FORMULARIO EDAN PERÚ

EVALUACIÓN NRO. 1
CÓDIGO SINPAD 107032
TIPO DE PELIGRO SISMOS
1. INFORMACIÓN GENERAL
1.1 Fecha: 14/08/2019 1.2 Hora: 13:44
1.3 Responsable: CANAQUIRI BANEO RUBIELA DNI: 62170246
Cargo: REGISTRADOR(A)
Institución: SANTA CRUZ - DEFENSA CIVIL
1.4 Zona Afectada:
Ubicación: LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA CRUZ
Departamento / Provincia / Distrito / Localidad

LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / SEIS DE ENERO

LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / SAN MIGUEL DE PUCATE
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / SAN JOSE DE SHISHINAHUA
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / CAYALTI
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / SANTA CRUZ
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / BELLO HORIZONTE
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / SELVA ALEGRE
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / NUEVA JERUSALEN
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / NUEVA ESPERANZA DE YURAYACU
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / PROGRESO
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / UNION CAMPESINA DE SHISHI
LORETO / ALTO AMAZONAS / SANTA CRUZ / LIBERTAD
1.5 Condiciones climaticas de la zona afectada para la asistencia en el momento del reporte

CIELO SOLEADO.

1.6 Ruta de acceso sugerida para llegar a la zona afectada

Vía de transporte Tiempo estimado de llegada

RÍO 11: 00 AM
Tipo de vehículo Ruta principal

BOTE RIO HUALLAGA

Lugar de partida Ruta alterna

YURIMAGUAS

2.0 CARACTERÍSTICAS DEL PELIGRO DE ORIGEN NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCIÓN

HUMANA

Número Tipo formulario Fecha Ocurrencia Tipo de Peligro Ubicación

002-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
MDSC FAMILIAR (2A) CRUZ / SELVA ALEGRE
002-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
mdsc FAMILIAR (2A) CRUZ / PROGRESO
003-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
mdsc FAMILIAR (2A) CRUZ / SEIS DE ENERO
004-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
mdsc FAMILIAR (2A) CRUZ / SAN JOSE DE SHISHINAHUA
005--2019 EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
-mdsc FAMILIAR (2A) CRUZ / NUEVA ESPERANZA DE
YURAYACU
005-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
MDSC FAMILIAR (2A) CRUZ / BELLO HORIZONTE
007-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
MDSC FAMILIAR (2A) CRUZ / CAYALTI
008-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
MDSC FAMILIAR (2A) CRUZ / SAN MIGUEL DE PUCATE
009 EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
FAMILIAR (2A) CRUZ / LIBERTAD
010-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
MDSC FAMILIAR (2A) CRUZ / UNION CAMPESINA DE SHISHI
011-2019- EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
MDSC FAMILIAR (2A) CRUZ / NUEVA JERUSALEN
015 EMPADRONAMIENTO 26/05/2019 02:41 SISMOS LORETO / ALTOAMAZONAS / SANTA
FAMILIAR (2A) CRUZ / SANTA CRUZ
Peligros secundarios Descripción del peligro de origen natural o inducido por
generados la acción humana
3.0 DAÑOS A LA VIDA Y A LA SALUD DE LA PERSONA
3.1 Población (damnificada y afectada) con respecto al daño en las viviendas

Número de Familias Número de Personas

Localidad Afectadas Damnifica. Total Afectadas Damnifica. Total

LORETO / ALTOAMAZONAS / 3 0 3 3 0 3
SANTA CRUZ / LIBERTAD
LORETO / ALTOAMAZONAS / 7 0 7 19 0 19
SANTA CRUZ / CAYALTI
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / NUEVA 0 2 2 0 2 2
ESPERANZA DE YURAYACU
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / SAN MIGUEL 3 0 3 8 0 8
DE PUCATE
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / SAN JOSE DE 2 1 3 6 7 13
SHISHINAHUA
LORETO / ALTOAMAZONAS / 0 3 3 0 9 9
SANTA CRUZ / SANTA CRUZ
LORETO / ALTOAMAZONAS / 3 0 3 11 0 11
SANTA CRUZ / PROGRESO
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / NUEVA 2 0 2 3 0 3
JERUSALEN
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / SELVA 0 3 3 0 14 14
ALEGRE
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / SEIS DE 9 2 11 31 13 44
ENERO
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / BELLO 17 10 27 50 44 94
HORIZONTE
LORETO / ALTOAMAZONAS /
SANTA CRUZ / UNION 1 0 1 3 0 3
CAMPESINA DE SHISHI
Total de daños por vivienda: 47 21 68 134 89 223

