FICHA VIGILANCIA CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO COVID - 19

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos:
Tipo de Documento: Documento Identidad:
Fecha de Nacimiento Edad: Sexo: F
Nacionalidad:
Departamento: Municipio: Zona: U
Barrio: Dirección:
Telefono de Contacto 1: Telefono de Contacto 2:
Empresa: Cargo: Tipo de Contrato:
EPS: AFP: ARL:
Medio de Transporte: Privado: Público:
DATOS GENERALES DEL CONTACTO ESTRECHO
Nombres y Apellidos:
Telefono de Contacto:
Nombres y Apellidos:
Telefono de Contacto:
Nombres y Apellidos:
Telefono de Contacto:
Nombres y Apellidos:
Telefono de Contacto:
Nombres y Apellidos:
Telefono de Contacto:
Nombres y Apellidos:
Telefono de Contacto:
ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN
Contacto de Fallecidos Pertenece algún Conglomerado
Contacto Casos Positivos Contacto Personal de Salud
Contacto con Hospitalizado cualquier síntoma Pruebas Covid - 19 Previas
Sintomas Respiratorios Contagio Previo con Covid - 19
COMORBILIDADES / FACTORES DE RIESGO
Enfermedad Pulmonar Crónica Diabetes
Transtorno Neurológico Crónico Obesidad
Inmunosupresión Enfermedad Hepática Crónica
Enfermedad Renal Crónica Embarazo
Enfermedad Cardiaca Tabaquismo
Enfermedad Hematologica Crónica Alcoholismo
Asma Transtorno Reumatológico

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha 1° Consulta: IPS:
Fecha 2° Consulta: IPS:
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre Dolor Torácico
Tos Diarrea
Dificultad Respiratoria Dolor Abdominal
Dolor de Garganta Dolor de Cabeza
Escalofríos Malestar General
Nauseas Otro
Vomito Cual?
TIPO DE PROTECCION PERSONAL
Respiratoria Si No Detallar:
Ocular Si No Detallar:
Corporal Si No Detallar:
Manos Si No Detallar:
Otros Si No Detallar:
PROCESO COVID - 19
Prueba Covid - 19: Si No IGM AGG PCR
Fecha Toma Muestra: Resultado Pos+ Neg -
Aislamiento Preventivo: Si No Fecha inicio: Fecha Fin:
Hospitalización: Si No Fecha inicio: Fecha Fin:
Incapacitacitado: Si No Fecha inicio: Fecha Fin:
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre del Entrevistador:
Documento de Identificación:
Cargo u Ocupación:
Telefono o Celular:
Firma:
OVID - 19

Tipo de Contrato:
PCR
 FICHA DE VIGILANCIA CONTACTO ESTRECHO
DATOS GENERALES DEL CONTACTO ESTRECHO
Tipo de Contacto: Comunitario: Transporte:
Nombres y Apellidos:
Tipo de Documento: Documento Identidad:
Fecha de Nacimiento Edad: Sexo:
Nacionalidad:
Departamento: Municipio: Zona:
Barrio: Dirección:
Telefono de Contacto 1: Telefono de Contacto 2:
Empresa: Cargo:
EPS: AFP: ARL:
Medio de Transporte: Privado: Público:
ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN
Contacto de Fallecidos Pertenece algún Conglomerados
Contacto Casos Positivos Contacto Personal de Salud
Contacto con Hospitalizado cualquier síntoma Pruebas Covid - 19 Previas
Sintomas Respiratorios Contagio Previo con Covid - 19
COMORBILIDADES / FACTORES DE RIESGO
Enfermedad Pulmonar Crónica Diabetes
Transtorno Neurológico Crónico Obesidad
Inmunosupresión Enfermedad Hepática Crónica
Enfermedad Renal Crónica Embarazo
Enfermedad Cardiaca Tabaquismo
Enfermedad Hematologica Crónica Alcoholismo
Asma Transtorno Reumatológico
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN
Fecha 1° Consulta: IPS:
Fecha 2° Consulta: IPS:
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre Dolor Torácico
Tos Diarrea
Dificultad Respiratoria Dolor Abdominal
Dolor de Garganta Dolor de Cabeza
Escalofríos Malestar General
Nauseas Otro
Vomito Cual?
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre del Entrevistador:
Documento de Identificación:
Cargo u Ocupación:
Telefono o Celular:
Firma:
O ESTRECHO
O ESTRECHO
Personal Salud:

F M

U R

Tipo de Contrato:

XPOSICIÓN
Conglomerados
al de Salud
19 Previas
con Covid - 19
DE RIESGO

ática Crónica

matológico
PITALIZACIÓN

GACIÓN
 SEGUIMIENTO CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO COVID - 19

NOMBRE COMPLETO No. IDENTIFICACIÓN:

HORA MODALIDAD DE SINTOMAS TOS FIEBRE

DÍA FECHA
(24HR) SEGUIMIENTO
SI NO SI NO SI NO
1
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5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre del Entrevistador:
Documento de Identificación:
Cargo u Ocupación:
Telefono o Celular:
Firma:
 DIFICULTAD FATIGA O
ODINOFAGIA RESPIRATORIA ADINAMIA OTROS HOSPITALIZACION
DETALLE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
 SEGUIMIENTO CONTACTO ESTRECHO

NOMBRE COMPLETO No. IDENTIFICACIÓN:

HORA MODALIDAD DE SINTOMAS TOS FIEBRE

DÍA FECHA
(24HR) SEGUIMIENTO
SI NO SI NO SI NO
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RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre del Entrevistador:
Documento de Identificación:
Cargo u Ocupación:
Telefono o Celular:
Firma:
 DIFICULTAD FATIGA O
ODINOFAGIA
RESPIRATORIA ADINAMIA OTROS HOSPITALIZACION
DETALLE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
 SEGUIMIENTO CONTACTO ESTRECHO

NOMBRE COMPLETO No. IDENTIFICACIÓN:

HORA MODALIDAD DE SINTOMAS TOS FIEBRE

DÍA FECHA
(24HR) SEGUIMIENTO
SI NO SI NO SI NO
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RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre del Entrevistador:
Documento de Identificación:
Cargo u Ocupación:
Telefono o Celular:
Firma:
 DIFICULTAD FATIGA O
ODINOFAGIA
RESPIRATORIA ADINAMIA OTROS HOSPITALIZACION
DETALLE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
 SEGUIMIENTO CONTACTO ESTRECHO

NOMBRE COMPLETO No. IDENTIFICACIÓN:

HORA MODALIDAD DE SINTOMAS TOS FIEBRE

DÍA FECHA
(24HR) SEGUIMIENTO
SI NO SI NO SI NO
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RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre del Entrevistador:
Documento de Identificación:
Cargo u Ocupación:
Telefono o Celular:
Firma:
 DIFICULTAD FATIGA O
ODINOFAGIA
RESPIRATORIA ADINAMIA OTROS HOSPITALIZACION
DETALLE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO