen.
6.2.a Volumen Controlado

Este término se refiere a equipos diseñados para entregar volumen objetivo en
pacientes de todas las edades desde neonatos a adultos, son los antiguamente
denominados respiradores volumétricos.
Son ventiladores Ciclados por volumen/volumen controlado estos entregan en cada
ventilación mecánica un volumen tidal constante que ha sido prefijado. En teoría
estos ventiladores volumétricos permiten al operador seleccionar el volumen tidal y
la frecuencia controlando así el volumen minuto. El ventilador entrega el volumen
29
tidal prefijado dentro del circuito más allá de que presión sea necesaria para
lograrlo, hasta un nivel de seguridad programado, si este nivel de seguridad se
alcanza válvula liberadora de presión se abre. También se programa un tiempo
inspiratorio máximo como una medida extra de seguridad. La inspiración termina
cuando el volumen tidal programado ha sido alcanzado o cuando el tiempo
inspiratorio máximo programado ha finalizado. Esto último asegura que cuando la
compliance sea muy baja el ventilador no mantenga la inspiración por un periodo
prolongado tratando de entregar el volumen tidal programado.
La mayor limitación de los ventiladores con volumen controlado es que lo que

realmente controlan es el volumen inyectado dentro del circuito del ventilador no el
volumen tidal que ingresa a los pulmones del paciente. Esta limitación está basada
en el hecho que la medición del volumen tidal no tiene en cuenta la compresión del
gas dentro del circuito y el humidificador ni la distensión de un circuito
complaciente. Mas importante aún, la variable fuga peritubo que ocurre en
neonatos por el uso de TET sin manguito hace que en los ventiladores
volumétricos tradicionales sea muy difícil de controlar el volumen tidal entregado.
La ventilación con VC se ha propuesto como estrategia para facilitar el destete y

reducir las complicaciones de la ventilación de presión positiva.
6.2.b Híbridos
Volumen Garantizado (VG)

El volumen garantizado (VG) es la forma más estudiada de VOV y es uno de los
modos de ventilación con objetivo de volumen más comúnmente utilizados en los
neonatos. En la ventilación del VG, la presión máxima de cada ciclo del ventilador
se ajusta para mantener un volumen tidal objetivo basado en el VT espirado
medido en ciclos anteriores. La medición del VT espirado está destinada a eludir
los efectos de las fugas peritubo durante la fase inspiratoria. El ciclado puede ser
por tiempo o por flujo según sea programado.
El VG es una de las muchas modalidades de ventilación con objetivo de volumen

(VOV) basadas en microprocesadores que combina las ventajas de la ventilación
controlada por presión con la capacidad de entregar un volumen tidal (VT) más
constante. El modo VG en su forma original es una modalidad específica disponible
en los equipos Draeger (Babyloeg® 8000, VN500), sin embargo, el nombre VG
actualmente se utiliza cada vez más como término genérico, en lugar de referirse
solo a la modalidad específica que originalmente llevó ese nombre.
30
La utilización óptima del modo VG requiere conocer los objetivos de VT

