ANEXO Nº 04

ACTA DE ENTREGA E INSTALACIÓN EN EL TERRENO

Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………
a. Ubicación: Distrito: ……………………………… Provincia: ………………… Departamento: ……….…..…
b. Plazo de ejecución: ………………………………………………………
c. Presupuesto: S/ ……………………………. (Incluye aporte de beneficiarios)
d. Monto de financiamiento: S/ …………………………..... (No incluye aporte de beneficiarios)
e. Fuente de financiamiento: …………………………………………
f. Fecha de Inicio: …………………………………………
g. Fecha de término: …………………………………………
h. Nº de familias beneficiarias: …………………………………………
Siendo las ……… horas, del día …..…. de ……….…………... del 201……, se constituyeron en el terreno ubicado en
la Localidad de ………...……………...……………………….……………………. del Distrito de
………………………………………, Provincia de ……………….………………………… del Departamento de
……………………… se reunieron las siguientes personas representantes:
Representantes de la Organización Campesina:
Nombre: ………………………………………….………………….………………….….…..... DNI Nº ……………………….
Nombre: ………………………………………………………………………………….………. DNI Nº ……………………….
Nombre: ………………………………………………………………………………….………. DNI Nº ……………………….
Por AGRO RURAL:
Supervisor: Ing. ………………………………………………………………..………..…..….. DNI Nº ……………………....
Especialista de Infraestructura Rural: Ing. ..…………………………….…….………..……. DNI N°……………….……...
Jefe de Agencia o Director Zonal: Ing. …………….………………….…………………....... DNI N° ………………………
Responsable Técnico: Ing. …………………………………. .……………….………….....… DNI Nº …………………..…..
Con el fin de entregar al Responsable Técnico el terreno donde se ejecutará la Implementación del Módulo para el
Resguardo del Ganado (Cobertizo), con este acto se da inicio a la ejecución del proyecto:
………………………………………………………..…………., señalándose que a partir de la fecha se considerará el
plazo de ……………………………… (…….) días calendario para la ejecución del cobertizo.
Dando fe al acto y en señal de conformidad, se suscribe la presente Acta en original y tres copias a los …… días del
mes de ……………………….. del 201………..
NOMBRES Y FIRMAS

______________________________________ ______________________________________
Sr. …………………………………………………. Sr. ……………………………………………….….

______________________________________ ______________________________________
Ing. ………………………………………………… Ing. …………………………………………….……
Supervisor Responsable Técnico