FORMATO DE VINCULACIÓN

NATURAL
FECHA CIUDAD TIPO DE PERSONA
DD MM AAAA JURIDICA
DATOS BASICOS PERSONA JURIDICA
Nombre de la Empresa o Razón Social NIT No. RUT No.

CUMARE S.A E.S.P. 900662494-1 14462696835

TIPO ENTE TERRITORIAL SUJETO A RETENCION
MUNICIPIO DEPARTAMENTO GESTOR SI NO
✔ ✔

Actividad Económica Código CIIU

Comercial Construcion Industrial Serv. Publicos Transporte Servicios FinancieroOtro/Cual
✔ 3600
Detalle Actividad Económica Correo Electrónico
CAPTACIÓN, TRATAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN DE AGUA tesoreria@cumare.com.co
DIRECCIONES Y TELEFONOS
Dirreción Principal Ciudad Departamento
CRA 23 CLL 17 ESQ. 2 PISO, OF 201 ARAUCA ARAUCA
Teléfonos Celular Fax
(7) 8850125 3115089625
INFORMACION FINANCIERA
Fecha de corte Total Activos Total Pasivos Total Patrimonio Ingresos Mensuales Otros ingresos Egresos Mensuales
31 12 2017
$.1.974.927.000 $ 2.823.694.000 - $ 848.766.000 $ 24.084.000 $ 110.000 $ 68.058.000
Dia Mes Año
Utilidad neta Capital Pagado Ventas Anuales Detalle de Otros Ingresos Originados en Actividades
$0 $0 $ 289.013.000 RENDIMIENTOS FINANCIEROS
Realiza operaciones en Moneda Extranjera? Tipo de Producto: Monto Moneda
SI ✔ NO
PAIS CIUDAD NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA N° Cuenta

DATOS GENERALES REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

DUMAR JOSE QUINTERO GARCIA
Tipo de Documento de Identidad Numero de Documento Fecha de Expedición
09 03 1995
C.C. ✔ C.E NIT
17590885 Dia Mes Año
Sexo Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento / Departamento
09 02 1977
F M ✔
Dia Mes Año ARAUCA / ARAUCA
Dirección Residencia Barrio Teléfono Residencia Ciudad / Departamento
CLL 7 N° 15-84 SANTA CARLOS ARAUCA / ARAUCA
Correo Electrónico Celular
join7722@hotmail.com 3124473290
EL REP. LEGAL MANEJA O ADMINISTRA RECURSOS PÚBLICOS? CUANTIA ENTIDAD
✔ SI NO $ $ 1.183.093.000 CUMARE S.A. E.S.P.
Desempeña o ejerce algún grado de poder o CARGO QUE DESEMPEÑA
reconocimiento público?
✔ SI NO GERENTE
Actividad Económica Código CIIU
Comercial Construcion Industrial Serv. Publicos Transporte Servicios FinancieroOtro/Cual
0010
Detalle Actividad Económica
ASALARIADO
Ocupacion, oficio o profesion Correo Electrónico
ADMINISTRA join7722@hotmail.com
Dirección Oficina Barrio Teléfono Oficina Ciudad / Departamento
CRA 23 CLL 17 ESQ. 2 PISO, OF 201 LA ESPERANZA (7) 8850125 ARAUCA / ARAUCA
RECURSOS Y BIENES A ENTREGAR EN FIDEICOMISOS
Clase de recursos que entrega en fideicomisos: Identificación del bien que entrega: N° Folio Matrícula
Dinero Inmuebles Otros Valor : $
 DECLARACION ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS

Yo,______________________________________________
DUMAR JOSE QUINTERO GARCIA identificado con el documento de identidad No. _____________________
17590885 Expedido en
__________________obrando
ARAUCA nombre propio y/o en representación de _________________________________________________
CUMARE S.A. E.S.P. y dando certeza de que
todo lo aquí consignado es cierto, veras y verificable, realizo la siguiente declaración de origen de bienes y/o fondos al Consorcio FIA.
Los recursos que entregue en depósito provienen de las siguientes fuentes (descripción y detalle de la actividad o
negocio)___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione.
No permitiré que terceros efectúen depósitos a las cuentas de la entidad que represento, cancelen obligaciones o realicen inversiones para con el Consorcio
FIA, con fondos provenientes de actividades licitas o aparentemente licitas, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas
relacionadas con las mismas.
Destinare los fondos que procedan de cualquier financiación que me otorgue el Consorcio FIA a los fines específicos para los que hayan sido concedidos y en
ningún caso para la realización de actividades ilícitas.

AUTORIZACION Y VERIFICACION DE LA INFORMACION

Bajo la gravedad del juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y autorizo
su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial
con el Consorcio FIA o con quien represente sus derechos, y me comprometo a actualizar la información y/o documentación al menos una vez al año o cada
vez que un producto o servicio lo amerite. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente.

AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO

El abajo firmante actuando en nombre propio y/o en representación de _________________________________________________,

CUMARE S.A. E.S.P. autorizo a CONSORCIO
FIA de manera irrevocable, escrita, expresa, concreta, suficiente, voluntaria e informada, para que toda la información personal, actual y la que se genere en
el futuro fruto de las relaciones comerciales y/o contractuales establecidas con CONSORCIO FIA o con sus afiliados, referente a mi comportamiento
financiero, crediticio, origen de fondos, comercial y de servicios que exista o pueda existir en bases de datos, centrales de riesgo o de información, nacionales
o extranjeras, especialmente aquella referida al nacimiento, ejecución y extinción de obligaciones que directa o indirectamente tengan carácter de dinerarias,
independientemente de la naturaleza del contrato que les dé origen, sea administrada, capturada, procesada, operada, verificada, transmitida, transferida,
usada o puesta en circulación y consultada. Igualmente autorizo a CONSORCIO FIA a entregar mi información de forma verbal, escrita o puesta a disposición
de terceras personas, a las autoridades administrativas y judiciales que lo requieran, a los órganos de control y demás dependencias de investigación
disciplinaria, fiscal o administrativa cuando sea solicitada en desarrollo de una investigación, o a otros operadores cuando tengan una finalidad similar a la
que tiene el operador que entrega los datos.
Bajo la gravedad de juramento certifico que los datos personales por mí suministrados son veraces, completos, exactos, actualizados y comprobables. Por
tanto, cualquier error en la información suministrada por mí será de mi única y exclusiva responsabilidad, lo que exonera a CONSORCIO FIA de su
responsabilidad ante las autoridades judiciales y/o administrativas por la información aquí consignada.

Firma del Solicitante 24 05 2018

Nombre Completo DUMAR JOSE QUINTERO GARCIA Dia Mes Año Huella Dactilar
Documento de Identidad No. 17590885

ESPACIO RESERVADO PARA SER DILIGENCIADO POR EL CONSORCIO FIA

Nombre legible del funcionario que realiza la Entrevista: Lugar de la Entrevista Fecha Hora
año mes dia

Cargo:
La información aportada con el cliente es consistente con los resultados
Firma del funcionario que realiza la entrevista: de la entrevista SI NO