adecuados, la comprensión las interacciones entre paciente y ventilador y la
utilización de la estrategia de pulmones abiertos para garantizar una distribución
homogénea del volumen corriente en pulmones con buen reclutamiento.
El médico selecciona un volumen tidal espiratorio objetivo, un tiempo inspiratorio
máximo y una presión inspiratoria máxima. Requiere de un sensor de flujo
colocado en la boquilla del tubo endotraqueal que mide el VT inspiratorio y
espiratorio. El ventilador utiliza el volumen tidal como referencia para ajustar la
presión inspiratoria en las próximas respiraciones de manera de alcanzar el
volumen objetivo preestablecido. La presión inspiratoria disminuye con la mejoría
en la compliance pulmonar y el incremento del esfuerzo respiratorio del paciente
(auto destete). Si el tiempo inspiratorio es demasiado corto, el límite de presión
inspiratoria máxima es alcanzada o hay una fuga peritubo superior al 40-50%, el
volumen tidal objetivo no será alcanzado. Grandes fugas a través del tubo
endotraqueal pueden disminuirse cambiando la posición del paciente, sin embargo
en algunas circunstancias las fugas peritubo pueden impedir el uso del VG. Con
algunos ventiladores de última generación el operador debe elegir si usar o no el
VT corregido según las fugas del TET. Esto se establece por defecto en la
configuración del ventilador. Es de buena práctica utilizar un VT compensado,
debido a que permite una medición y un control exactos incluso con fugas de
alrededor de 50%.
El modo VG se puede combinar con VMI o cualquiera de los modos sincronizados
utilizados habitualmente aunque funciona mejor combinado con modos que
soportan cada respiración espontánea: Ventilación Asistida/Controlada (A/C) o con
Presión de Soporte (VPS). Cuando se utiliza VMIS + PS, sólo las insuflaciones de
VMIS cuentan con VG.
La ventilación con VG se propone como una alternativa potencial para evitar
ambos extremos de VT y para lograr una reducción constante de la presión
inspiratoria máxima. En niños con SDR, el VT y el intercambio gaseoso parecen
ser más estables cuando se combina con PSV o A/C.
Aunque hay algunas pruebas de que el uso de la ventilación con VG puede mejorar
los resultados respiratorios a corto plazo, como la duración de la ventilación
mecánica, su efecto sobre los resultados a largo plazo, como la DBP y sus efectos
sobre el neurodesarrollo aún no1 se han evaluado por completo.
La ventilación con VG también se ha propuesto como un medio para atenuar los
episodios de hipoxemia desencadenados por hipoventilación durante los períodos
de agitación y disminución de la compliance que a menudo se presentan en
31
prematuros. Sin bien los estudios han arrojado resultados variables, los episodios
de hipoxemia tendieron a ser menos profundos aunque no menos frecuentes.
Volumen Tidal Objetivo (VTO)

Es en esencia una función de límite de volumen presente en el ventilador SLE
5000. El equipo aumenta el tiempo de elevación de la curva de presión para
mejorar la chance de limitar el VT al objetivo deseado. Las versiones previas
realizaban ajustes a través de la medición del VT inspiratorio por lo que las fugas
peritubo pueden acarrear la entrega de VT inadecuado. Las versiones más
actualizadas SLE5000 plus mide el VT espirado (Vte) y ajusta la presión
inspiratoria de acuerdo a los cambios en la mecánica pulmonar, para proporcionar
un VTe estable en el Ti configurado por el usuario. El software más reciente agrega
compensación de fugas del tubo endotraqueal de hasta un 50%.
Si bien existen diferencias importantes en la forma en que se alcanza el volumen
los diferentes ventiladores, el beneficio principal de la VOV probablemente se basa
en la capacidad de regular y mantener un VT adecuado, independientemente de
cómo se logre ese objetivo.
Volumen Asegurado - Presión de Soporte (VAPS)

Es una modalidad presente en el ventilador BirdVIP Gold, es un modo hibrido
diseñado para asegurar que el VT es alcanzado. Cada respiración comienza como
una respiración limitada por presión, pero si el VT programado no es alcanzado el
equipo cambia a modo ciclado por flujo prolongando el tiempo inspiratorio con un
aumento pasivo de la presión inspiratoria. Esto puede llevar a un tiempo
inspiratorio prolongado que desencadene asincronía. El VT medido y con el que se
regula el VT objetivo es el inspiratorio lo que en presencia de fugas lo hace
susceptible a errores. Por otro lado no provee datos para el descenso automático
de la presión cuando la compliance pulmonar mejora.
La regulación del volumen entregado basado en el VT inspiratorio tiene ventajas y
desventajas. Permite al equipo responder dentro de la misma respiración pero es
más susceptible a las fugas peritubo que son más grandes durante la inspiración.
Presión Regulada Volumen Garantizado (PRVG)

Es un modo controlado por presión y ciclado por tiempo que cuando se activa,
inicialmente ajusta la presión inspiratoria para un VT objetivo, basado en la presión
necesaria en alcanzar dicho VT en cuatro respiraciones de prueba. Los ajustes
subsecuentes están basados en el VT de la respiración previa. El incremento
32
respiración a respiración está limitado a 3 cmH2O hasta 5 cmH2O por debajo de la

presión inspiratoria máxima límite programada. El mayor problema con el modo
PRVG (Maquet Servo 300, Servo i) es la inexactitud de la medición del VT ya que
se realiza al final del circuito del ventilador en vez de proximal a la vía aérea. Los
nuevos modelos de Servo i tienen una herramienta de compensación que ajusta el
Vt por perdidas de volumen en el circuito. Más recientemente se ha agregado un
sensor de flujo proximal que permite monitorizar el VT real, pero los ajustes se
siguen realizando en base al VT medido al final del circuito.
Volumen Limitado (VL)

Es una función del Bear Cub 750 PVS y su equivalente en Europa el Leoni Plus.
Este no es un verdadero modo con objetivo de volumen, ya que es simplemente
ventilación limitada por presión cuya única mejoría es limitar el volumen entregado;
cuando se excede el VT prefijado el equipo termina la inspiración evitando la
entrega de un VT excesivo. Esta terminación prematura de la inspiración puede
generar tiempos inspiratorios muy cortos. No hay ajuste automático de la presión
inspiratoria ante cambios de la compliance el esfuerzo inspiratorio del paciente. Los
ajustes se realizan a través de la medición del VT inspiratorio por lo que las fugas
peritubo pueden acarrear la entrega de VT inadecuado.
Si bien existen diferencias importantes en la forma en que se alcanza el volumen

los diferentes ventiladores, el beneficio principal de la VOV probablemente se basa
en la capacidad de regular y mantener un VT adecuado, independientemente de
cómo se logre ese objetivo.
La VOV puede utilizarse para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, en
presencia de enfermedad cardíaca dependiente del ventilador con pulmones
normales, para el destete de neonatos que se recuperan de una enfermedad
respiratoria y para el tratamiento de la displasia broncopulmonar, en particular si
hay compromiso del parénquima pulmonar.
La VOV puede comenzarse después del inicio de la ventilación mecánica, debido a

que es en este momento cuando la distensibilidad pulmonar cambia más
rápidamente. Habitualmente se combina con un modo básico de ventilación
sincronizada, en general se prefieren los modos A/C o VMIS para la enfermedad
aguda y se recomienda VMIS y/o VPS para el destete. Se debe seleccionar el
volumen corriente a ser entregado el cual deberá ser ajustado de acuerdo al
proceso patológico, el tamaño y la edad del paciente, en general de 4 a 5 mL/kg
para el neonato prematuro grande con SDR/neumonía, 5 a 6 mL/kg si < 700 g o en
caso de aspiración meconial y alrededor de 6 mL/kg si > 1 a 2 semanas de edad.
Es de utilidad cuando se cambia desde un modo controlado por presión al modo
33
VOV y la PCO2 es aceptable, observar el VT promedio en un minuto mientras se

aplica el modo CP y luego establecer el objetivo de VT a ese nivel.
En la VOV el destete de la presión inspiratoria ocurre automáticamente a medida

que la distensibilidad pulmonar mejora por lo que se deben realizar ajustes en el
volumen corriente entregado para mantener el volumen corriente deseado dentro
del rango fisiológico. Ante circunstancias normales, el VT no se debe disminuir a <
3 a 4 mL/kg y en niños que necesitan un mayor VT incluso un valor de 4 mL/kg
puede ser demasiado bajo.
Si se utiliza el modo A/C se puede disminuir la frecuencia de control (permite al

paciente asumir un mayor porcentaje del trabajo respiratorio) y si se utiliza VMIS
para el destete es oportuno disminuir la frecuencia de la VMIS, pero recordar que
el paciente no recibe soporte para las respiraciones espontáneas más allá de la
presión positiva al final de la espiración. Se puede considerar añadir presión de
soporte, o incluso cambiar a ese modo completamente si el neonato tiene un
impulso respiratorio consistentemente confiable.
La VOV ha demostrado tener ventajas sobre la ventilación controlada por presión,
como toda nueva tecnología requiere de conocimiento y la correcta interpretación
de sus fundamentos.
6.3 Otras Modalidades
6.3. a Ventilación Asistida Proporcional (VAP)

