COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Número de orden: 9.955.596

Orden de Medicamentos - POS (C) Numero de pagina: 1 de 1
Fecha y Hora Exp: 22/07/2020 - 06:38:00 Diagnóstico: E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE Form.: 1519172117
No Hist. Clínica: 79974778 Paciente: MARTIN CORTES JUAN Doc Ident: CC 79974778
Convenio: FAM SUBSIDIADO-CAPITA Régimen: SUBSIDIADO Tipo Vinc: Reg Sub.Total Categoría: A

DURACIÓN
VIA DE NO.
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA CANTIDAD TRATAMIENTO INDICACIONES NO. MIPRES
ADMINISTRACIÓN ENTREGAS
(DÍAS)
APLICAR 23
INSULINA GLARGINA
Cada 24 UBNIDADES
SOLUCION INYECTABLE 23 UI Vía Subcutánea 1 VIA 30 (TREINTA) 3
horas SUBCUTANEA
100UI/ML FCOVIALX10ML
EN LA NOCHE
INSULINA GLULISINA 8 UNIDADES
SOLUCION INYECTABLE 8 UI Cada 8 horas Vía Subcutánea 3 CAT 30 (TREINTA) 3 SUBCUTANEA
100UI/ML PENX3ML 0000 CON COMIDAS
ATORVASTATINA TABLETA
40 Cada 24 TOMAR UNA
O CAPSULA 40MG Vía Oral 30 TAB 30 (TREINTA) 3
MG horas CADA NOCHE
000000001400000134

ORDENADO POR: Firma: ENTREGADO POR: RECIBIDO POR:

Nombre: Nombre:
Reg. Especialidad Nombre: No. Doc. No Doc.
Profesional
1048271557 MEDICINA GENERAL TOVAR, JOSE Fecha Desp: No. Tel:
Firma Electrónica del profesional
Esta orden tiene validez por treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha de expedición
Los medicamentos NO incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, deben ser cancelados en su totalidad por el usuario
ORIGINAL – Paciente
CM RESTREPO / CL 19 SUR # 21-32 PI 3 y 4 - BOGOTA D.C / Tel: 2783316