Total de daños por Medios de

0 - 0 0 - 0
Vida:

Total General: 47 21 68 134 89 223

3.2 Grupos Etarios y Condición

Menor de 1 año 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 17 años 18 a 49 años 50 a 59 años Mayor de 60 Gestantes
años
Condición
M F M F M F M F M F M F M F M F M
AFECTA 0 1 3 4 6 7 9 11 9 12 34 25 5 5 1 2 2
DAMNI 0 1 2 3 4 6 12 6 5 8 17 18 2 2 2 1 1

3.3 Lesionados (Heridos)

Con tratamiento Con tratamiento
Lugar de atención Graves Moderado Leve local local

3.4 Fallecidos
Apellidos y nombres Edad Sexo Lugar de fallecimiento Fuente

3.5 Desaparecidos

Apellidos y Nombres Edad Sexo Lugar / Dirección donde desapareció

3.6 Personal de Primera Respuesta Afectado (Salud, Bomberos, Brigadistas)

Total Daños a la salud Desapa-

Potencial Humano Observaciones
personal Lesionado Fallecido recido

Total 0 0 0 0
4.0 DAÑOS MATERIALES
4.1 A las viviendas (EN BASE AL TIPO DE MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS PAREDES DE
LA VIVIENDA)
Tipo Destruida Inhabitable Afectada
MADERA 21 0 47
Total 21 0 47

4.2 A los servicios / Infraestructura de Salud de la localidad

Establecimiento de Salud (Nombre Condición Funciona ¿Porque? Observación
por el que se le conoce)
PUESTO DE SALUD DE HUATAPI INHABITABLE NO FUNCIONA TOTALMENTE ATENDER LO MAS
DESTRUIDO. PRONTO POSIBLE.

PUESTO DE SALUD DE PROGRESO. INHABITABLE NO FUNCIONA TOTALMENTE DESTRUIDO

DESTRIUDO.

PUESTO DE SALUD DE NARANJAL. INHABITABLE NO FUNCIONA TOTALMENTE DESTRUIDO

DESTRUIDO.

4.3 Daños a Instalaciones y Vehículos de Primera Respuesta

Entidad Destru. Inhabita. Afectada Vehículos Operati. Inopera.

4.4 A la Infraestructura Educativa

Nombre de la Institución Total Daños (Número de Aulas) Tipo de Nivel Educativo /

Educativa (II.EE.) aulas Destru. Inhabita. Afectada Privado o Nacional

PROGRESO "INICIAL N° 145" 5 5 0 0 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -

EBR

HUATAPI "INICIAL N° 114" 5 0 0 5 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -

EBR

SANTA GEMA "INICIAL" 5 0 0 5 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -

EBR

SANTA ANITA "INICIAL" 5 0 0 5 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -

EBR
PACASMAYO "NIVEL PRIMARIA N° 4 0 0 4 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -
62396" EBR

CAYALTI "NIVEL PRIMARIA N° 62070" 5 0 0 5 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -

EBR
SANTA ANITA "NIVEL PRIMARIA N° 5 0 0 5 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -
62591" EBR
BELLO HORIZONTE "NIVEL PRIMARIA 6 0 0 6 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -
N° 62701" EBR
NUEVO JERUSALEN "NIVEL PRIMARIA 3 3 0 0 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -
N° 62753" EBR
NARANJAL "NIVEL PRIMARIA N° MIGUEL 5 0 0 5 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -
GRAU C." EBR

UNIÓN CAMPESESINA 1 0 0 1 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -

EBR
SELVA ALEGRE "NIVEL PRIMARIA N° 4 0 1 0 EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR -
VICTOR MANUEL ORBE ANGULO" EBR
Total 53 8 1 41

4.5 A la Infraestructura de Transporte

4.5.1: Daños en carreteras, vías férreas y otros

Tipo de Vías de Daños (condición) Cant. Ubicación Observaciones

Comunicación Destru. Afecta. Tramos
Total 0 0 0

4.5.2: Daños en puentes, puertos y otros

Tipo de Daños (cantidad)

Ubicación Observaciones
Infraestructura Destru. Afecta.

