VII.

ANEXO
FICHA DE INSCRIPCIÓN
FECHA: 26/06/2020
CURSO: SEGURIDAD Y SALUD EN TRABAJOS BASICOS DE CONSTRUCCION

RETCC N° 67058 Lugar LAMBAYEQUE-LAMBAYEQUE

(Ciudad):

I.- DATOS PERSONALES

N° DNI: 43491780 Sexo Hombre ( x ) Mujer ( )

APELLIDO PATERNO YAMUNAQUE

APELLIDO MATERNO SALINAS
NOMBRES COMPLETOS MIGUEL ANGEL
FECHA DE NACIMIENTO 02/10/1981 NACIONALIDAD PERUANA
DOMICILIO ACTUAL Bacamatos # 1299-P. J San Martín
DISTRITO: Lambayeque PROVINCIA Lambayeque
DEPARTAMENTO Lambayeque Teléf casa/Cel. 962910958
E-mail Libra231207@hotmail.com
Estado Civil Soltero Hijos 2

II.- DATOS LABORALES CC

Tiene Experiencia Laboral SI Tiempo de Experiencia 5 AÑOS

(Si/No) Laboral (años / meses)

Categoría actual en trabajos de Construcción Civil (marque con una “X”):

Peón ( ) Oficial ( ) Operario (X ) Operario altamente ( )

especializado

Pertenece a algún sindicato SI ( X ) NO ( )

DECLARO BAJO JURAMENTO haber verificado, que la información consignada para efectos de la preinscripción

al curso señalado, corresponde a la verdad y, así mismo, cumplo con los requisitos para el curso ya mencionado,
constituyéndose el presente para todos sus efectos en la calidad de DECLARACION JURADA.

SI___ X____ NO___________

(Indispensable para continuar)