La ventilación asistida proporcional (VAP) es una modalidad totalmente adaptable,
que intenta proporcionar una respiración en sincronía total con el paciente. El
ventilador también adaptará el flujo inspiratorio para proporcionar una forma de
onda de respiración que coincida con lo que el paciente intenta hacer. Para lograr
esto, el ventilador mide continuamente el esfuerzo respiratorio del bebé, ajustando
proporcionalmente la presión y el flujo.
Durante la ventilación asistida proporcional (VAP), la presión aplicada es servo-

controlada a través de cada respiración espontánea.
Esta modalidad está basada en la descarga elástica y resistiva del sistema
respiratorio, tiene como objetivo superar la carga de trabajo adicional impuesta por
la pobre distensibilidad pulmonar y la alta resistencia de las vías respiratorias y del
TET/circuito ventilatorio
El ventilador entrega una presión inspiratoria proporcional al esfuerzo inspiratorio
del paciente, por lo cual la presión aplicada aumenta en proporción al volumen
34
tidal, al flujo inspiratorio o a ambos generado por el paciente. La frecuencia, el

tiempo y proporción de insuflación del pulmón son controladas por el paciente.
Los factores de ganancia o de proporcionalidad por los cuales aumenta la presión

positiva en relación con el volumen tidal (VT) o el flujo medido son la ganancia
elástica (volumen proporcional) o ganancia resistiva (flujo proporcional). El
aumento simultáneo de la presión del ventilador con la inspiración espontánea del
lactante aumenta el propio esfuerzo del paciente y, por lo tanto, puede lograr una
presión transpulmonar normal y mantener un VT normal con menos esfuerzo
inspiratorio espontáneo.
Las ganancias elásticas y resistivas se programan para producir la descarga
necesaria para compensar las cargas respiratorias inducidas por la enfermedad.
Estas ganancias deben ser programadas según la distensibilidad pulmonar y la
resistencia de la vía aérea del paciente. Una ganancia elástica que excede lo que
se necesita para compensar la disminución de la distensibilidad pulmonar puede
provocar un aumento descontrolado de la presión. Una ganancia resistiva que
exceda lo que se necesita para vencer la resistencia incrementada de las vías
respiratorias puede inducir variaciones rápidas en la presión. Cuando se aplica a
bebés prematuros con control respiratorio inmaduro, existe la posibilidad de que
este sistema de retroalimentación positiva genere presiones y volúmenes
excesivos cuando el paciente por algún motivo, no necesariamente de origen
respiratorio, realiza un gran esfuerzo inspiratorio espontáneo, por otro lado durante
periodos de hipopnea puede proporcionar soporte insuficiente. Debido a que el
sistema necesariamente responde al flujo y volumen inspiratorio, la gran fuga
encontrada comúnmente alrededor del tubo endotraqueal puede ser interpretada
como una gran inspiración y puede proporcionar alto nivel de presión de inflación,
lo que potencialmente puede llevar a un VT elevado.
Es esencial comprender el mecanismo de funcionamiento de la VAP ya que difiere
considerablemente de la ventilación convencional. Las ganancias elásticas o
resistivas deben ajustarse según cambia la distensibilidad y la resistencia del
sistema respiratorio. Debido a que el VAP amplifica solo el esfuerzo respiratorio
espontáneo, se requiere una frecuencia respiratoria de respaldo en los pacientes
con apnea para prevenir la hipoventilación.
En lactantes que se recuperaban de SDR, la VAP redujo el esfuerzo respiratorio, al
compensar las cargas inducidas por la enfermedad pulmonar. Comparado con los
modos convencionales que proporcionan una presión constante durante la
inspiración, la VAP produjo una ventilación similar con presiones transpulmonares
más bajas así como mejoría en la oxigenación.
35
Los datos publicados indican que la VAP es eficaz a corto plazo para mantener una
ventilación comparable con una presión pico más baja en comparación con las
modalidades convencionales. Sin embargo, la seguridad y eficacia a largo plazo no
se han establecido completamente. Se necesitan más estudios para determinar si
el uso de esta modalidad a largo plazo puede ser ventajoso para reducir la
necesidad de soporte ventilatorio y mejorar los resultados respiratorios.
6.3.b Asistencia Ventilatoria Ajustada Neuralmente (NAVA)

La asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA) es una modalidad en la
cual la presión del ventilador se ajusta en proporción a la actividad eléctrica del
diafragma la cual es medida por electrodos esofágicos colocados en una sonda de
alimentación modificada. NAVA fue desarrollado para mejorar la sincronización de
la inspiración del bebé y la respuesta del ventilador. La presión del ventilador
durante NAVA es directamente proporcional a la actividad diafragmática con un
factor de proporcionalidad o ganancia establecido por el médico (en unidades de
presión por microvoltaje de actividad eléctrica), conocido como el "nivel NAVA".
El manejo del soporte ventilatorio durante NAVA difiere sustancialmente de las
modalidades convencionales. En NAVA, el soporte se ajusta estableciendo la
ganancia NAVA, pero no existen valores normativos o de referencia para la
actividad diafragmática en recién nacidos prematuros. Además, la actividad
eléctrica del diafragma no se puede evaluar como un valor absoluto o normalizado
por peso corporal, a diferencia de otros parámetros ventilatorios, por ejemplo el VT,
para comparar entre niños o dentro del mismo bebé a lo largo del tiempo. Poco se
ha informado sobre los parámetros utilizados para establecer la ganancia NAVA y
sobre los posibles efectos de diferentes ganancias NAVA en prematuros. Esta
modalidad asume que el centro respiratorio es maduro, una suposición no siempre
real en bebés prematuros, cuyo esfuerzo respiratorio es típicamente irregular y
altamente variable. El enfoque de retroalimentación positiva que emplea NAVA
tiene el potencial de amplificar este patrón de respiración y podría resultar en la
entrega de VT grandes. Por lo tanto, se deben programar los límites de presión y
volumen en niveles apropiados.
Los estudios a corto plazo realizados en prematuros mostraron que NAVA puede
aumentar la sincronía entre las respiraciones espontáneas y el ventilador y que
puede mantener una ventilación y un intercambio gaseoso similares a la ventilación
convencional con menos esfuerzo respiratorio y presiones más bajas. Es de
destacar que estos efectos son relativos al nivel de ganancia de NAVA utilizado,
así como a los ajustes durante la ventilación convencional.
36
NAVA es una modalidad prometedora pero aún se necesitan más estudios para
determinar el impacto de NAVA en la población de prematuros. En la actualidad
esta modalidad solo está disponible en el ventilador Maquet Servo.
6.3.c Ventilación Minuto Objetivo (VMO)

La Ventilación minuto objetivo (VMO) es un modo en el que la frecuencia se ajusta
para mantener la ventilación minuto a un nivel objetivo. Si la ventilación minuto
aumenta o disminuye por debajo del nivel objetivo, la frecuencia del ventilador se
reduce o aumenta respectivamente. Si la respiración espontánea puede mantener
una ventilación minuto normal, la frecuencia del ventilador se reduce. La ventilación
minuto mandatoria es una forma de VMO donde la frecuencia respiratoria del
ventilador se programa en cero cuando la respiración espontánea es suficiente
para mantener la ventilación. Si la ventilación minuto cae por debajo del nivel
objetivo, se proporciona una frecuencia constante de ventilación.
37
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87 y

Autor: Dra. Patricia A. Bellani

Especialista Universitaria en Neonatología (UBA)

En recién nacidos con esfuerzo respiratorio suficiente, la ventilación no invasiva es