PUENTES PEATONALES 0 1 BELLO HORIZONTE ATENDER COLAPSO

PUENTES PEATONALES 0 3 SANTA CRUZ AFECTDO ( ATENDER)

PUENTES PEATONALES 0 1 PACASMAYO ATENDER

Total 0 5
4.6 A la Infraestructura de Riego
4.6.1 Daños en canales, defensa ribereña y otros

Tipo de Daños (condición) Cant. Ubicación (Indicar Progresiva)

Infraestructura Destru. Afecta. Tramos
Total 0 0 0

4.6.2 Daños a las bocatomas, reservorios y otros

Tipo de Daños (condición)

Ubicación
Infraestructura Destru. Afecta.
Total 0 0

4.7 A los Locales Públicos

Daños (cantidad)
Locales Públicos
Destru. Inhabi. Afecta.

LOCAL COMUNAL 1 0 0

IGLESIA 1 0 0

LOCAL COMUNAL 0 0 1

Total 2 0 1

4.8 A la Infraestructura de Servicios Básicos

Cuenta con Sin servicio Daños (cantidad)

Locales Públicos Observación
Servicio? (%) Destru. Afecta.

RED DE AGUA POTABLE - NO 70 0 1 ATENDER

Total 0 1 - 0 1

4.9 A otros Servicios Básicos

Cuenta con Sin servicio

Locales Públicos Observación
Servicio? (%)
Total 0 0

5.0 DAÑOS A SECTORES DIVERSOS

5.1 A la Producción Agrícola
5.1.1 Cultivos
Daños (Has) Variedad de
Tipo Lugar
Perdidas Afectadas cultivo
Total 0 0

5.1.2 Apicultura
Daños (unidades)
Tipo Lugar
Perdidas Afectadas
Total 0 0

5.1.3 Pesca

Tipo Perdidas Afectadas Lugar

Total

5.2. A la Producción Pecuaria

Daños (unidades)
Especie Lugar
Perdidas Afectadas
Total 0 0

5.3 Medios de Vida

Detallar comentarios a los Medios de Vida

5.3.1. Total Daños por Medios de Vida

N° Familias N° Personas
Tipo de Actividad Afectadas Afectadas
Total 0 0
6.0 ANÁLISIS DE NECESIDADES
6.1 Acciones Prioritarias:

Acción
6.2 Necesidades Prioritarias de Asistencia Humanitaria
TECHO (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

ABRIGO (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

ALIMENTOS (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

UTENSILIOS (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

6.3 Necesidades de Recursos Materiales y/o Equipos para Servicios Comunales

HERRAMIENTAS (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

EQUIPOS (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

MAQUINARIA (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

LETRINAS (unidades)
NECESIDAD CANTIDAD

OTROS MATERIALES (unidades)

NECESIDAD CANTIDAD

6.4 Necesidades para la Atención de Salud

POTENCIAL HUMANO
DESCRIPCIÓN CANTIDAD
MEDICINAS
DESCRIPCIÓN CANTIDAD

EQUIPOS
DESCRIPCIÓN CANTIDAD

7.0 COORDINACIONES PARA EL LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN

8.0 CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES GENERALES

- EN LA COMUNIDAD DE SANTA ANITA SE ENCUENTRA AFECTOS EL TANQUE DE AGUA.
- EN LA CONUMIDAD DE BELLO HORIZONTE SE ENCUENTRA AFECTADO LA COCINA DE NIVEL INICIAL"
- (01) GLORIETAS DE BARRIO SAN JUAN DEL DISTRITO DE SANTA CRUZ
- (01) GLORIETAS DE POLLERA POZA DEL DISTRITO DE SANTA CRUZ.
- (01) GLORIETAS DE ESPERANZA DE YURAC YACU.
DAR REPUESTAS RAPIDAS

9.0 RECOMENDACIONES FINALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: