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Resumen
Resumen
ETIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los nuevos criterios de clasificación de AR se aplican a una población con las siguientes
características:
1. Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis no pueda
explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.
2. Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se presenta en
la tabla y que considera la distribución de la afectación articular, serología del FR y/o
anti-CCP, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a
semanas.
Estos criterios que también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten
una AR evolucionada siempre que:
AFECTACIÓN ARTICULAR
1 articulación grande afectada 0
2 – 10 articulaciones grnades afectadas 1
1 -3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4 – 10 articulaciones pequeñas afectadas 3
>10 articulaciones afectadas 35
SEROLOGÍA
FR y anti-CCP negativos 0
FR y/o anti-CCP positivos bajos (<3 VN) 2
FR y/o anti-CCP positivos altos (>3 VN) 3
REACTANTES DE FASE AGUDA
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
DURACIÓN
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
Criterios de clasificaion para AR. Factor Reumatoide (FR), Anticuerpos anti Péptido
Cíclico Citrulinado (anti-CCP), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), Proteína C
Reactiva (PCR), Valoración Normal (VN).
La evaluación clínica de los pacientes con AR debe comprender el estudio articular completo,
incluyendo la evaluación sistémica exhaustiva, dado la condición de la enfermedad, con
posibilidad de comprometer otros diferentes a las articulaciones.
Por ello es necesario realizar una historia clínica detallada que se extiende desde la forma de
presentación de la enfermedad hasta la evaluación de la clase funcional del paciente.
COMPONENTE ARTICULAR
El compromiso de la AR es simétrico e inflamatorio (artralgias, con rigidez matinal que cede a lo
largo del día). La enfermedad puede iniciar con un compromiso monoarticular, oligoarticular o
poliarticular. El compromiso principal está dado a nivel de manos y pies. La inflamación
persistente lleva a la destrucción del tejido cartilaginoso y óseo, así como de los tejidos blandos
con la consecuente deformidad y mal alineamiento articular.
Compromiso en manos
Frecuentemente causa alteración en las articulaciones MCF, llevando incluso a la destrucción del
tejido blando tendinoso, el cual favorece el imbalance y debilidad de las fuerzas activas y
pasivas, con la subsecuente inestabilidad, dolor y deformación. Subluxación palmar y desviación
ulnar.
En las fases iniciales, la cápsula de las MCF y las estructuras ligamentarias se expanden por la
proliferación sinovial, llevando a la pérdida del ligamento colateral y disminución de la
motilidad ligamentaria con disminución de la estabilidad de la articulación. Normalmente, en la
posición de flexión de las MCF existen un mínimo movimiento lateral, pero con el incremento de
la latitud de los ligamentos colaterales ocurren desviaciones de hasta 45 grados.
La subluxación volar es causada también por la debilidad de los ligamentos colaterales y del
mecanismo dorsal extensor, especialmente cuando los extensores se encuentran desplazados
entre las cabezas de los metacarpianos.
El compromiso a nivel del codo se manifiesta con dolor y limitación de los arcos de movimiento
inicialmente la extensión y luego la flexión. La articulación cúbito troclear frecuentemente se
afecta al inicio y después se compromete el movimiento rotatorio del antebrazo. La pérdida de la
congruencia ósea, con o sin destrucción de los tendones estabilizadores; puede resultar en
inestabilidad sintomática. Estas alteraciones pueden llevar a limitación de las fuerzas mecánicas
y de movilidad. La sinovitis a nivel cubital puede producir neuropatía comprensiva cubital. La
presencia de nódulos reumatoides es frecuente a nivel de la zona extensora cubital del codo y en
la zona olecraneana, en donde también se puede presentar bursitis.
A nivel del hombro el compromiso es variable y muchas veces subvalorado, dado que en sus
fases iniciales puede ser sutilmente manifiesto desde el punto de vista clínico por lo que muchas
veces es evaluado de manera tardía.
Hasta el 65% de los pacientes con AR acusan sintomatología a nivel del hombro y en algún
momento de la enfermedad.
La inflamación del hombro con AR es difícil de reconocer clínicamente siendo evidente casos de
bursitis aislada, lesión de manguito rotador o artritis severa.
