PERMISO DE TRABAJO

Versión: Fecha: 02-05-

Página 1 de 3 Cod. PR-MT-MT
01 2012

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

PERMISO DE TRABAJO N° Fecha de expedición DIA MES AÑO Área:

Día Noche Hora de inicio Hora de entrega Extendido hasta:

Expedido a: Solicitante: Cargo

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE LABORAN

MEDIDAS DE SEGURIDAD
Trabajo en Frio Trabajo en Caliente Riesgo Eléctrico Trabajo en Altura
Ha sido el equipo identificado y desconectado eléctricamente Inspección a escaleras (peldaños, elementos de extensión)

Área demarcada y señalizada Están en servicio los equipos

Se inspeccionó las conexiones, tableros Se encuentran los equipos y Herramientas en buen estado

Se encuentra disponible equipo contra incendios Se realizó inducción al personal en la prevención de riesgos

El área se encuentra despejada Se realizó inspección de herramientas

Elaborar el ATS Inspección a escaleras (peldaños, elementos de extensión)
Se realizó inducción al personal en la prevención de riesgos Se encuentra un vigía con el operador como acción preventiva
Se realizó inspección de herramientas Se realizó inducción al personal en la prevención de riesgos
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD NECESARIOS PARA ESTA TRABAJO

Gafas de seguridad Protección auditiva Elementos de señalización

Guantes de cuero Ropa de trabajo (overol) Botiquín
Guantes dieléctricos Camisa Extintores
Protección respiratoria Casco Andamios
Escalera de tijera o fija EPI Otros:
 PERMISO DE TRABAJO

Versión: Fecha: 02-05-

Página 2 de 3 Cod. PR-MT-MT
01 2012

RESPONSABLE DEL AREA

NOMBRE:
FIRMA: CEDULA:

OBSERVACION:

FINALIZACIÓN
APROBACIONES PARA EJECUTAR EL TRABAJO

¿Tarjetas y/o bloqueos han sido removidas? N/A SI NO

¿Equipos listos para operar? SI NO

Sitio limpio y asegurado

Trabajo finalizado

Trabajo NO finalizado

CIERRE O CANCELACIÓN

RESPONSABLE : HORA FIRMA

OBSERVACION:

¡IMPORTANTE!

El presente formato de Permiso de Trabajo representa una guía para la identificación de peligros y riesgos del trabajo crítico a ejecutar
dentro del área concesionada. Esta guía no reemplaza las obligaciones de la ley Colombiana y Normas técnicas establecidas para los
temas relacionados en Seguridad Industrial, Salud Ocupacional y Protección del medio ambiente,

Este permiso de trabajo es válido solamente hasta finalizar el turno de trabajo y para las condiciones existentes al momento de su
iniciación. Expira como consecuencia de la ocurrencia de peligros como escapes de gas, derrame de líquidos inflamables, cambios drásticos
en la operación, tiempo lluvioso, desacato de normas de seguridad, e incluso la ocurrencia de un accidente de trabajo
 PERMISO DE TRABAJO

Versión: Fecha: 02-05-

Página 3 de 3 Cod. PR-MT-MT
01 2012