En un esfuerzo por disminuir estos efectos adversos y mejorar los resultados, en

En Europa y los Estados Unidos alrededor de 1960 había disponibles 21

En los 90, nuevos avances tecnológicos permitieron en los nuevos respiradores el

En los recién nacidos muy prematuros, la intubación y el soporte ventilatorio

El objetivo de la ventilación mecánica es mantener un intercambio gaseoso

El objetivo de extubar precozmente es más fácil de alcanzar en recién nacidos más

Durante muchos años los recién nacidos fueron ventilados controlando su

2.Características propias de la ventilación

2.a Mecánica Pulmonar

Estos desafíos tecnológicos se han superado en gran medida en los ventiladores

2.b Tubos endotraqueales sin manguito

2.c Medición del Volumen Tidal (VT)

La mayoría de los llamados ventiladores universales diseñados principalmente

Por lo que en neonatos es de elección el uso de sensores de flujo proximales, en la

3. Indicaciones de Ventilación mecánica

Los objetivos secundarios incluyen confort (reducción de asincronía), reducción del

4. Tipos de Ventilación mecánica

 Ventilación Mecánica Convencional (VMC): involucra el intercambio de

alcanzar la ventilación minuto deseada. Actualmente hay modos híbridos de

La VMC se puede describir en su forma básica como la aplicación ciclada de

 Los ventiladores neonatales utilizan un flujo constante de gas calentado y

 Ventilación de Alta Frecuencia (VAF): está basada en la entrega de

5. Clasificación de los Ventiladores Neonatales

5.1 Convencionales: (ventilación con volumen corriente)

Ventilación de Alta Frecuencia

Este tipo de ventilación será abordada en detalle en la Parte 2 de esta clase.

A continuación conoceremos las particularidades de cada una de las

5.1 Modos de Ventilación Mecánica Convencional

intermitente como única opción, donde una frecuencia mandatoria de respiraciones

5.1. a Ventilación Mecánica Intermitente (VMI)

De acuerdo a la frecuencia respiratoria seleccionada el ventilador entrega

El volumen tidal de cada respiración mecánica está determinado por la presión

Si el ventilador que se está utilizando permite medir el volumen tidal entregado, la

Las respiraciones espontáneas son soportadas únicamente por el nivel entregado

Durante el destete en IMV se reduce gradualmente la presión inspiratoria pico

La sincronización de las respiraciones mecánicas con el esfuerzo inspiratorio

 Movimientos de la pared abdominal: el movimiento del abdomen durante

preestablecido. Es el sensor más utilizado en la actualidad debido requiere

Cuando se reconoce el autociclado este se puede mitigar aumentando el

presencia de agua en las tubuladuras y cuando el autociclado es secundario

Interacción Paciente Ventilador

Permitir que el paciente respire espontáneamente durante la ventilación mecánica,

5.1.b Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (VMIS)

El esfuerzo inspiratorio del paciente, que permite la sincronización de la ventilación

En este modo el paciente controla la frecuencia respiratoria espontánea. Las

Si bien habitualmente en el modo VMIS se programa ciclado por tiempo (tiempo

Las respiraciones espontáneas que excedan la frecuencia ventilatoria programada

El modo VMIS es utilizado como modo primario de ventilación y como modo de

La VMIS puede utilizarse sola o en combinación con presión de soportes (VPS, la

aumento de trabajo respiratorio que ocurre cuando las respiraciones espontaneas

Los parámetros principales para el destete de la VMIS incluyen la disminución de la

La VMIS genera un VT mayor y más consistente en comparación con la VMI

Las ventajas relativas de la VMIS en comparación con la VMI incluyen un destete

Figura 2. Ondas de presión, flujo y volumen durante la VMIS.

5.1.c Ventilación Asistida Controlada (A/C)

Figura 3: Ondas de presión, flujo y volumen durante ventilación AC.

En la ventilación de A/C los ajustes se realizan principalmente sobre la PIP de

"controlada" o de respaldo se vuelve más relevante en el mantenimiento de la

La ventilación asistida controlada es útil virtualmente en todos los pacientes ya que