La sinovitis crónica puede llevar a disminución del espacio articular, evidente por medio de la
radiografía, lo cual predice el compromiso erosivo a dicho nivel que con el paso del tiempo
termina en destrucción articular.
El grado de compromiso tendinoso del manguito rotador puede ser variable, llegando incluso a la
destrucción completa con migración superior de la cabeza humeral como secuela.
Compromiso en cadera
La cadera se encuentra afectada entre el 5% a 15% de los pacientes con AR, siendo en algunos
casos un proceso destructivo gradual y lento. En pocos casos existe una rápida destrucción de la
cabeza femoral con compromiso severo inflamatorio.
Generalmente el proceso inflamatorio inicia con sinovitis y efusión, lo cual genera una
reacomodación de la cabeza femoral, asumiendo una posición en flexión, rotación externa y
abducción.
Entre el 15% - 20% de los pacientes con compromiso de cadera por AR, desarrollan protusión
acetabular, complicándose con fractura del acetábulo en algunos casos.
El compromiso de las bursas puede llegar a ser evidente clínicamente, en el caso de la bursa del
iliopsoas se presenta como masa a nivel inguinal, y en el caso de la bursa trocantérica, con dolor
a nivel del trocánter mayor, siendo está más frecuente que la del iliopsoas.
Compromiso en rodilla
El compromiso de rodilla tiene un espectro amplio. En los estados iniciales las manifestaciones
pueden consistir en edema articular secundario a proliferación sinovial y derrame sin evidencia
de daño cartilaginoso.
Compromiso en pie
La incidencia del compromiso reumatoide en el pie se encuentra entre el 85% - 90% de los
pacientes, siendo la primera manifestación en el 15% de ellos.
La AR también compromete el retropié y el tobillo, en cerca del 30% - 60% de los pacientes. El
valgo del retropié y el pie plano son frecuentes, en algunos casos, esta deformidad está asociada
a la disfunción por alteración del tendón tibial posterior. El compromiso inflamatorio de la
articulacion subtalar - calcaneo - astragalina y tibioastragalina, pueden generar también la
deformidad en valgo del retropié. Las articulaciones talonavicular y calcáneo - cuboidea se
pueden ver comprometidas hasta en un 25% de los pacientes. El mediopié de manera aislada no
se encuentra comúnmente afectado, sin embargo, la primera metatarso - cuneiforme es una de las
articulaciones afectadas con frecuencia, causando inestabilidad del mismo.
COMPONENTE EXTRAARTICULAR
Cardiovascular
Es la principal causa de mortalidad de pacientes con AR, siendo esta la primera causa de muerte
en más del 50%. El compromiso CV en la AR puede darse en cualquier lecho como el coronario
o el cerebral entre otros. La hipertensión arterial es un predictor de mortalidad CV en pacientes
con AR cuando son evaluados retrospectivamente y en estudios de comorbilidad. Los pacientes
con AR tienen un incremento de la enfermedad CV y una mayor mortalidad asociada a esta
cuándo son comparados con controles sanos.
Pulmonar
Ocular
El ojo seco, como manifestación del síndrome de Sjogren asociado a la AR es uno de los
compromisos oculares más frecuentes en estos pacientes. Esta poliautoinmunidad se presenta
está en el 30% de los pacientes con AR. Por lo general el SS que acompaña a la AR es de
aparición posterior a la AR, no obstante en algunos adultos puede ser la manifestación inicial.
La escleritis es otra de las manifestaciones oculares severas, se manifiesta como ojo rojo,
doloroso en algunos casos severo y puede ser localizada o generalizada.
Dermatológica
Los nódulos reumatoides han sido considerados componentes clásicos de las manifestaciones
clínicas de la AR. Clínicamente se encuentran subcutáneos más frecuentemente en las superficies
extensoras, como en el olécranon y en raras ocasiones se encuentran presentes en ausencia de
artritis evidente. Existen casos en los cuales hay nódulos y severa en la zona palmar asociado a la
presencia de factor reumatoide positivo, lo que es llamado nodulosis reumatoidea.
La anemia como afección de la línea roja en los pacientes con AR puede asociarse a esta
enfermedad crónica Inflamatoria, manifestándose esta como Normocítica y Normocrómotica
resultante de la inhibición de la utilización del hierro y producción de la eritropoyetina por la
activación de citosinas.
Debe diferenciarse de la anemia micro citica hipocromía resultante del déficit del hierro
ocasionada por múltiples causas, entre ellas el uso de antinflamatorios no esteroides AINES y
pérdida gastrointestinales.
Otras manifestaciones
Extrarticulares y comorbilidades.
Por diversos mecanismos patogénicos, el sistema nervioso central y periférico se puede ver
afectados por la AR, manifestándose de diferentes maneras, entre ellas miositis, miopatía por
esteroides, neuropatías por atrapamiento del tipo túnel del carpo, tarso y cubital, vasculitis
reumatoide que comprende los vasa nervorum con mononeuritis resultante.
Las alteraciones gastrointestinales más frecuentes asociadas a la AR son las relaciones al uso de
medicamentos del tipo AINE o esteroides, generando ulcera gástrica asociada a no helycobacter
pylori.
radiográfica.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de origen desconocido que comprende grandes
y pequeñas articulaciones.
El curso natural de la enfermedad puede llegar a ser severo con limitaciones funcionales, que
impactan directamente en la actualidad laboral de quienes la padecen. Hasta el momento no hay
curación para la enfermedad y de lo que se trata es de hacer un diagnóstico temprano, entrar en
la ventana de oportunidad para obtener un mejor resultado terapéutico, e iniciar cuanto antes la
terapia disponible para combatirla.
La actividad de la enfermedad, así como la respuesta terapéutica se mide de acuerdo con los
índices de actividad válidos. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C
reactiva (PCR), son valore que se correlacionan con la actividad de la enfermedad, no así el
factor reumatoide, ni los anticuerpos anticitrulinas.
La terapia actual de la artritis reumatoide debe llevar a remisión completa o al menos disminuir
los índices validados de actividad basados en el DAS 28, SDAI o CDAI, lo cual se logra
indicando el MTX a dosis óptimas en la artritis moderada a severa, combinar con otros DMARD
cuando sea necesario pasar la vía oral a la subcutánea en casos de intolerancia al fármaco, o
respuesta sub óptima para mejorar la biodisponibilidad, valorar cada 1 a 3 meses y ajustar la
terapia de acuerdo con los hallazgos clínicos con el fin de alcanzar el objetivo de remisión o
mejoría lo antes posible.
DMARD Tradicionales.
Insuficiencia renal, creatinina sérica por encima del límite superior, método inadecuado de
anticoncepción, enfermedad hepática activa, consumo regular de alcohol, leucopenia o
trombocitopenia, enfermedad sistémica seria.
Antimaláricos.- Han sido medicamentos utilizados desde inicios de los años cincuenta en el
tratamiento del AR, sin embrago, el entusiasmo inicial alcanzado en la década de los 60 fue
frenado por la aparición de la toxicidad oftalmológica, los compuestos más utilizados so la
cloriquina y la hidroxicloroquina cuyo uso reciente a dosis que no sobrepasen los 200 mg y
400mg respectivamente.
La cloriquina parece ser más efectiva en el control del compromiso articular, pero es más toxica
desde el punto de vista oftalmológico, que la hidroxicloroquina.
Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con leflunomida, utilizando una dosis de carga
de 100 mg/día durante tres días continuando con una dosis de mantenimiento de 20 mg /día
demostraron que la leflunomida es efectiva y segura para la reducción de los signos y los
síntomas de la AR activa.
Terapia Biológica.
Los tratamientos biológicos son un grupo de fármacos que suprimen el sistema inmunológico y
reducen la inflamación en las articulaciones. Aunque la supresión del sistema inmunológico
puede hacer algo más difícil combatir las infecciones, también ayuda a estabilizar un sistema
inmunológico demasiado activo. Al reducir la inflamación el objetivo es ayudar a prevenir el
daño a las articulaciones. Ha sido utilizada desde finales de la década de los 90.
Medicamentos biológicos para el tratamiento de artritis reumatoidea
Etanercept= es una proteína de fusión recombinante constituida por dos moléculas del receptor
p75 del TNF (factor de necrosis tumoral) unidas a la porción Fc de la IgG humana. Esta forma
dimérica, soluble, del p75 del TNF se une de manera específica al TNF-α y TNF-β de la citocina
natural. La unión de etanercept a TNF, una citocina natural que participa en las respuestas
inflamatorias e inmunes, la hace biológicamente inactiva. Se postula que por este mecanismo
reduce la inflamación y destrucción de las articulaciones que se observa en pacientes con artritis
reumatoide.
Abatacep= Es una proteína de fusión, formada por el dominio extracelular del antígeno 4
asociado al linfocito-T citotóxico humano (CTLA-4) y un fragmento modificado de la
inmunoglobulina humana G1 (IgG1), que se obtiene mediante tecnología de ADN recombinante
en células de ovario de hámster chino. El abatacept se utiliza en combinación con metotrexato
para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos que
hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros fármacos antirreu-máticos.
La artritis idiopática juvenil (AIJ) Es un término que se utiliza para describir un grupo de
trastornos en niños, el cual abarca la artritis. Se trata de enfermedades prolongadas (crónicas) que
causan dolor e inflamación articular. Los nombres que describen este grupo de afecciones han
cambiado con el paso de varias décadas en la medida que se sabe más al respecto. La incidencia
oscila entre 0.83 y 20 casos por 100.000 por año y la prevalencia entre 16 y 150 casos por
100.000. En general se considera que es poco usual en menores de seis meses y la edad más
frecuente está entre los 1 – 3 años de edad.
Manifestaciones clínicas:
Artritis sistémicas: artritis en una o más articulaciones con o precedida de fiebre de por lo
menos dos semanas de duración, documentada como cotidiana por lo menos por 3 días y
acompañada de:
Oligoartritis: Artritis que afecta a una o cuatro articulaciones durante los primeros seis meses de
la enfermedad. Se conocen 2 subcategorías:
Poliarticular factor reumatoide positivo: Presencia en cinco o más articulaciones durante los
primeros seis meses de enfermedad, asociada a la presencia del factor reumatoide isotipo IgM.
La presentación articular típica es una poliartritis simétrica que afecta articulaciones de cualquier
tamaño con predominio en las pequeñas manos y pies.
Poliarticular factor reumatoide negativo: Afecta en cinco o más articulaciones durante los
primeros seis meses de enfermedad en ausencia de FR. Predomina más en el sexo femenino. Se
puede presentar de 3 maneras: Oligoartritis, con un número mayor o igual a 5 articulaciones
afectada durante los primeros seis meses, la segunda por artritis simétrica que se caracteriza por
afectar pequeños y grandes articulaciones y tercero por sinovitis seca, la cual muestra edema
discreto pero notorio, rigidez y contracturas articulares en flexión, con VSG normal o levemente
aumentada.
Las espondiloartropatias son un grupo de enfermedades con una definida predisposición genética
relacionada con el alelo hla-b27.
ARTRITIS PSORIATICA:
Se define como la asociación de artritis y psoriasis en personas de 6 años o menos, sin embargo,
no necesariamente se presentan ambas condiciones simultáneamente.
Las manifestaciones clínicas son variadas: las artritis es una manifestación inicial en el 50% de
los casos, la psoriasis el 40% y ambas en forma simultánea en el 10%. En general la psoriasis
aparece en el transcurso de dos años luego del inicio de la artritis.
En general la psoriasis aparece en el transcurso de dos años luego del inicio de la artritis, al
inicio el 70% de los niños tienen oligoartritis la mayoría desarrollan poliartritis en miembros
superiores e inferiores. La dactilitis es relativamente común especialmente en niños pequeños
menores de cinco años la afección es la columna cervical y otros segmentos espinales.
Las manifestaciones clínicas: depende del tipo de uveítis observada en las diferentes categorías
de AIJ. La uveítis asociada a la categoría oligoarticular, poliarticular y sistémica se clasifica en:
iridociclitis crónica tiende ser bilateral se caracteriza por ser asintomática, puede producir
sinequias posteriores entre el iris y la superficie anterior del cristalino.
Complicaciones: queratopatia en banda, catarata, glaucoma, edema del disco óptico, edema
macular o ptisis bulbi.
Artritis séptica
Artritis tuberculosa
Enfermedad de perthes
Lupus eritematoso
Fiebre reumática
Artritis reactiva
Artritis virales
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
IBUPROFENO, NAPROXENO
ESTEROIDES SISTEMICOS:
METILPREDNISOLONA 30mg/kg/día