ACTA DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS

Por el presente, los que suscriben, dan CONFORMIDAD al servicio que a continuación se detalla, el mismo que ha sido realizado a
satisfacción cumpliendo con los términos contractuales acordados, en señal de lo cual firmamos la presente. En tal sentido autorizo
proceder con el pago correspondiente

CONTRATO ORDEN DE SERVICIO

N° FECHA DE INICIO FECHA DE N° DIA MES AÑO
TERMINO

19/013-0001198 01 08 2019

PROVEEDOR Juan Carlos Breña Torres

MONTO CONTRACTUAL 14,250.00
MONTO DE LA PRESTACION PARCIAL 4,750.00
SERVICIO PRESTADO Mes de setiembre de 2019
 Informe de Hito De Control Concurrente N° 019-2019-OCI- N° de folios
CGR/5584-SCC, denominado “Al Proceso de Compras de del 1 al 7
Medicamentos, meses de junio, julio y agosto 2019 Del Hospital
Municipal Los Olivos” (Supervisor).

 Informe de Hito de Control Concurrente n° 020-2019-OCI- N.° de folios

CGR/5584-SCC, denominado “Al Proceso de Compras de del 1 al 17
Medicamentos, meses de junio, julio y agosto 2019 del Hospital
Municipal Los Olivos” (Supervisor).

 Informe de Hito de Control Concurrente N° 021-2019-OCI- N.° de folios

CGR/5584-SCC, Denominado “Al Proceso de Compras de
del 1al 18
Medicamentos, meses de junio, julio y agosto 2019 del Hospital
Municipal Los Olivos” (Supervisor).

 Informe de Hito De Control Concurrente N° 022-2019-OCI- N.° de folios

CGR/5584-SCC, denominado “Al Proceso de Compras de del 1 al 24
medicamentos, meses de junio, julio y agosto 2019 del Hospital
Municipal Los Olivos” (Supervisor).

 Participante en calidad de veedor dispuesto por la Jefatura del

OCI, del “Censo y Diagnostico on line de conocimiento de las
personas al servicio del Estado de las oficinas de Recursos
Humanos”

 Como parte de las funciones del OCI, he realizado labores

como abogado, en diferentes encargos que su jefatura me ha
encomendado.

 Respecto a las atenciones de denuncias que mensualmente

pudiesen ingresar a este OCI, informo, que en el mes de
agosto de 2019, no ha ingresado ninguna denuncia a este OCI.

 De la misma forma, como parte de mi función, he absuelto

diversas consultas verbales realizadas por diversos funcionarios
del Hospital Municipal los Olivos.

Fecha de Inicio de la Prestación Parcial (*) 1 de setiembre 2019

Fecha de Términos de la ^ Prestación Parcial (*) 30 de setiembre 2019

(*) En caso de servicios de prestaciones periódicas

INFORME DE CONFORMIDAD DE SERVICIOS

AREA USUARIA
ANOTACIONES U OBSERVACIONES AL FECHA DE INICIO FECHA DE TÉRMINO
PRODUCTO
 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO

El que suscribe, Juan Carlos Breña Torres,, identificado con DNI 06725930, CON RUC 10067259306,
domiciliado en el Jr. Las Toronjas N° 383 MZUI INT. LT20 URB. Naranjal los Olivos Lima, declara bajo
juramento que:

 Cumplo con los requisitos mínimos de los Términos de Referencia/Especificaciones técnicas del
pedido y acepto las condiciones establecidas en los Términos de Referencia/Especificaciones
técnicas.
 No tengo impedimento para contratar con el Estado, conforme al artículo 11º de la Ley de
Contrataciones del Estado.
 No presento ninguna sanción vigente de impedimento para contratar con el Estado, según el
Registro Nacional de Sanciones de Destituidos y Despedidos-RNSDD.
 Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
 Conozco las sanciones contenidas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General
y demás disposiciones complementarias reglamentarias y modificatorias: así como las establecidas
en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, respectivamente.
 No me encuentro inmerso en la incompatibilidad de ingresos establecidos en la Única disposición
Complementaria Final del Decreto de Urgencia N 007-2007, el cual precisa que en el sector público
no se podrá percibir en forma simultánea pensión y honorarios por servicios no personales o
locación de servicios asesorías o consultorías, y aquellas contraprestaciones que se encuentran en
el marco de convenios de administración de recursos similares, salvo por función docente y la
percepción de dietas por participación en uno(1) de los directorios de entidades o empresas
públicas, el cual se encuentra concordante con los dispuesto en el artículo N 3 de la Ley N 28175-
Ley de Marco del Empleado Público.
 NO ( x ) SI ( ), tengo unión ni parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad con algunos de los funcionarios y servidores de la Entidad contratante.
De ser afirmativa su respuesta señale en el cuadro los nombres y apellidos del funcionario o
servidor que corresponda:

La presente declaración la formulo en consideración a lo dispuesto por la Ley N 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Los Olivos, 27 de setiembre de 2019.

Atentamente,

…………………………………………..
Juan Carlos Breña Torres.
DNI Nº 06725930
RUC Nº 10067259306
 DECLARACIÓN JURADA DE CARTA AUTORIZACION
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)

Por medio del presente, declaro bajo juramento que mi número del Código de Cuenta Interbancario
(CCI) es el siguiente:

CODIGO CCI: 00965720501006894783

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi representada sean
abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI en el BANCO:

……………………………….……………..

Juan Carlos Breña Torres.

DNI06725930
Asimismo, dejo constancia que el Recibo por Honorarios/Factura a ser emitido por mi persona, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Servicios/Compra o las prestaciones de servicios de
materia del contrato quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe del
referido Recibo por Honorarios/Factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer
párrafo del presente.

Los Olivos, 27 de Setiembre de 2019

Atentamente,

…………………………………………..
Juan Carlos Breña Torres.
DNI06725930
RUC Nº 10067259306
 DECLARACION JURADA DE NO INCOMPATIBILIDAD Y NEPOTISMO

El que suscribe, Juan Carlos Breña Torres, identificado con DNI N° 06725930, con RUC Nº 10067259306,
domiciliado en el Jr. Las Toronjas N° 383 MZUI INT. LT20 URB. Naranjal los Olivos Lima, declara bajo
juramento lo siguiente:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:
a) Ley Nº 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de nombrar y contar a
personal en el sector público, en caso de parentesco.
b) Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley Nº 26771 y sus modificatorias.
c) Decreto Supremo Nº 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaración Jurada para
prevenir casos de Nepotismo.

2. No ser, padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del titular de la Entidad ni por el funcionario
designado por éste, ni tener algún parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo
de afinidad, con el funcionario que goce de la facultad para el proceso de contratación, ni del
funcionario responsable del Área Usuaria o Centro de Costo, al momento de la contratación.

3. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de consanguinidad en el

HOSPITAL MUNICIPAL LOS OLIVOS, con el funcionario que goce de la facultad del proceso de
contratación, ni del funcionario responsable del Área Usuaria o Centro de Costo, al momento de la
contratación.

4. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidad establecidas en la Ley Nº 27588 Ley que
establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así como de las
personas que presten servicios de Estado bajo cualquier modalidad contractual.

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 4º-A del Reglamento
de la Ley Nº 26771, incorporado mediante D.S. Nº 034-2005-PCM, manifestando someterme a la
normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que
algunos de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior por parte de
la Entidad contratante, en caso considere pertinente.

Declaración que formulo a los 27 días del mes de setiembre de 2019

…………………………………………..
Juan Carlos Breña Torres.
DNI 06725930
RUC 10067259306
 DECLARACIÓN JURADA DE ANTICORRUPCIÓN

El que suscribe, Juan Carlos Breña Torres, identificado con DNI N° 06725930, con RUC Nº 10067259306,
domiciliado en el Jr. Las Toronjas N° 383 MZUI INT. LT20 URB. Naranjal los Olivos Lima, declara bajo
juramento lo siguiente:

 Que declaro y garantizo no haber, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a
través de mis socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes
legales, funcionarios, asesores o personas vinculadas a las que se refiere el artículo 7º del
Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, ofrecido, negociado o efectuado, cualquier
pago o, en general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato.
 Asimismo, me obliga a conducirme en todo momento, durante la ejecución del contrato, con
honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción, directa
o indirectamente o a través de mis socios, accionistas, participacioncitas, integrantes de los órganos
de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores y personas
vinculadas a las que se refiere el artículo 7º del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.
 Además, me comprometo a i) comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y
oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; y ii) adoptar
medidas técnicas, organizativas y/o de personal apropiadas para evitar los referidos actos o
prácticas.

La presente declaración la formulo en consideración a lo dispuesto por la Ley Nº 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Los Olivos, 27 de setiembre de 2019.

Atentamente,

………………………………..
Juan Carlos Breña Torres.
DNI Nº 06725930
RUC Nº 10067259306
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES
ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

El que suscribe, Juan Carlos Breña Torres, identificado con DNI N° 06725930, con RUC Nº 10067259306,
domiciliado en el Jr. Las Toronjas N° 383 MZUI INT. LT20 URB. Naranjal los Olivos Lima, declara bajo
juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que
hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la
responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Los Olivos, 27de setiembre de 2019.

Huella Dactilar

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Juan Carlos Breña Torres.
DNI Nº 06725930
RUC Nº 10067259306
 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES

El que suscribe, Juan Carlos Breña Torres, identificado con DNI N° 06725930, con RUC Nº 10067259306,
domiciliado en el Jr. Las Toronjas N° 383 MZUI INT. LT20 URB. Naranjal los Olivos Lima

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales ni penales, y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo
tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo al Hospital Municipal Los
Olivos a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo establecido en el
Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según sean
requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Los Olivos, 27 de setiembre de 2019

Huella Dactilar

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Juan Carlos Breña Torres.
DNI Nº : 06725930
RUC Nº : 10067259306